宫颈癌前病变筛查

1、.,1,宫颈癌前病变筛查,.,2,目录,正常宫颈组织解剖结构 子宫颈脱落细胞学TBS报告解读 HPV检测临床意义 阴道镜检查及宫颈组织活检 宫颈上皮内瘤变诊断标准（CIN）,.,3,正常宫颈组织解剖结构,.,4,宫颈由上皮和间质构成。 宫颈阴道部为复层鳞状上皮，宫颈阴道上部为柱状上皮被覆，柱状上皮向深部间质内延伸形成粘液腺。 间质由纤维结缔组织及肌肉组织构成。,子宫颈正常组织结构,.,5,.,6,子宫颈正常组织结构,宫颈外口（阴道部）：主要被覆成熟的非角化性鳞状上皮。 宫颈内口：主要被覆分泌粘液的单层柱状上皮。 交界区：宫颈鳞状上皮与柱状上皮相交界处。,.,7,粘膜层,外膜层,肌层,由内向外分

2、为三层,上皮,固有膜,子宫颈阴道部鳞状上皮,柱状上皮，覆盖宫颈管以及部分宫颈阴道部,两种上皮交界处形成鳞柱交界,.,8,宫颈生理性改变(Physiological changes in the cervix),青春前期：鳞状柱状上皮连接处位于宫颈外口内侧。,青春期后：宫颈管内膜柱状上皮及其下方的隐窝向外伸展，处于宫颈阴道部。,移行带：宫颈最初的鳞状柱状连接处与青春期后功能性鳞状柱状连接处之间的区域。,.,9,复层鳞状上皮,鳞柱交界,柱状上皮,.,10,复层鳞状上皮示意图,中层细胞层,旁基底细胞层,基底膜,基底细胞层,表层细胞,.,11,复层鳞状上皮,成年妇女的复层鳞状上皮有两种类型 胚胎期形成

3、的原始鳞状上皮 新形成的化生鳞状上皮,原始鳞状上皮,化生的鳞状上皮,.,12,子宫颈柱状上皮,宫颈储备细胞：又称柱状上皮下储备细胞，是宫颈组织干细胞，具有多潜能分化的能力。受病原体刺激时，可出现明显增生现象 子宫颈管表面被覆单层柱状上皮,.,13,影响柱状上皮外移主要因素,年龄,激素水平（雌激素）,宫颈管柱状上皮移至宫颈外口，称柱状上皮外翻或异位“宫颈糜烂”,.,14,子宫颈粘膜固有层,宫颈管柱状上皮在固有层下陷，形成腺隐窝。即宫颈腺体。 腺体位于粘膜层，粘膜层厚度约5mm，偶尔可达1cm。 宫颈腺体开口被堵塞后，分泌的液体储留形成“那氏”囊肿,腺体开口,宫颈那氏囊肿,宫颈腺体,.,15,宫颈

4、移行带（转化区）,组织学特点：可以出现鳞状上皮化生。 几乎所有宫颈鳞状细胞癌均开始于这一区域。,.,16,转化区（鳞-柱状交接部）,原始鳞柱交界,生理鳞柱交界,儿童/初潮期 ：位于或接近宫颈外口,育龄期：位于宫颈，远离宫颈外口,外翻的柱状上皮暴露于阴道酸性环境， 导致柱状上皮被破坏， 由新形成的化生鳞状上皮取代。 在新形成的化生鳞状上皮和仍外翻 至宫颈的柱状上皮之间形成一个新的鳞状交界,.,17,转化区,.,18,鳞状上皮化生（squamous metaplasia）,是指分泌粘液的柱状上皮被复层鳞状上皮局灶或广泛所替代。 第一种是由柱状上皮下的储备细胞增生和化生基础上发生的，这是真正意义上的

5、鳞状上皮化生。 第二种，是由外宫颈部成熟的鳞状上皮向宫颈管内膜生长的结果，称为“鳞状上皮形成”（squamous epithelization）。,.,19,通常从外翻上皮远端的原始鳞柱交界开始 化生上皮中可见纳氏囊肿，纳囊或腺体开口可作为寻找原始鳞状交界的标志 高危型HPV可持续感染未成熟鳞状化生细胞 未成熟化生上皮发生非典型增生,鳞状化生特点,.,20,.,21,子宫颈脱落细胞学TBS报告解读,.,22,子宫颈脱落细胞学TBS报告解读,未见上皮内病变细胞和恶性细胞（NILM） 上皮细胞的异常改变 非典型鳞状细胞（ASC）ASC-UC;ASC-H 鳞状上皮细胞异常 低度鳞状上皮内病变（LSI

6、L） 高度鳞状上皮内病变（HSIL） 鳞状细胞癌 非典型腺细胞（AGC） 腺上皮细胞改变 非典型腺细胞，倾向瘤变 宫颈管原位腺癌（AIS） 腺癌,.,23,.,24,为什么对ASCUS的妇女要进行追踪、管理？ 发生率1.6-7.7%（USA）。 约15-30%得高度病变来自ASCUS。 约有78% ASCUS病人阴道检查结果正常。 ASCUS的妇女心理压力并不低于结果为高度病变的妇女。 对ASCUS病人的追踪检查费用耗资巨大。,.,25,HPV检测临床意义,.,26,2003年8月30日，中国国家卫生部门及著名妇科专家讨论确立了宫颈筛查指引：,筛查对象： 三年以上性行为或21岁以上有性行为的妇

7、女 起始年龄： 经济发达地区：2530岁 经济欠发达地区：3540岁 高危人群：起始年龄应相应提前 终止年龄: 65岁以上危险性极低,.,27,美国妇产科和美国肿瘤学会对30岁以上妇女筛查的指引 同时采用HPV检测和细胞学检查 两个检查结果均为阴性的，3年再复查。 细胞学结果LSIL或细胞学结果为ASCUS，同时高危型HPV为阳性的马上进行阴道镜检查。 细胞学结果正常，但HPV阳性的，6-12个月复查两个测试 复查发现HPV仍为阳性或细胞学结果异常，即进行阴道镜检查。 复查发现HPV转阴性，但细胞学为ASCUS，则一年后再复查。 复查发现HPV和细胞学均为阴性，则3年再复查。,.,28,.,2

8、9,宫颈癌筛查方案,高危HPV检测 + 液基细胞学检查,HPV阴性 CytoASC-US,HPV阳性 CytoASC-US,HPV阴性 CytoASC-H,HPV阳性 CytoASC-H,阴道镜检查/ 多点活检+ECC,随访 （次/35年）,随访 （次/年）,相应治疗,(+),(),.,30,HPV与宫颈癌的关系的明确,唯一病因明确 唯一可以早期预防和治疗 唯一可以彻底根除的癌症,.,31,人乳头瘤病毒(HPV),微小的病毒：嗜上皮性病毒，由双链DNA（8000个bps）分子的病毒颗粒及包裹其外的衣壳蛋白组成 在空气中可存活10+小时 庞大家族：目前有200+种型别HPV，约35种型别与生殖道

9、感染有关 大约20种型别与癌症相关，与宫颈癌相关的 高危型HPV有13种: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68； 低危型别有: 6,11,40,42,43,44 传播途径：直接感染（性接触/主要传播途径）；间接感染,.,32,HPV流行概况,妇女生殖道HPV感染很常见，往往引起多种疾病，最严重的后果就是导致宫颈恶性肿瘤 HPV感染的现患率估计为25-39% 生殖道HPV感染的高峰年龄是18-28岁 35岁后，5-10%为高危HPV持续感染状态 农村多于城市，少数民族多于汉族,.,33,世界癌症研究中心在2004对HPV的总结 H

10、PV感染是宫颈癌发生的必要因素。 没有持续HPV感染，妇女发生宫颈癌的可能性几乎为零。 高危型 HPV检测作为宫颈癌筛查和追踪管理是有效的、可行的。,.,34,阴道镜检查及宫颈组织活检,.,35,阴道镜检查的目的 从视觉和组织学上确定宫颈和下生殖道的状况 全面观察鳞柱细胞交界处和移行带 评估病变,确定活检部位,提高组织病理学对 CIN诊断的阳性。,.,36,阴道镜检查,指征 宫颈细胞学检查异常者； 高危型HPV-DNA检测持续阳性。,.,37,阴道镜检查,要求 三天内无阴道用药、阴道冲洗、性生活、妇科指诊及宫颈取样； 宜在月经干净三天后进行； 阴道、宫颈有急性炎症时，先抗炎治疗； 对绝经五年以

11、上的妇女，必要时可先用雌激素软膏七天，停药一周再检查。,.,38,宫颈活检,指征 阴道镜检查发现宫颈可疑病灶,或宫颈有肉眼可见的病灶。 要求和方法 直接在肉眼所见的异常处取活检； 在阴道镜下对宫颈亚临床病灶进行活检； 如果肉眼观察下直接活检阴性，但细胞学检查异常，特别是HPV阳性者，应进行阴道镜检查。,.,39,子宫颈活组织检查注意事项 子宫颈活组织检查应在阴道镜下进行 如果无阴道镜检查条件 起码应行碘试验,选择取材部位 应多点包括移行带及宫颈管组织。 经验取材,.,40,病变特点,好发部位：宫颈鳞柱上皮交界带（移行带） 临床特征：肉眼观无特殊形态改变或有接触性出血Schiller试验：用碘涂

12、宫颈，变色者正常，不变色者为异常：醋酸试验：不变色者为正常，变白色者为异常。 阴道镜检：血管吻合，红白夹花图象，提示有病变在上述基础上必须行病理活检而确诊。,.,41,宫颈上皮内瘤变,CIN病变 CIN 1: 湿疣病变，低度的鳞状上皮病变，轻度不典型增生，上皮内瘤变1级。 CIN 2: 中度不典型增生，上皮内瘤变2级。 CIN 3: 重度不典型增生，鳞状上皮原位癌，上皮内瘤变3级。,.,42,宫颈上皮内肿瘤形成（Cervical intraepithelial neoplasia, CIN),2003年WHO女性生殖器官肿瘤分类统一将宫颈鳞状上皮癌前期病变命名为CIN: CIN的组织学诊断及分

13、级是结合以下3个方面的改变制定的： 细胞核的异常：核浆比，多形性，细胞极性不规则。 核分裂活性：核分裂像数量，位置上移，出现异常核分裂像。 分化程度：分化，分化性上皮。,.,43,宫颈上皮内瘤变（CIN）,是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前期病变 是指宫颈上皮细胞部分或绝大部分被不同程度的异型细胞所替代，从基底层开始，逐渐向表层发展 子宫颈上皮非典型增生至原位癌 反映了宫颈癌发生中连续发展的过程,.,44,宫颈上皮内瘤变（CIN）,CIN 级（轻度非典型增生）：异型细胞局限于上皮层的下1/3区 CIN 级（中度非典型增生）：异型细胞占上皮层的1/22/3，异型性较级明显 CIN级（重度非典型增生

14、及原位癌）：异型细胞超过上皮层的2/3者为重度非典型增生；达全层者为原位癌；异型性较级明显，核分裂像增多，原位癌可出现病理性核分裂像,.,45,.,46,CIN I级,包括HPV感染所致的湿疣病变，低度的鳞状上皮病变（LISL），轻度不典型增生，宫颈上皮内瘤变1级。 组织学表现： 基底细胞增生和挖空细胞形成 上2/3层面为分化成熟细胞 细胞轻度异型，并主要位于下1/3层面 核分裂少见，且仅位于下1/3层面,.,47,2年内10%进展为高级别CIN,5060%病变可自然消退,30%病变持续存在,HPV一过性感染所致,CIN I级,.,48,CINI级,.,49,CIN II级,包括：中度不典型增生，宫颈上皮内瘤变2级，部分HISL 组织学表现 成熟细胞出现在上皮的上1/2。 细胞核的异型较CIN 1 更为明显，核分裂像增多，主要存在于上皮的下2/