围手术期处理

1、.97页,1,围手术期处理,Perioperative Management,.97页,2,十九世纪手术在战场、理发椅、厨房中进行,概述,1920s，术前患者的生理、心理准备得到了重视,1950s，随着设备及理论的完善术后处理也更加有效,手 术 “ 双 刃 剑 ”,.97页,3,熟悉手术前准备和手术后的一般护理、观察和处理 熟悉手术后常见并发症的预防和治疗,手术前特殊准备 缝线的拆除和切口愈合的记录 手术后各种不适的处理 手术后并发症的处理,教学重点,目的要求,重点和难点,.97页,4,围手术期 perioperative period Patients enter ward, cure, g

2、o home,概念,Dolands: 是指从病人因需要手术治疗住院时起到出院时止的期限,黎介寿：是指从确定手术治疗起，至与本次手术有关的治疗结束为止的时间,.97页,5,手术前期 preoperative phase 手术中期 intraoperative phase 手术后期 postoperative phase,.97页,6,诊断明确，接受手术，治愈出院 诊断明确，准备，接受手术，治愈出院 诊断明确，内科治疗，接受手术，治愈出院 诊断明确，手术后有并发症需处理 诊断不明，检查，接受手术，治愈出院,围手术期主要包括：,.97页,7,有一甲状腺功能亢进病人于1日入院，进行心电图、胸片、化验等

3、常规检查，4日开始口服碘治疗，20日手术治疗，25日拆线，26日胆囊炎急性发作，保守治疗后缓解，31日出院。 请问：该病人的围手术期为多长？,问题,.97页,8,择期手术 限期手术 急症手术,诊断性手术 治疗性手术 姑息性手术 美容性手术,手术分类,根据时限,根据手术目的,.97页,9,围手术期处理的内容和目标,检查准备 常规检查、特殊检查 患者准备 心理调节、疾病和并存病调控 医生准备 人员安排，手术方案、意外处理的预案 麻醉准备 麻醉方法、药品、仪器 药品准备 治疗、预防药，血液制品等,术前处理,目 标 患者和手术组成员处于最佳状态,.97页,10,术中处理,麻醉实施与管理 术中监测与治疗

4、 意外情况的预防与处理 抗感染药及其他特殊药物的应用,目 标 使患者能够安全度过手术期,.97页,11,术后处理,生命体征与重要脏器功能监测和处理 维持内稳态平衡 并发症防治 抗感染药应用 体内引流物与伤口的处理 并存疾病的处理 心理护理,目 标 使患者尽早顺利康复,.97页,12,患者手术耐受力,原发病影响大 全身状况欠佳,耐受力良好：无须特殊准备,耐受力不良：需要特殊准备,原发病影响小 全身状况良好,.97页,13,患者情况 一类 二类 一级 二级 三级 四级 疾病对机体的影响 无或极小 较小、易纠正 较明显 严重 脏器的功能变化 基本正常 早期、代偿期 轻度失代偿 严重失代偿 全身健康状

5、况 良好 较好 差 极差 术前准备要点 无需准备 一般准备 认真准备 纠正脏器功能,患者耐受性的分类分级,.97页,14,一般准备,特殊准备,心理准备 生理准备,营养不良,脑血管病,肺功能障碍,心血管病,肝肾疾病,糖尿病,凝血障碍,下肢深静脉血栓,术前准备,.97页,15,心理准备,恐惧、紧张、焦虑等情绪 取得患者的信任 取得患者家属的支持,做病人思想工作，解除负担，向家属交代病情、治疗方案、可能发生的问题等,“沟通”非常重要,.97页,16,手术及麻醉协议书,.97页,17,一般准备,特殊准备,心理准备 生理准备,营养不良,脑血管病,肺功能障碍,心血管病,肝肾疾病,糖尿病,凝血障碍,下肢深静

6、脉血栓,术前准备,.97页,18,适应性锻炼,练习床上大小便 练习咳嗽、咳痰、呼吸锻炼 术前两周应戒烟,.97页,19,内环境稳定,明确内环境状况 配血及交叉试验 补液调整内环境,.97页,20,预防感染,严格无菌术要求 预防性用抗生素 感染手术 胃肠道准备 较大手术 开放性损伤 恶性肿瘤 大血管手术 器官移植 人工植入物,.97页,21,胃肠道准备(gastrointestinal preparation),术前12h禁食，46h禁水 术前12日进流食，必要时胃肠减压 幽门梗阻患者：温盐水洗胃 肠手术清洁洗肠、术前三日口服肠道制菌药,.97页,22,营养支持及其他,针对性营养支持 胃肠减压

7、留置导尿 取下首饰、义齿等 术前投镇静剂 保证睡眠 突然发热，月经来潮,.97页,23,胃癌根治术术前医嘱举例,定于明上午全麻下行胃癌根治术 备皮 配血800ml 术前禁饮食 术前置胃管 术前30min 肌注术前针 今晚灌肠一次 抗生素皮试并带入手术室,.97页,24,一般准备,特殊准备,心理准备 生理准备,营养不良,脑血管病,肺功能障碍,心血管病,肝肾疾病,糖尿病,凝血障碍,下肢深静脉血栓,术前准备,.97页,25,营养不良及免疫功能异常,严重后果 组织水肿，影响伤口愈合 抵抗力低，容易并发感染 纠正方法 口服富含蛋白质的食物 静脉输注血浆，白蛋白,.97页,26,高血压,严重后果 心衰、心

8、梗 脑溢血 处理 血压160/100mmHg以下无须处理 不需将血压降至正常水平以下 如控制不力应停手术以策安全,.97页,27,心脏病,不同类型的心脏病 耐受力良好 较差 极差 术前准备注意事项 纠正水、电解质失衡 少量、多次输新鲜血 积极处理心律失常 急性心肌梗死患者,.97页,28,心血管病,心衰：纠正后34周可手术 心肌梗塞：严密监护 6个月以上无心绞痛发作 急性心肌炎：除急症抢救手术外不做手术。 冠心病：易心博骤停，需注意术中监护。,.97页,29,Risk Factors for Postoprative Pulmonary Complications,abdominal surg

9、ery Preoperative history of chronic obstructive pulmonary disease Anesthesia time 3 hr History of cigarette smoking Age 60 yr Obesity Symptoms of respiratory disease Abnormal chest film findings,.97页,30,呼吸系统疾病,术前查胸片、血气分析和肺功能 术前检查肺功 最大通气量在予计值85%以上较好 60%85%较差 60%极差,.97页,31,禁烟两周 稀化痰液 练深呼吸和咳嗽 控制哮喘，可用激素

10、应用抗生素 选择麻醉方式 注意用药安全,特殊准备,.97页,32,肝脏疾病,所有病人均应行肝功能检查 特殊准备 保肝治疗 改善营养 补维生素 减少腹水 Child分级,.97页,33,Child分级,.97页,34,肾疾病,肾功能损害：轻度、中度、重度 肾上腺皮质功能不全：注意补充,.97页,35,糖尿病,控制血糖在5.611.2mmol/L 控制尿糖在左右 围手术期应用胰岛素控制血糖 及时复查血糖，调整胰岛素量,.97页,36,其他疾病,脑梗塞 凝血障碍 血栓,.97页,37,手术体位 麻醉的实施和管理 意外情况预防、发现和处理 误吸、呼吸梗阻、呼吸抑制、心搏停止 无尿 、高热、溶血、过敏、

11、抽搐、大出血,手术中的监护和保障,.97页,38,.97页,39,术后处理,Postoperative management,.97页,40,术后处理的内容,生命体征及重要脏器功能监护和异常情况处理 维持内稳态平衡和良好的代谢支持 并发症的防治 预防和抗感染 伤口及引流物的处理 疾病的特殊治疗和护理 并存疾病的治疗 患者的心理支持,.97页,41,术后常规处理,卧 位,各种不适处理,活 动,饮 食,缝线拆除,.97页,42,胃癌根治术术后医嘱举例,普外科护理常规 I级护理 禁饮食 测BP P R q1/2h 至平稳 吸氧 半卧位 持续胃肠减压记引流量 持续导尿记尿量 雾化吸入bid 液体平衡及

12、管理,.97页,43,术后监护 postoperative monitor,生命体征的监护：间隔30min一次 中心静脉压：正常值510cmH2O 体液平衡：记录出入量、尿量等,.97页,44,术后重症监护室 ICU,.97页,45,多功能监护仪,.97页,46,引流物的观察与处理,橡皮引流条、引流管等 观察事项 - 引流是否通畅 - 引流液量、性状 - 引流管、条的位置 拔除指征,.97页,47,卧位和体位,影响因素 麻醉方式：全麻、腰麻、硬膜外麻醉 手术部位：颅脑手术、颈胸手术、腹 部手术、脊柱或臀部手术 患者病情：休克病人,.97页,48,全麻未醒：侧卧45度，头侧位，去枕 蛛网膜下腔麻

13、：去枕平卧 颅脑手术：1530度，低斜坡卧位,.97页,49,腹部手术：低坡卧位 休克：头5度，足20度,.97页,50,.97页,51,活动和起床,原则上早期活动 减少肺部并发症 防止下肢深静脉血栓 促进肠蠕动恢复 减少尿潴留发生 限制活动的情况,.97页,52,非腹部手术饮食,手术大小 体表或四肢手术：术后即可进食 手术大、影响大：观察24天 麻醉方式 局部麻醉：无不适即可进食 脊柱麻醉：术后36h进食 全身麻醉：麻醉清醒后进食,.97页,53,腹部手术饮食,拔除胃管：肠蠕动恢复胃管引流量少，肛门排气 非胃肠道手术：半流普食 胃肠道手术：更加严格的过渡 禁食、少食期间，应给予静脉补液,.9

14、7页,54,术后不适的处理,.97页,55,术后疼痛,24h内最剧烈，23天逐渐缓解 持续疼痛，或缓解后加剧查原因 处理原则 - 合适的体位、活动 - 口服、肌注止痛药 - 缓释止痛泵的应用,.97页,56,缓释止痛泵,.97页,57,术后发热,多为吸收热所致，持续2-3天 如长时间持续发热，应查原因 处理原则 - 物理降温 - 退热药物 - 排查原因,.97页,59,恶心、呕吐,麻醉反应，颅内压增高 尿毒症，水电解质紊乱 急性胃扩张或肠梗阻等 腹部手术 处理原则 - 应用镇定、镇吐药物 - 查明原因，胃肠减压,.97页,60,术后腹胀,开腹手术后胃肠蠕动受抑制 腹膜炎，肠粘连，肠梗阻等 处理

15、原则 - 持续胃肠减压 - 置肛管、灌肠 - 药物、针灸甚至再次手术,.97页,61,术后呃逆,多为暂时性，偶为顽固性 神经中枢或膈肌受到刺激 处理原则 - 压眶法、吸入CO2 - 胃肠减压，用药 - 警惕膈下感染发生,.97页,62,术后尿潴留,麻醉后排尿反射受抑制 切口疼痛，不习惯等 处理原则 下床排尿，下腹热敷，听滴水声等 应用镇定止痛药物，用氨甲酰胆碱 无菌技术下导尿,.97页,63,刀口拆线时间,头、面、颈部：45天 下腹、会阴部：67天 胸臀、上腹部：79天 四肢：1012天 关节处适当延长 青年人缩短 老年人适当延长 减张线14天,.97页,64,刀口愈合记录,切口分类 I类切口

16、（清洁切口） II类切口（可能污染切口） III类切口（感染切口） 愈合分级 甲级愈合（愈合良好） 乙级愈合（有炎症，但未化脓） 丙级愈合（已经化脓）,切口分类,切口愈合等级,.97页,68,术后并发症的处理,.97页,69,出血 感染 肺不张、感染 伤口裂开 尿路感染 下肢静脉血栓,.97页,70,术后出血,术中止血不完善 血管结扎线松脱 痉挛的小动脉舒张 患者凝血机制障碍,.97页,71,术后出血,切口出血容易诊断 体腔内出血不易及时发现 生命体征不稳定 引流管有血或尿量较少 诊断性穿刺，实验室检查 预防与治疗 术中严格止血，结束前再次检查 确诊后急诊探查，彻底止血,.97页,72,切口感

17、染,细菌毒力的大小 切口内有无异物 局部组织血供情况 全身抵抗力削弱等,.97页,73,切口感染,术后34天切口疼痛加重 体温升高，切口红肿热痛 预防和治疗 - 严格无菌技术 - 严格止血，增强病人体质 - 应用抗生素、局部理疗 - 切开引流，换药，二期缝合,.97页,74,切口裂开,营养不良，腹内压增高 缝合技术有缺陷 临床表现 多发生于术后一周左右 腹腔内容物脱出、有液体 分为全层裂开和部分裂开,.97页,75,预防 应用减张缝合 及时处理腹胀 注意缝合技术 咳嗽时应平卧 应用加压包扎 治疗 立刻无菌敷料覆盖及时重新缝合,.97页,76,切口裂开,.97页,77,减张缝合层次示意,.97页

18、,78,术后肺不张,胸、腹部大手术后 老年人，有慢性病及吸烟 临床表现 - 早期发热、呼吸、心率快 - 肺部听诊、叩诊可有异常 - 胸片、血气、血常规异常,.97页,79,.97页,80,.97页,81,.97页,82,.97页,83,预防 锻炼呼吸 禁烟两周 鼓励咳痰 防止误吸 避免过分的固定和绑扎 治疗 多深吸气 协助咳痰 稀化痰液 药物治疗,.97页,84,尿路感染,尿潴留、膀胱炎、肾盂肾炎 临床表现 - 尿频、尿急、尿痛、排尿困难 - 发热、肾区叩痛 - 尿常规异常、尿液培养,.97页,85,尿路感染,预防 及时有效处理尿潴留 治疗 有效的抗生素 维持充分尿量 保持排尿通畅,.97页,

19、86,深静脉血栓,原因 - 长期卧床、凝血异常等 临床表现 - 腓肠肌疼痛 - 肢体肿胀等 - 多普勒检查,.97页,87,预防治疗 - 抬高下肢 - 积极活动 - 手术取栓 - 保守治疗,.97页,88,关于手术后病人早期活动的优点，下列说法不恰当的是： A.减少肺部并发症 B.减少下肢静脉血栓形成 C.有利于减少腹胀 D.有利于减少尿储留 E.有利于减少切口感染,答案 E,.97页,89,引起术后腹胀的主要原因是： A.咽下的空气在肠内积聚 B.食物残渣在肠腔内发酵产气 C.低钾血症 D.肠粘连 E.术后早期缺少运动,答案 A,.97页,90,术后肺不张的主要治疗方法是： A. 应用广谱抗生素 B. 雾化吸入 C. 应用祛痰药 D. 吸氧