卒中防治策落ppt课件

1、.,1,卒中防治策略,.,2,乔治布什 1990年签署“脑的十年(Decade of Brain)”法案,“人的本性在于脑的功能，失去了脑的功能便失去了人的本性，只有恢复脑的功能才能恢复人的本性。”,而卒中则是引起脑功能障碍的主要疾病之一。,.,3,中国3个城市的卒中发病率,我国是全球卒中的第一大国,Stroke. 2006;37:63-68,年龄校正的发病率（/10万人年）,我国每年新发脑卒中200万人 ，卒中死亡人数165万人,每年因卒中死亡的人数（万）,World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke. http:/

2、/cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/,3个国家每年卒中死亡人数,.,4,卒中干预的途径,卒中治疗的可能最优方案,.,5,卒中干预的途径,（ 1预防策略； 2治疗策略）,.,6,卒中预防策略,.,7,卒中预防策略,危险因素的干预,卒中前状态及启动因子的干预,.,8,卒中危险因素的干预,.,9,2006年美国卒中协会（American Stroke Association,ASA）颁布了新的卒中和TIA二级预防指南。 在危险因素的控制方面，新“指南”除仍然注重强调防控高血压、糖尿病、高血脂、治疗房颤和对发现的大动脉病变或狭窄

3、进行干预的重要性外，着重将阿司匹林、阿司匹林+双嘧达莫缓释剂和氯吡格雷列为同等的一线抗血小板选择用药，适用于所有非心源性栓塞的卒中和TIA患者，并且安全性良好。,.,10,此外，新近更为重要的研究是他汀类调脂药物在脑卒中一级预防和二级预防的研究，尤其是刚刚公布不久的“强化降胆固醇水平预防脑卒中试验（SPARCL）”首次为他汀类降脂药在缺血性脑卒中为的二级预防提供了确实的证据；无论是否有冠心病，缺血性卒中或TIA患者应及早使用他汀降脂药预防脑卒中复发。,.,11,再者，目前大量研究支持高同型半胱氨酸与动脉粥样硬化性疾病（包括脑梗塞）之间的相关性。 对于一级和二级卒中预防来说，因B族维生素（叶酸、

4、B12、B6）可以降低血清半胱氨酸水平，这似乎给人们的卒中防治带来希望，但这一希望因2004年卒中预防的维他命干预VISP研究结果的发表而减少了，这一临床实验并没有表明采用B族维生素的治疗会降低发病风险。 因此，需要更多的研究来确定是否高同型半胱氨酸的干预与降低高风险的一级预防人群的卒中发病独立相关。,.,12,另外，早期的研究发现卵圆孔未闭（PFO）可能与原因不明的卒中发病有关，尤其是对于年轻患者。 然而最近的研究且质疑了该结论。有关研究显示，在45岁以上的社区人群随机取样研究中有595名试验者经食道超声心动图（TEE）确诊卵圆孔未闭，随后观察5年，有41名试验者发生了卒中或短暂性脑缺血发作

5、（TIA），在调整了年龄和合并症后， PFO并非这些事件的独立危险因素。 因此， PFO是否与卒中发病相关仍需进一步的深入研究。,.,13,遗传亦是导致卒中的重要危险因素，不仅单卵双胞胎与双卵双胞胎之间具有较高的发病一致性，父母的阳性家族史亦增高卒中的发作危险性；除少数几个重要的常染色体紊乱，多数家系并不遵循简单的孟德尔遗传规律，而表现为一种复杂的整合效应，由基因与环境因素相互作用产生。,.,14,某些基因（如ACE基因、内皮细胞一氧化氮转移酶基因、载脂蛋白E基因和-纤维蛋白原基因）的多态性可能会增加罹患卒中的危险性，但这些发现有待证实； 因此，大多数研究人员认为，现行基因组学和蛋白质组学的快

6、速发展对卒中的预防、诊断、治疗和恢复将产生重大影响。,.,15,卒中前状态及启动因子的干预,.,16,卒中前状态 指患者发病前存在的一些促使卒中发作的条件，从而形成卒中倾向的状态，主要包括血栓前状态和易栓症等。,.,17,1、血栓前状态： 指由各种因素引起的止血、凝血和抗凝系统失调的一种病理过程，凝血级联反应病理性激活，出现血栓形成倾向的状态，但未出现血栓形成或纤维蛋白沉积的临床征象。主要表现为血管内皮细胞受损或受刺激，血小板和白细胞被激活或功能亢进，凝血因子含量增高或被活化，抗凝因子含量减少或结构异常，纤溶因子含量减少或功能减弱，血液粘度增高和血流减慢。,.,18,2、易栓症：不同于高凝状态

7、和血栓前状态，是指患者存在易发生血栓的缺陷。 遗传性易栓症包括抗凝血酶III、蛋白C、蛋白S缺陷等，与静脉血栓形成关系密切。 获得性易栓症继发于某种疾病（如肝病、肾病综合征及红斑狼疮等），包括狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体和肝素抗体的存在，与卒中相关。 根据筛查方法的不同，卒中者易栓症出现的几率大约为0-23%。,.,19,启动因子 病因和危险因素的存在是一个长期的过程，而卒中的发作是突然、短暂的事件。临床和动物实验观察到大多数脑卒中是在体内外环境剧烈变动情况下而突然发病，提示脑卒中的发作最后还需有实时引发的因子，即启动因子。,.,20,1、季节： 有研究提示在气压高、湿度低和气温低的情况下，尤其是

8、短期内发生剧烈变化的气象状态与人群中风发病率增高关系更为密切，说明中风发病的季节分布是气候因素的季节差异造成的。气候因素，尤其是气候因素的剧烈波动，在中风发病的过程中可以看作是一个非常重要的启动因子。,.,21,2、时点： 所有类型的急性脑血管病发作（缺血性、出血性和短暂性脑缺血发作），均以早上6时至中午为高峰时间，比此外的18个小时的发病率增高79%。说明卒中发生在某些时点显著增高，其原因尚不清楚，推测可能与血压波动有关，也可能存在其他因素，尚需深入研究。,.,22,3、日常活动： 临床上常见情绪激动、突然用力、剧烈咳嗽、及过度疲劳引发卒中发作的情况。 例如，有研究调查879例脑卒中患者，发

9、现51例（5.8%）为打麻将过程中和打麻将结束30分钟内发病，打麻将在出血性卒中组占8.8%，在缺血性卒中组占2.8%。认为打麻将作为直接的诱因，容易使高血压的患者发生出血性脑卒中发作。,.,23,4、饮酒： 有关研究显示，卒中发生前一周内急性大量摄入酒精（大于150g）将显著增加心源性栓塞和不明原因卒中的危险性；另外一项对16-40岁的青年卒中的研究也得到了类似的结果，发现卒中发作前24h的酒精摄入量超过40g是脑梗死的独立危险因素。,.,24,大量摄入酒精触发卒中的原因尚不清楚，可能与下列因素有关：使肾素、肾上腺素活性增加，导致血压升高，血小板聚集、凝血活性增强，纤溶活性减低、因子活性增加

10、，出血时间缩短，脑血管平滑肌收缩、脑血流减低，心律紊乱和心壁运动异常。,.,25,5、感染： 有研究显示，缺血性卒中发作前一周内的感染率为19-35%，四周内的感染率为24-43%，以呼吸道感染最为常见。 感染可引起多系统效应，包括脂代谢变化、血小板聚集、血凝状态和内皮功能的改变、血管平滑肌痉挛、动脉粥样硬化斑块的失稳定等。另外，与感染相关的卒中患者激活的蛋白C和激活的tPA/PAI-1比值降低，提示感染可能与血栓前状态有关。,.,26,由上可见，卒中的发生需要患病基础、卒中前状态、启动因子的存在，在这三个环节中，针对每个环节进行有效的干预，就有可能避免、减少或延迟卒中的发作；因此，该方面的研

11、究值得深入进行。,.,27,卒中治疗策略,.,28,卒中治疗策略,诊断,治疗,.,29,诊断,一、初步诊断： 1、卒中假卒中 （1）、癫痫 （2）、晕厥 （3）、中毒或代谢性疾病（包括低血糖） （4）、脑瘤 （5）、硬膜下血肿,.,30,诊断,2、 缺血性卒中出血性卒中静 脉系统血栓,.,31,诊断,二、卒中的血管损伤的判定 1、血管病变部位：心脏、大动脉、主动脉弓、颈部血管、颅内血管。 2、血管损伤的原因： （1）、心脏：附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心内膜炎。 （2）、血管：AS狭窄、AS斑块破裂、夹层动脉瘤、动脉炎等。,.,32,诊断,三、评估卒中全身危险因素： 1、传统危险因素（高血

12、压、糖尿病、血脂异常等）。 2、易拴症（抗磷脂抗体综合征、红细胞增多症、血小板增多症、高纤维蛋白元血症等）。 3、其他：高同型半光氨酸症,.,33,诊断,四、卒中机制的评估： 1、原位血栓形成 2、栓塞性卒中 3、腔隙性梗塞 4、分水岭梗塞 5、血管痉挛,.,34,诊断,五、卒中严重程度的评估 1、临床：NIHSS 2、影像：部位/大小,.,35,六、影像诊断CT,早期变化（6h内）,致密动脉征,诊断,2d后变化,.,36,早期变化（3h内）,岛带征,.,37,早期变化（2h内）,26h后变化,.,38,（1）、模糊效应： 病后2-3周出现模糊效应（等密度）。 （2）、强化; 3d-6周出现强

13、化，2-3周发生率最高，可为脑回状强化、斑片状强化、或团块状强化（腔梗常为斑片状强化）。 （3）、脑脊液密度样变： 1-2个月变为脑脊液密度。,梗死后3d,梗死后16d 模糊效应,梗死后16d脑回状强化,.,39,出血性脑梗死,.,40,分型分期方法,分型 临床分型：牛津郡社区卒中研究分型 （OCSP） 结构影像分型：主要是CT或MRI 分期 通常按病程分为 急性期（12周） 恢复期（2周6个月） 后遗症期（6个月以后）,.,41,OCSP分型及治疗原则,.,42,TACI治疗原则,抗脑水肿降颅压 时窗内有适应证紧急溶栓 重症监护 面积较大经内科治疗高颅压无法控制者需行去骨瓣减压术,.,43,

14、PACI治疗原则,时窗内的积极溶栓 有脑水肿征象者应适当抗脑水肿降颅压 很少需要手术处理。,.,44,POCI治疗原则,积极争取溶栓，部分病例溶栓时间窗可适当延长，适应证可放宽 有脑水肿征象者应适当抗脑水肿降颅压 中重型小脑梗塞有适应症者可行侧脑室外引流术和/或后颅凹去骨瓣减压术,.,45,LACI治疗原则,缓和改善脑血循环（如己酮可可碱） 合并大血管病变者降压时要慎重、缓和 有指征时扩容升压,.,46,治 疗,1、卒中灶的改善脑血循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等； 2、综合支持的并发症处理、护理、病因及对症治疗等；康复治疗；手术及血管内治疗。,主要治疗措施,.,47,治 疗,目标 恢复或改善缺

15、血脑组织的灌注，是治疗核心， 应贯彻全过程 主要方法 血压管理 溶栓 降纤 抗凝 抗血小板 扩容升压 其他：扩管， 中药制剂等,一、改善脑血循环,.,48,治 疗,急性脑梗死尤其在发病1周内，如果血压大于220/120mmHg则应给予缓慢降压。,1、血压管理,.,49,治 疗,降压时不可过速、过低，2h内降压幅度不超过25，使血压在210h内缓慢下降，通常降至150160/90100mmHg为宜。但对于脉压差小或大血管病变致远端低灌注者要慎重降压。,.,50,治 疗,梗死组织周边存在半暗带是脑梗死现代治疗的基础 时间窗内溶栓复流最符合病理生理,2、溶栓,.,51,治 疗, 年龄1875岁 发病

16、在6h以内 脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS 722分） 脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗 死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变 患者或家属签署知情同意书,溶栓适应证：,.,52,治 疗,既往史 有颅内出血，包括可疑SAH； 近3个月有脑梗死或心肌梗死史，但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外； 近3个月有头颅外伤史； 近3周内有胃肠或泌尿系统出血； 近2周内进行过大的外科手术； 近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺,溶栓禁忌证：,.,53,治 疗,严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据 已口服抗凝药，且INR1.5；48小时内接

17、受过肝素治疗（ aPTT超出正常范围） 血小板计数180mmHg，或舒张压100mmHg 妊娠 不合作,.,54,治 疗,尿激酶 100万IU -150万IU，溶于生理盐水 100-200ml中，持续静滴30min rtPA 剂量0.9mg/kg ( 最大剂量90mg)， 先 静脉推注10% (1min)，其余剂量连续 静滴，60min滴完,溶栓药物治疗方法：,.,55,治 疗,对经过严格选择的发病3h内的脑梗死者应积极采用静脉溶栓治疗 首选rtPA 无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代 发病36h可用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择应更严格。,溶栓治疗建议：,.,56,治 疗,对发病6h以内的脑梗

18、死者，在有经验和有条件的单位可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。 基底动脉血栓形溶栓治疗时间窗和适应证可适当放宽。 超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。,.,57,治 疗,很多证据显示脑梗死急性期血浆中纤维蛋白原和血液粘滞增高 蛇毒制剂 可以显著降低血浆纤维蛋白原水平 尚有增加纤溶活性及抑制血栓形成作用 更适用于合并高纤维蛋白原血症患者 国内较多应用巴曲酶、降纤酶,3、降纤治疗,.,58,治 疗,脑梗死早期（特别是12小时以内）可 选用降纤治疗 高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤 治疗 应严格掌握适应证、禁忌证,降纤治疗建议,.,59

19、,治 疗,抗凝目的 主要是防止脑梗死的早期复发、血栓的延长 及防止阻塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧枝循环,4、抗凝治疗,.,60,治 疗,抗凝现状 急性期抗凝治疗虽已广泛应用多年，但一直存在争议 口服抗凝药 密切监测出凝血时间 相应调整剂量 目前多用低分子肝素,.,61,治 疗,（1）一般急性脑梗死者不推荐常规立即使用抗凝剂 （2）作为辅助治疗，一般不推荐在溶栓24h内使用抗凝剂,抗凝治疗建议,.,62,治 疗,（3）下列情况无禁忌证（如出血倾向、有严重肝肾疾病、血压180/100mmHg）时，可考虑选择性使用抗凝剂： 心源性脑梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成

20、等）患者，容易复发卒中 伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓症患者 症状性颅外夹层动脉瘤患者 颅内外动脉狭窄患者 卧床者可使用低剂量肝素或相应剂量的LMW预防深静脉血 栓形成和肺栓塞,.,63,治 疗,已经有一些研究验证阿司匹林或其他抗血小板制剂治疗脑梗死的效果 两个大型研究 (IST、CAST)显示脑梗死早期使用阿司匹林对于降低死亡率和残疾率有一定效果，症状性脑出血无显著增加，但与溶栓药物同时应用可增加出血的危险,5、抗血小板治疗,.,64,治 疗,多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后 尽早（最好48小时内）开始使用阿司匹林。 溶栓的患者应在溶栓24小时后使用阿司匹林 推荐剂量阿司

21、匹林150300mg/d，4周后改 为预防剂量,.,65,治 疗,改善灌注压 个体化选择 尤适用于： 分水岭性 相对、绝对血容量不足,须严密监护，防止： 心肌缺血、心衰 肺水肿 脑出血 高血压脑病 加重脑水肿,目前尚无充分的随机临床对照研究支持扩容升压可改善预后,6、早期扩容升压,.,66,治 疗,动物实验已经显示一些中药单成分或者多种药物组合如丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等可以降低血小板聚集、抗凝、改善脑血流、降低血粘滞度等作用。临床经验也显示对脑梗死的预后有帮助。,7、中药制剂治疗,.,67,治 疗,溶栓复流是治疗成功的前提和基础 确切的脑保护是治疗成功的基本保证 相互相成,缺一

22、不可,使用神经保护剂可能减少细胞损伤、加强溶栓效果，或者改善脑血流,二、脑保护治疗,.,68,治 疗,镁 盐 脂质过氧化抑止剂 抗自由基 非药物性 亚低温,目前临床试验有效的脑保护治疗,.,69,治 疗,三、抗脑水肿降颅压 1、确定高颅压者应脱水治疗 （1）甘露醇：为首选，20%甘露醇125-250ml静滴，6-8h一次，一般应用5-7天为益。 （2）速尿：20-40mg iv， 6-8h一次，与甘露醇交替，可减轻二者的副作用。 （3）甘油果糖：250-500 ml静滴，每日1-2次，脱水作用温和，肾功不全者也可考虑使用。 （4）白蛋白：20g静滴，每日2次，可酌情考虑使用。,.,70,治 疗

23、,开颅去骨片减压术能增加颅脑容积，减轻颅内高压，增加脑组织的有效灌注和改善缺血 对于顽固性的大脑或小脑半球梗死经内科治疗无效者，可能有一定疗效 其疗效目前尚缺乏系统性评价结论 建议 脑梗死伴有占位效应和进行性神经功能恶化者， 为了挽救生命，目前可考虑行去骨片减压手术,2、开颅去骨片减压术,.,71,卒中治疗的可能最优方案?,.,72,多靶点联合治疗 鉴于脑缺血过程存在的几种导致细胞死亡的途径，有效的脑缺血损伤干预措施或许需要联用几种作用机制不同的治疗方法，而相对独立的治疗不可能产生叠加的结果，因此同时进行多种损伤途径干预的基本思路应是合理的。,.,73,例如，在动物模型中各种神经保护方法的相互结合已被成功应用，如NMDA受体拮抗剂、GABA受体拮抗剂、自由基清除剂、胞磷胆碱、放线菌酮、caspase酶抑制剂或生长因子（bFGF）的联合应用； 在两种不同的抗氧化剂以及胞磷胆碱与bFGF之间也可观察到协同作用; 联用几种caspase酶抑制剂可延长治疗时间窗口并减少bFGF或NMDA受体拮抗剂的应用剂