作用于血液和造血器官的药物

1、.,1,第七章 作用于血液和造血器官的药物,.,2,学习内容,第一节 促凝血药 第二节 抗凝血药 第三节 抗血小板药 第四节 纤维蛋白溶解药 第五节 抗贫血药及造血细胞生长因子 第六节 血容量扩充药,.,3,当你牙龈出血如何办呢？,.,4,第一节 促凝血药,促凝血药是能加速血液凝固、抑制纤维蛋白溶解或降低毛细血管通透性而使出血停止的药物。 按其作用机制将其分为以下四类： 一、 促进凝血因子生成药 维生素K 二、 抗纤维蛋白溶解药 氨甲苯酸（止血芳酸） 三、促进血小板生成药 酚磺乙胺（止血敏） 四、 作用于血管的药 垂体后叶素 （含缩宫素和抗利尿激素）,.,5,促凝血因子生成药,维生素K（vit

2、amin K） 来源和种类 （植）（肠道） 和（人工）,药理作用,维生素K参与有活性的凝血因子、的合成,.,6,临床用途,各种原因所致Vitk缺乏所引起的出血； Vitk吸收障碍：梗阻性黄疸、胆瘘、肝病及慢性腹泻； Vitk合成减少：早产儿、新生儿，长期大量应用广谱抗生素等 Vitk拮抗药（香豆素类、水杨酸或敌鼠钠中毒）等引起的出血,.,7,维生素K Vitamin K,【不良反应】 1K1若静注速度过快（超过5mg/分） ，可产生颜面潮红、出汗、血压突降或发生休克 。故一般临床多采用K1肌内注射。 肌注时局部偶可发生红肿、疼痛、硬结及荨麻疹样皮疹。 2口服K3、K4易引起恶心、呕吐，嘱患者饭

3、后服用。 3较大剂量维生素K3（30mg/次）可致新生儿溶血性贫血、高胆红素血症。对红细胞缺乏6-磷酸葡萄糖脱氢酶（G-6PD）的成人也可诱发急性溶血。注意使用维生素K每次剂量要适宜，不可超过30mg。 4过量时可诱发血栓栓塞并发症，可用口服香豆素类（或采用肝素）解救。,.,8,维生素K Vitamin K,【用药护理】 1K1作用快，持续时间长，常采用肌内注射，严重出血可静脉注射（本品用于重症患者静注时，给药速度不应超过1mg/分）。K3、K4多采用口服。 2本品注射剂为水的胶体溶液，如有油滴析出或分层则不可使用；但可在遮光条件下水浴加热至7080，振摇使其自然冷却，如澄明度正常仍可继续使用

4、。 3. 应定期测定凝血酶时间，以调整本品的用量和给药次数，并观察有无血栓形成的症状和体征。 4. 肌注时，应选臀部大肌肉群深注，注射时必须抽回血，以免误入静脉。为什么不可打入静脉？,.,9,维生素K Vitamin K,【用药护理】 5. 静注前用0.9%氯化钠注射液或葡萄糖注射液稀释，不可用其他溶液稀释。 6. 本品对光敏感，静注时稀释后需立即使用。滴注时应避光（用黑纸或黑布包裹），慢滴，滴速不超过1mg/min，并严密监护病人的血压、体温、脉搏及心率。如有异常，应及时调整滴速，必要时停止输注，并报告医师。 7. 抗凝药、水杨酸类药、奎宁、奎尼丁、硫糖铝、考来烯胺、放线菌素D等均可影响维生

5、素K作用。,.,10,【用药护理】 8. 严重肝病者及孕妇禁用。G-6PD缺乏及肝功能不良者慎用。 9. 应告知病人，正常人肠道细菌可合成维生素K，且很多食物中都富含维生素K，如芦笋、菜花、菠菜等，足以满足人体的正常需要。,.,11,二、 抗纤维蛋白溶解药,氨甲苯酸 （又名止血芳酸，止血三联其中之一）, （PAMBA）氨甲环酸 tranexamic acid (AMCHA) 【作用及应用】 能竞争性抑制纤溶酶原激活物，高浓度时能抑制纤溶酶，从而抑制纤维蛋白溶解而止血。 主要用于纤溶酶活性亢进引起的出血，如产后出血、前列腺、肝、胰、肺等大手术后的出血。,.,12,氨甲苯酸 aminomethyl

6、benzoic acid, （PAMBA）氨甲环酸 tranexamic acid (AMCHA),【不良反应与注意事项】 用量过大可促进血栓形成，诱发心肌梗死。 禁用于有血栓形成倾向或有血栓栓塞病史者。 氨甲环酸不宜与苯唑西林、口服避孕药合用。,.,13,三、促进血小板生成药,酚磺乙胺 Etamsylate （止血定，止血敏） 止血三联其中之一 本品能促进血小板生成并增强血小板的功能，还可增强毛细血管的抵抗力，降低毛细血管通透性。 特点：作用快，维持时间长，毒性低。 用途：手术前后预防出血以及治疗消化道、肺、脑、眼底出血、鼻出血及血小板减少性紫癜等。 偶见过敏反应。,.,14,四、 作用于血

7、管的药物,垂体后叶素 Pituitrin （内含加压素和缩宫素） 能使血管收缩及子宫收缩。 用于肺咯血、肝硬化门静脉高压引起的上消化道出 血、产后大出血，也可用于尿崩症的治疗。 偶见过敏反应，出现面色苍白、心悸、出汗、胸闷、 胸痛等表现。 高血压、冠心病、癫痫患者禁用。,.,15,第二节 抗凝血药及溶栓药,一、 抗凝血药 抗凝血药是能阻止血液凝固和血栓形成的药物。 （一） 体内外抗凝血药 肝素 （二） 体内抗凝血药 华法林 （三） 体外抗凝血药 枸橼酸钠,.,16,案例：,男性，50岁，因大手术后一直卧床休息，今晨突然出现小腿深部疼痛，压痛，肿胀，急送医院，经多普勒血管超声检查提示有静脉血栓，

8、能迅速阻止血栓继续扩大的药物是： A、华法林 B、肝素 C、右旋糖酐 D、吗啡 E、阿司匹林,.,17,一、 抗凝血药,（一） 体内外抗凝血药 肝素 Heparin 【作用及应用】 肝素在体内、外均有迅速而强大的抗凝作用。肝素能促进抗凝血酶（AT-）的抗凝血作用。 AT-是血浆中的一种生理性抗凝物质，使凝血酶、因子活性丧失，血液不能凝固。肝素能和AT-结合，促进抗凝血酶（AT-）的抗凝血作用。 肝素还能抑制血小板的功能。 用于血栓栓塞性疾病、弥散性血管内凝血的早期、心血管直视手术、体外循环、心导管检查等。,.,18,肝素 Heparin,【不良反应】 1自发性出血 肝素过量使用可致自发性出血，

9、表现为黏膜出血、关节腔积血和伤口出血等。一旦发生立即停药。 2过敏反应 偶可引起发热、荨麻疹、哮喘等，发现后停药并抗过敏治疗。 3其他 连续用药36个月可引起骨质疏松，产生自发性骨折；可发生短暂性血小板减少症；孕妇应用可引起早产及胎儿死亡。,.,19,肝素 Heparin,【用药护理】 1询问用药史及过敏史。 2注意观察病人的过敏反应。如出现皮肤瘙痒、寒战、发热，应立即通知医生，并给予皮肤冷敷来减轻皮肤瘙痒。 3要严密观察生命体征，如有血压下降、脉搏增快和呼吸急促等情况时，应及时报告医师，进行对症处理。 4告知病人及时报告出血情况，如尿液的色泽变化（粉红或红棕色尿），呕吐物的颜色（红或棕黑色）

10、，有无齿龈或口腔出血、黑便、红色痰、瘀斑、月经量增多、骨盆疼痛、严重疼痛或眩晕等情况。 5嘱病人用软毛牙刷刷牙，并不可随便剔牙；月经量可能增多，时间可能延长，不必紧张。,.,20,肝素 Heparin,【用药护理】 6静脉注射或静滴肝素时，要确定针头在血管内方可给药。应单独使用静脉通道注射肝素。若需注入其它药物，要先用生理盐水冲净栓内药液再给其它药物。 7肝素一般不易肌内注射因刺激性较大，易发生血肿。 8皮下注射时，要选择细而短小的针头。应选择距肚脐4.55cm外的皮下脂肪，要注意避开疤痕。针头拔出后应按压片刻。 9要注意经常更换部位。注射前针头排气时要避免肝素挂在针头外面，造成皮下组织微小血

11、管出血。 10应用肝素后，不能突然停药。应按医嘱逐渐减量。,.,21,肝素 Heparin,【用药护理】 11应用肝素后，如出现出血，可静注鱼精蛋白对抗，注射速度应小于20mg/min或10min内注射50mg。通常1mg鱼精蛋白可中和100U肝素。鱼精蛋白不能过量（过量可引起凝血时间指标短暂轻度延长）。 12有出血倾向、不能控制的活动性出血、外伤或术后渗血、先兆流产、胃及十二肠溃疡、严重肝、肾功能不良、黄疸，重症高血压等病人禁用。 13与水杨酸类、口服抗凝药、右旋糖酐等药物合用可加重出血危险。 14可发生数月的脱发，应告知病人可以恢复，以免产生恐惧或不能配合治疗。 15嘱病人多喝水，禁吸烟、

12、喝酒。,.,22,（二） 体内抗凝血药,华法林 Warfarin 华法林为香豆素类口服抗凝血药。 【作用及应用】 华法林的化学结构与维生素K相似，可竟争性拮抗维生素K的作用，阻碍凝血酶原和、因子的合成，从而发挥抗凝作用。对已形成的凝血因子无拮抗作用，故体外无效。 作用缓慢，口服1224h生效，3日达高峰，停药后可维持数日。,.,23,临床应用：,1、用于防治血栓栓塞性疾病。因起效慢，故一般与肝素同时应用，经13日后停用肝素。凝血酶原时间维持在2530s（正常12s）。 2、与抗血小板药合用，长期维持减少静脉血栓（大手术；髋关节固定术；人工置换心脏瓣膜等术后),.,24,案例：,男性，50岁，因

13、大手术后一直卧床休息，今晨突然出现小腿深部疼痛，压痛，肿胀，急送医院，经多普勒血管超声检查提示有静脉血栓，能迅速阻止血栓继续扩大的药物是： A、华法林 B、肝素 C、右旋糖酐 D、吗啡 E、阿司匹林,.,25,华法林 Warfarin,【不良反应与注意事项】 过量易致自发性出血，应立即停药，并用大量维生素K对抗。必要时立即输血补充凝血因子加以控制。 告诉病人避免较长时间固定某一姿态，当坐位时抬高双腿，避免穿紧身裤、袜，以免限制腿部血流，适当参加运动。,.,26,（三） 体外抗凝血药,枸橼酸钠 Sodium citrate 【作用及应用】 枸椽酸钠的枸橼酸根离子，能与血浆中Ca2+ 结合，形成不

14、易解离的可溶性络合物，从而降低血中Ca2+ 浓度，使凝血过程受阻，发挥抗凝作用。 本药仅作为体外抗凝剂，用于体外血液保存。 输血时，每100ml全血中加入2.5% 枸橼酸钠溶液10ml，可防止血液凝固。,.,27,枸橼酸钠,【不良反应与注意事项】 本药不适于体内抗凝，因血中Ca2+ 浓度降低可发生低钙抽搐等。 在大量输血（超过1000ml）或输血速度过快时，机体不能及时代谢枸橼酸钠，可引起血钙下降，导致心功能不全，血压下降。此时应立即静脉注射钙盐解救。,.,28,.,29,血小板在止血、血栓形成、动脉粥样硬化中起着重要的作用。 抗血小板药(antiplatelet drugs)主要通过抑制血小

15、板的代谢、阻碍ADP介导的血小板的活化、阻断血小板膜糖蛋白受体等机制而抑制血小板的黏附、聚集和释放等功能。,第三节 抗血小板药,.,30,抗血小板药,.,31,抗血小板药的分类 抑制血小板代谢的药物 环氧酶抑制药：阿司匹林 TXA2合酶抑制药和TXA2受体阻断药：利多格雷 磷酸二酯酶抑制药：双嘧达莫 阻碍ADP介导的血小板活化的药物：噻氯匹啶 凝血酶抑制药：阿加曲班、水蛭素 血小板膜糖蛋白b/a受体阻断药：阿昔单抗,.,32,AA,PGG2,PGH2,血小板,TXA2,PGI2,血管内皮,血小板聚集,阿司匹林(Aspirin),抗血小板药,P180，图20-1,环氧酶抑制药,.,33,常用小剂

16、量(50-100mg）的阿司匹林防治心肌梗死、脑梗死、深静脉血栓形成、肺梗死等。,阿司匹林的临床应用,抗血小板药,溶栓疗法的辅助用药,.,34,与凝血酶具有高度亲和力，是目前最强的凝 血酶直接、特异性抑制药。,凝血酶抑制药-水蛭素 （Lepirudin),抗血小板药,.,35,Leech(水蛭),抗血小板药,.,36,水蛭素的药理作用,1.抗凝血作用不需要血浆中AT的存在，与凝血酶按1：1紧密结合形成复合物，使凝血酶灭活，从而抑制血栓形成，较少引起出血 2.抗血栓作用强而持久 3.不影响血小板数量与功能,抗血小板药,.,37,水蛭素的临床应用,用于急性心肌梗死溶栓治疗的辅助用药以预防冠脉再闭塞

17、，动脉和静脉血栓性疾病的防治、血管成形术、DIC、血液透析的抗凝治疗。,水蛭素的不良反应,少见，高剂量可引起出血。,抗血小板药,.,38,其他抗血小板药比较,抗血小板药,.,39,纤溶酶原,纤溶酶,纤维蛋白降解,纤维蛋白,溶栓药 （链激酶等）,第四节、纤维蛋白溶解药（溶栓药）,.,40,第四节、 纤维蛋白溶解药,链激酶 Streptokinase,SK （溶栓酶） 【作用及应用】 本药能与纤溶酶原形成复合物，促进纤溶酶原转变为纤溶酶 ，水解已形成的纤维蛋白。 对于形成已久的血栓则无溶解作用。 临床用于治疗急性血栓栓塞性疾病如急性肺栓塞、深部静脉栓塞、脑栓塞和急性心肌梗死等。 血栓形成不超过6h

18、疗效最佳，对陈旧性血栓栓塞性疾病疗效差。,.,41,链激酶 Streptokinase,SK,【不良反应与注意事项】 过量可引起出血，严重出血可注射氨甲苯酸对抗。 也可引起发热甚至严重过敏反应，如过敏休克。 出血性疾病、严重高血压、糖尿病以及近期使用过肝素或华法林等抗凝药的患者禁用。 溶解本品时，不可剧烈振荡，以免降低活力。 本品需冷藏保存，配制后的溶液在同样温度下保存不得超过24h。,.,42,二、 溶栓药,尿激酶 Urokinase,UK 本品是由人的肾细胞合成，药用品是从尿中提取的 蛋白质冰冻干燥制剂。 本品能直接激活纤溶酶原变为纤溶酶，使已形成的 纤维蛋白溶解。 主要用于血栓栓塞性疾病

19、。 主要用于对链激酶过敏的患者。因尿激酶无抗原性，不引起过敏反应。,.,43,本品溶液必须在临用前新鲜配制，每瓶25万U的本 品，可用灭菌注射用水5ml溶解，不得用其他溶液 溶解。不能用酸性液体稀释，要求溶液配制后立即 使用。 剂量过大可致出血，用氨甲苯酸等抗纤溶药对抗。,.,44,二、 溶栓药,组织型纤维蛋白溶酶原激活剂 Human tissue-type plasminogen agtivator (t-PA) 本品为第二代溶栓药，是用DNA重组技术合成的。 本品对纤维蛋白有很强的亲和力，能选择性的激 活结合在纤维蛋白表面的纤溶酶原，使之活化为 纤溶酶，发挥选择性溶栓作用。 主要用于治疗肺

20、栓塞和急性心肌梗死。 不良反应较少，禁用于出血性疾病。,.,45,什么是贫血？,贫血 单位体积循环血液中红细胞数或血红蛋白量低于正常 常见的贫血原因: 1.生成部位受损:再生障碍性贫血(治疗比较困难)。 2. *生成原料缺乏:缺铁性贫血(铁剂治疗) 3. *成熟因子缺乏:巨幼红细胞性贫血 (叶酸和维生素B12治疗) 4.生成调节异常:严重疾病引起的继发性贫血,.,46,IDA血象,IDA骨髓象,缺铁时,血红蛋白合成减少,细胞数不变,体积减少,引起缺铁贫血,.,47,第五节 抗贫血药及造血细胞生长因子,硫酸亚铁 铁制剂 枸橼酸铁铵 富马酸亚铁 右旋糖酐铁 叶酸 维生素B12,.,48,铁制剂,【

21、作用及应用】 铁是红细胞成熟过程中合成血红蛋白必不可少的原料。当铁缺乏时，血红蛋白合成减少，红细胞的体积缩小，故缺铁性贫血又称小细胞低色素性贫血。 临床主要用于长期慢性失血（如月经过多、痔疮出血、钩虫病等）、机体需要量增加而补充不足（妊娠、儿童生长发育期）、胃肠吸收减少（如萎缩性胃炎、胃癌等）和红细胞大量破坏（如疟疾、溶血）等引起的缺铁性贫血。,.,49,铁制剂,【不良反应】 1胃肠道反应 口服铁剂主要可致恶心、呕吐、腹痛及腹泻等反应。 2铁剂也可引起便秘。 3急性中毒 小儿误服1g以上可致急性中毒，表现为恶心、呕吐、腹泻、肠绞痛，休克，甚至昏迷、惊厥、死亡。,.,50,铁制剂,【用药护理】

22、1了解影响铁剂吸收的因素。如抗酸药、多钙、高磷酸盐食物、茶叶或某些含鞣酸的植物、四环素类抗生素等，可减少铁吸收；胃酸、维生素C、果糖等可促进铁吸收。 2应告知病人，口服铁剂有轻度胃肠道反应，餐后服用，可减轻胃部刺激。 3服用糖浆剂时，可用橙汁溶解，用吸管服药，既可增加药物的吸收，又能防止牙齿变黑。服药后立即漱口、刷牙。,.,51,铁制剂,【用药护理】 4服用缓释片时，勿嚼啐或掰开服用，以免影响疗效。 5注射铁剂宜采取深部肌内注射，并应双侧交替。 6静脉输注铁剂应在穿刺成功后，再将药物注入液体瓶内，以免药物渗出导致静脉炎症。 7勿与浓茶、牛奶及含有鞣酸的饮料同时服用，以免影响吸收。 8铁制剂可与

23、肠内的硫化氢结合成黑色的硫化铁致大便变深绿或黑色，此乃正常现象，不必惊慌。 9定期检查血红蛋白、网织红细胞及血清铁蛋白和血清铁，并注意观察疗效。,.,52,铁制剂,【用药护理】 10如有腹泻或便秘，应及时报告医生。如发现服用过量中毒，立即催吐、洗胃应在服药后1h内进行，洗胃用1%碳酸氢钠溶液，并以特殊解毒药去铁胺注入胃内以结合残存的铁，同时采取抗休克治疗。 11服用铁剂必须坚持足够的疗程。 12铁制剂存放应远离幼儿，以免孩子误吞或误服。 13告知病人定期复诊，安排复诊时间，告诉家属或提醒病人。教会病人从食物中获取铁剂，如绿叶蔬菜、动物肝脏等含较高铁剂，但烹饪时间不要超过15min。,.,53,

24、叶酸 Folic acid,【作用及应用】 叶酸在体内转成四氢叶酸后，传递一碳基团，参与氨基酸和核酸的合成。叶酸缺乏时，造成巨幼红细胞性贫血。 临床用于治疗营养性、婴儿期或妊娠期巨幼红细胞性贫血。 对于维生素B12缺乏所致的恶性贫血，叶酸只能纠正血象，不能改善神经损害症状。 长期应用叶酸对抗剂，如甲氨蝶呤、乙胺嘧啶、甲氧苄啶等引起的巨幼红细胞性贫血，因二氢叶酸还原酶受到抑制，叶酸在体内不能转变为四氢叶酸，故应用叶酸无效，需用甲酰四氢叶酸钙治疗。,.,54,维生素B12 Vitamin B12,维生素B12是一组含钴维生素的总称。人体的生理需 要量为12g/日。 影响维生素B12吸收的原因: 维生素B12口服后，必须与胃黏膜壁细胞分泌的内因 子结合形成复合物，在内因子的保护下被肠壁吸收。 当胃黏膜萎缩时，因内因子分泌缺乏，肠道吸收维生 素B12障碍，引起恶性贫血。对于恶性贫血的病人口 服维生素B12无效 ，应注射给药。,.,55,二、造血细胞生长因子,重组人红细胞生成素 【作用】 1、能刺激红系干细胞的增值和分化，促进红细胞 生