冠心病抗栓策略

1、冠心病抗栓策略,BenQ Hospital Joshua.zhang,1,.,不同情况下的抗栓策略,SCAD（非血运重建、血运重建、PCI术后、CABG、CKD、出血、择期手术、合并抗凝） CAD合并Af 高龄ACS 合并APE,2,.,非血运重建的SCAD,（1）无禁忌证者，阿司匹林75100 mg/d长期治疗； （2）若不能耐受阿司匹林，建议服用氯吡格雷75 mg/d，或替格瑞洛6090 mg 2次/d； （3）血栓高危患者，如心肌梗死病史且伴有1项危险因素：年龄65岁以上、糖尿病、2次心肌梗死、多支病变、肾功能异常（肌酐清除率60 ml/min），且出血风险较低的患者可考虑采用阿司匹林联

2、合替格瑞洛（60 mg 2次/d）长期治疗，治疗期间严密监测出血。,3,.,血运重建的SCAD,（1）术前规律服用阿司匹林联合1种P2Y12受体拮抗剂至少5 d。 （2）术前未规律服用阿司匹林者，负荷剂量阿司匹林150300 mg。 （3）术前未规律服用氯吡格雷者，至少术前2 h负荷600 mg或术前替格瑞洛180 mg（明确需行PCI），如支架内血栓高危（如左主干支架、氯吡格雷治疗期间发生支架内血栓形成、多支架）可选择替格瑞洛180 mg；出血高危或高龄患者个体化处理。 （4）术前规律服用氯吡格雷（明确需行PCI），可考虑再次负荷300 mg，出血高危或高龄患者个体化处理。,4,.,PCI术

3、后,（1）阿司匹林75100 mg/d长期治疗； （2）选择1种P2Y12受体拮抗剂，氯吡格雷75mg/d或替格瑞洛6090 mg 2次/d； （3）置入BMS患者术后双联抗血小板治疗至少1个月；置入DES患者术后双联抗血小板治疗至少12个月，置入第1代DES术后可考虑延长治疗。置入第2代DES且出血风险高可考虑缩短治疗，至少6个月。血栓风险高而出血危险低的患者可延长双联抗血小板治疗，治疗过程中定期评估出血风险并调整治疗。出血高危患者，应该个体化处理。,5,.,CABG,CABG术前，阿司匹林100300 mg/d，正在服用阿司匹林者术前不需停药。 择期手术患者，术前应该停用氯吡格雷或替格瑞洛

4、至少5 d。 CABG术后，术前未服用阿司匹林者，术后6 h内给予阿司匹林100300 mg/d，此后长期服用；阿司匹林禁忌者，氯吡咯雷75 mg/d或替格瑞洛6090 mg 2次/d替代。 阿司匹林（75100 mg/d）联合1种P2Y12受体拮抗剂治疗1年。,6,.,CKD,替格瑞洛主要通过肝代谢消除，在尿液中的回收率小于给药剂量的1%，因此，在CKD患者中无需调整剂量。 CKD患者（肌酐清除率60 ml/min）在阿司匹林治疗的基础上，替格瑞洛较氯吡格雷主要心血管复合终点事件及全因死亡率降低更明显，且严重出血事件风险未增加。,7,.,出血病史患者,目前没有指南明确界定，何时可以安全重启抗

5、血小板治疗。 观察性研究发现颅内出血患者在平均5.4个月后重新启动抗血小板治疗未增加颅内出血复发的风险。建议颅内出血稳定6个月后，可考虑重启抗血小板治疗，而脑叶出血患者应该个体化处理。,8,.,消化道出血,对于PCI术后发生消化道出血患者的处理，目前没有治疗指南，很多方法均来源于经验。 目前基本都被认可的是，在发现消化道出血的情况下，立即停用双联抗血小板治疗，静脉使用质子泵抑制剂，最好能在24小时内行消化道内镜检查。 早期的内镜检查有助于判断出血的程度和再出血的风险（Rockall积分），对药物治疗或外科手术等均能提供有用的信息。,9,.,如果经过内镜处理证实出血已经停止且再出血风险较低，可尽

6、早恢复双联抗血小板治疗（24小时内）。 如果再出血风险较高，国内一般停用阿司匹林保留氯吡格雷，1-2周后再恢复阿司匹林的使用。 如果持续活动性出血，则继续停用双联抗血小板治疗直到出血停止，争取1-2周内恢复使用抗血小板药物。实在无法耐受阿司匹林治疗的，可考虑换用西洛他唑或者双密达莫。,10,.,由于输血可能触发炎症介质产生，增加支架内血栓的风险，增加心血管事件的发生及死亡风险，所以需要严格掌握输血的适应症。 研究证实，血红蛋白在100g/L以上如果采用输血治疗将导致心血管风险的增加，70-90g/L之间的患者输血治疗则为中性结果，因此不能单纯根据血红蛋白的水平来决定，要综合患者的循环情况，缺血

7、症状来判断。对于致死性的大出血，输血及外科手术治疗仍然是必须考虑的。,11,.,12,.,13,.,择期非心脏外科手术围术期,出血危险较低的患者，可继续服用阿司匹林。如患者进行小型牙科手术、皮肤科操作、白内障手术等出血风险低的手术，综合评估后可继续服用。 如手术相关出血风险高，应术前停用抗血小板药物。通常术前停用P2Y12受体拮抗剂，氯吡格雷和替格瑞洛至少5 d。术前需停用所有抗血小板治疗的患者，如血栓风险高，可给予静脉抗血小板药物GPb/a受体拮抗剂桥接，优于低分子肝素。术后尽快恢复口服抗血小板治疗。,14,.,PCI术后SCAD患者，尽量推迟手术到患者完成双联抗血小板治疗疗程，建议如下：接

8、受球囊扩张及置入BMS的患者，应分别推迟到PCI术后14 d和30 d。置入DES患者，最好推迟至PCI术后1年，最少6个月。如术前必须停止P2Y12受体拮抗剂，在可能的情况下建议继续使用阿司匹林，术后应尽快开始P2Y12受体拮抗剂治疗。 对于心脏事件危险较高的患者，建议尽量保留阿司匹林。血栓极高危患者，如持续存在缺血症状伴左主干病变或严重多支近端病变的患者，可考虑不停用氯吡格雷，如出血危险也高，可考虑术前短期停药（35 d）。,15,.,SCAD合并抗凝,冠心病二级预防研究显示华法林的疗效至少不劣于阿司匹林，需要长期口服抗凝治疗的SCAD患者如仅需单个抗血小板治疗，首选单用华法林（国际标准化

9、比值2.03.0），其次可选择新型口服抗凝药物。如选择达比加群，应考虑同时联合抗血小板治疗。,16,.,SCAD需双联抗血小板治疗高危患者，如抗凝可选择华法林或新型口服抗凝药联合1个抗血小板药物，证据最充分的方案是华法林联合氯吡格雷。如患者出血风险较低，也可考虑短期三联，即口服抗凝药物联合阿司匹林和氯吡格雷。新型口服抗凝药物和新型口服的血小板药物均缺乏证据。,17,.,NSTEMI合并房颤：急性期,首选桡动脉途径，金属裸支架，DES仅限于长病变、小血管、糖尿病等情况下使用； 常常双联抗血小板合并应用肝素（无论肝素或LMWH）或比伐卢定 和/或GP IIb/IIIa拮抗剂； 对于平时服用抗凝剂并

10、且栓塞风险较高时，现有有限数据表明：不停用口服抗凝剂而不是桥接肝素的策略可能是必须的，在这种情况下， INR 23时，可以减少围术期出血以及由于桥接策略而引起的血栓-栓塞风险。 考虑到以上措施合并出血风险较高时，可以谨慎停用口服抗凝药；应用比伐卢定 或GP IIb/IIIa拮抗剂时，INR应当2。,18,.,STEMI合并房颤：急性期,给予阿司匹林、氯吡格雷和肝素治疗； 冠脉血栓负荷重者首选血栓抽吸，其次考虑联用血小板糖蛋白 b/a受体拮抗剂； 考虑到以上措施合并出血风险较高时，可以谨慎停用口服抗凝药； 应用比伐卢定或IIb/IIIa拮抗剂时，INR应当2；围手术期肝素应当根据ACT调整 (加

11、用 IIb/IIIa拮抗剂时ACT200250 s,未用 IIb/IIIa拮抗剂 250300 s)。,19,.,Af患者支架术抗栓策略（中低出血风险HAS-BLED 0-2）,20,.,Af患者支架术抗栓策略（高出血风险HAS-BLED 3）,21,.,22,.,23,.,SCAD合并急性肺栓塞,严格按照急性肺栓塞指南进行处理。,24,.,STEMI合并急性肺栓塞,静脉溶栓治疗可以尽早溶解冠状动脉和肺动脉内血栓，恢复冠状动脉和肺动脉血流灌注，对两种疾病均有益处，因此如无特殊情况，应避免首选急诊PCI。,25,.,NSTE-ACS 合并急性肺栓塞,如急性肺栓塞属于高危患者仍应首选药物溶栓治疗，

12、再序贯抗凝和兼顾抗血小板治疗； 如属于中、低危急性肺栓塞患者，建议口服抗凝药物如VKA（INR2.0 2.5）或NOAC阿司匹林（100 mg/d）氯吡格雷（75 mg/d）三联抗栓治疗3 个月，然后VKA（INR2.0 2.5）或NOAC 氯吡格雷（75 mg/d）或阿司匹林（100 mg/d）双联治疗至12 个月。 酌情加用PPI。 初始还需要联用LMWH，因此需特别警惕出血的发生。,26,.,PCI合并急性肺栓塞,除非需要紧急支架置入，否则均应优先按指南处理急性肺栓塞，并联用阿司匹林，尽可能完成肺栓塞的抗栓治疗3 个月后再行支架置入。 如冠心病病情不允许，PCI术中则应尽可能置入BMS，避免选用DES，DES 仅限于长病变、小血管病变、糖尿病患者等复杂情况，以缩短VKA 或NOAC 阿司匹林氯吡格雷三联抗栓治疗时程，减少出血。 PCI 过程中，建议使用新型直接凝血酶抑制剂比伐卢定替