主动脉气囊反搏术培训

1、,心内科,主动脉气囊反搏术,成熟治疗方法 2003年美国PCI100万例 25的心脏科医师可施行PCI 血流动力学不稳定患者（如心衰和休克），进行冠脉血管重建治疗有很大风险 IABP支持下，患者有可能耐受PCI，可使部分患者获救,冠状动脉介入治疗,在没有心脏外科手术条件的医院 开展直接PCI必须具备的基本条件,在没有心脏外科手术条件的医院，进行直接PCI和急诊CABG治疗时患者的选择,M/53,STEMI,心源性休克,置入IABP后行冠脉造影,DiverCE, Sprinter 2515,置入Firebird 2523,主动脉内气囊反搏术intra-aortic balloon pump, I

2、ABP,一种辅助循环技术-机械性循环支持的最常见形式 利用主A内气囊泵，在LV舒张期向放置在降主A内气囊充气使之充盈，提高舒张压，推动主A内血液继续前行，并增加冠脉灌注 在LV收缩期气囊去充盈，可减轻LV射血阻力 30多年历史,IABP反搏泵,IABP反搏泵是一种电动马达，可驱动钢瓶中的氦气，使放置于患者降主A内的气囊充盈和去充盈 气囊充盈和去充盈时间受安装于IABP的控制器控制,常见充盈方式,心电图触发：最常见的反搏方式。气囊在心电图T波（舒张期开始）充盈；在R波上去充盈（舒张期结束，收缩期开始） 动脉压力波触发：如遇心电信号不稳定（手术室外科电动器械产生电干扰），可采用此种触发方式。此时气

3、囊充盈设在动脉压力曲线的重搏波切迹，而去充盈则设在收缩压上升支 固定频率反搏：如无心电信号或机械活动，不能用上述两种方法触发气囊充盈和去充盈，只能设置固定频率反搏。在无血流搏动的体外循环中，这种IABP触发模式能在一定程度上提供搏动血流 反搏和正常心搏的比例可以是1：1，也可是1：2，1：4 和1：8,IABP气囊导管,气囊容积为30-50ml，为腊肠形 导管为7F，有一中心腔和通气囊的腔 中心腔可使导管通过导丝系统推送，并在以后用于监测主A压力 通气囊的腔用于给气囊充盈和去充盈,IABP气囊插入技术,穿刺右或左股A，放置好7F动脉鞘管 插入反搏球囊导管，X线透视下，将导管推送至降主A胸段 穿

4、刺口局部固定，以防导管移位。抽净球囊中气体，导管尾部连接至床旁控制器，并连接好心电图，启动反搏泵。将反搏泵调至1：2同步，确定充气和排气时间。调好充气和排气时间后，改为1：1反搏 反搏期间用肝素抗凝，剂量750IU/h，也可用低分子量肝素0.6ml, q12h。如在介入手术之中或之后使用反搏术，因为已经使用了阿司匹林、氯比格雷和肝素，可不必额外给予抗凝剂,IABP的拔除,当血流动力学状况逐渐改善，可将气囊反搏辅助逐渐减少 反搏辅助减至1：4或1：8时，可安全拔管 拔管时停止向气囊充气，并抽气使气囊完全排空 将气囊撤入至鞘管中，连同鞘管一起拔除 让1-2个心搏的血从穿刺口喷出，以清除血管内可能存

5、在的血栓 局部压迫止血后，加压包扎6-8h,IABP原理,生理意义在于增加舒张期冠状A灌注和降低收缩期LV后负荷 通过舒张期气囊充盈，提高主A舒张压和冠状A灌注压，帮助减轻心肌缺血 收缩期前气囊去充盈，降低LV后负荷，帮助LV射血，提高每搏输出量和心排血量 也能降低LA压力，反射性减慢心率，进一步改善氧平衡 通过增加舒张期供氧和降低收缩期耗氧来改善心肌缺血 在有严重冠状A狭窄，反搏术虽然提高了主A舒张压，但通过增加冠状A灌注，改善心肌缺血的作用有限，此时，降低后负荷可能起主要作用,IABP原理,为使反搏术获得最大效益，避免对循环血流不良作用，需准确确定气囊充盈和去充盈时间 临床使用时，常根据心

6、电图来触发气囊充盈和去充盈，但确定气囊充盈和去充盈的最佳时机，常需参考主A压力曲线 气囊充盈应在主A瓣关闭时，其标志是主A压力曲线上的重搏波切迹 气囊去充盈应出现在主A瓣开放前，即主A压力曲线的上升支 适时气囊充盈和去充盈，可提高平均舒张压，降低收缩压峰值和射血阻力 多数患者实施反搏术后，舒张压增高超过收缩压降低，结果平均A压增加,反搏比率1：2。气囊在动脉压力曲线重搏波切迹处充盈（）， 使舒张压升高，而在压力曲线的上升支去充盈（），结果使压 力曲线在收缩期前低垂，并使后一个未反搏的收缩压峰值降低,IABP使动脉波形发生特征性变化,反搏时间不当引起的问题,早期充盈(在重搏波切迹前充盈)可使主A

7、收缩压升高，LV后负荷增加，增高的主A收缩压使主A瓣提前关闭，缩短了LV射血期，致使每搏输出量和心排血量减少,反搏时间不当引起的问题,晚期充盈使得气囊舒张期充盈时间缩短，舒张压升高延迟，抵消了反搏增加冠脉灌注压带来的潜在益处,反搏时间不当引起的问题,早期去充盈也可使气囊舒张期充盈时间缩短，舒张期A压力降低，头臂A和冠脉内的血液甚至可反流入主A。去充盈过早还可使主A压在收缩期前升高到原有水平，不再出现收缩期前低垂，因而不能降低LV的射血阻力（后负荷）,反搏时间不当引起的问题,晚期去充盈（LV射血前气囊仍未去充盈）可使LV射血阻力（后负荷）增加，射血量因而减少，结果后一心博的峰收缩压明显降低,基本

8、适应症,心脏手术后，或AMI后难治性心源性休克 （包括原发性泵衰竭及急性二尖瓣关闭不全或梗死后VSD等造成的机械性泵衰竭）,基本适应症,AMI并发心源性休克，经常规药物治疗无效者，经IABP治疗，75%可有显著的血流动力学改善 如能抓住时机进行PCI或CABG可有高达93%的早期生存率,基本适应症,IABP可减少MI后VSD者的左向右分流，和减少乳头肌断裂者的二尖瓣反流，并降低肺A楔嵌压,基本适应症,心脏移植术前，因未获得供体，血液动力学失代偿者，可用IABP术维持全身灌注和保持主要脏器的功能,基本适应症,PCI术前或术中血流动力学状况不稳定者，或预期PCI术高危患者，给予IABP支持，可提高

9、PCI安全性，改善预后,基本适应症,对不稳定性心绞痛患者（静息心绞痛和恶化劳累性心绞痛），给予IABP治疗有益 经治疗，患者心绞痛可明显减轻，并为后续PCI或CABG做好准备,基本适应症,对与缺血有关的室性心动过速，给予IABP可增加缺血区心肌灌注，减少缺血区形成异位激动，减少室性心动过速发生,基本适应症,对血流动力学稳定的冠脉左主干狭窄或严重左心功能异常的患者，或接受普通手术的高危患者，围手术期行IABP的作用尚难确定,M,45岁,EF:26%LVEDV 68mm,IABP支持下的PCI,绝对禁忌症,主动脉瓣关闭不全 主动脉夹层动脉瘤 经股动脉插入IABP导管的禁忌症 -腹主动脉瘤或严重髂动

10、脉、股动脉狭窄 -近期行腹股沟手术 -拟穿刺部位皮下组织受损者,并发症,发生率为6%-46% 血管损伤最常见，发生率6%-24% 通常与插入操作有关，而非气囊导管在血管中所致 近年气囊导管直径明显缩小，大大降低了血管并发症发生率,并发症-下肢缺血,最常见，发生率5%-19% 表现插管侧下肢A搏动消失，皮肤苍白、发凉，多由导管影响下肢A血流，或导管引起股A血栓形成所致 应撤出气囊导管，如仍有持续性下肢缺血，应行紧急股A探查术、血栓切除术和缝补损伤的血管 如仍需行IABP，可在对侧股A进行,并发症-主动脉夹层,发生率5% 多由气囊导管插入时损伤主A内膜所致 一旦发生，应停止反搏术 在透视下插管，动

11、作轻柔，可减少这一严重并发症的发生,一项前瞻性注册登记22,663例IABP患者的资料显示，其中5,495例有AMI 在AMI患者置入IABP的主要原因是心源性休克、高危外科手术前进行心导管检查和（或）PCI时维持血流动力学、MI的机械性并发症或MI后严重不稳定型心绞痛 IABP置入成功率为97.7% 平均使用3天期间严重并发症发生率2.7%,Stone GW. Contemporary utilization and outcomes of intra-aortic balloon counterpulsation in acute myocardial infarction: the benchmark registry JACC 2003;41:1940 1945,抗缺血治疗