意识障碍的诊断思路.ppt

1、意识障碍(Disorders of Consciousness),指大脑的觉醒程度 中枢神经对内外环境刺激应答反应能力 机体对自身&周围环境感知&理解能力 可通过语言躯体运动&行为表达出来,该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍, 包括: 意识水平(觉醒或清醒)受损 意识内容(认知功能)改变,意识(Consciousness)-概念,1. 脑干上行网状激活系统 (ascending reticular activating system),2. 广泛的大脑皮质神经元完整性 (中枢整合机构),维持意识清醒的重要结构,意识(Consciousness)-概念,以意识水平改变为主的意识障碍,(1) 嗜

2、睡 (somnolence),(2) 昏睡 (stupor),(3) 昏迷 (coma),最轻的意识障碍 患者处于睡眠状态，可被唤醒 唤醒后定向力基本完整, 能配合检查，能正确回答 停止刺激后很快再入睡,(1) 嗜睡 (somnolence),以意识水平改变为主的意识障碍,较深的睡眠状态，不易被唤醒 强烈刺激（压框、摇动身体）可唤醒，很快又入睡 答话含糊或答非所问，,(2) 昏睡 (stupor),以意识水平改变为主的意识障碍,(3) 昏迷 (coma),严重的意识障碍 意识水平严重下降, 是一种病理性睡眠状态 对刺激无意识反应, 不能被唤醒 分为浅中深昏迷,以意识水平改变为主的意识障碍,意识

3、障碍的分级及鉴别要点,以意识水平改变为主的意识障碍,注意力减退，情感反应淡漠，活动减少，语言缺乏连贯性 定向力障碍,对外界反应迟钝,2.以意识内容改变为主的意识障碍,(1) 意识模糊(acute confusion state),定向力、认知受损, 注意力涣散, 不能与外界正常接触 常有错觉幻觉, 睡眠觉醒周期紊乱恐惧、紧张、兴奋不安甚至有 伤人行为 急性谵妄状态-高热、中毒(如阿托品类)、脑炎、脑外伤等,(2) 谵妄状态(delirium state)-较前者严重,2.以意识内容改变为主的意识障碍,3. 特殊类型意识障碍,双侧大脑皮质广泛损害，而皮质下功能仍保存 意识丧失，觉醒-睡眠周期存在

4、(上行网状激活系统未受损) 无意识的睁眼闭眼 光角膜反射咀嚼、吞咽存在, 对外界刺激无反应 去皮层强直状态,四肢肌张力增高， 锥体束征(+) 常见于缺氧性脑病, 脑炎、中毒、严重脑外伤,（1）去皮层综合征(decorticate syndrome),去大脑强直 常提示中脑功 能严重受损, 脑功能障碍更严重,去皮层强直 见于大脑皮层 广泛受损,3. 特殊类型意识障碍,脑干上部或丘脑网状激活系统损害，大脑半球传出通路无病变 能注视周围环境及人物,不能言语及活动，对疼痛刺激无反应 肌张力减低，无锥体束征, 睡眠-醒觉周期存在 常见于脑干梗死,（2）无动性缄默症(akinetic mutism),（3

5、）植物状态,3. 特殊类型意识障碍,大脑半球严重受损而脑干功能相对保留,对自身和外界的认知功能全部丧失，不能与外界交流 有自发或反射性睁眼 存在吸允、咀嚼、吞咽等原始反射 觉醒睡眠周期存在 大小便失禁,4 意识障碍的鉴别诊断,多见于脑桥基底部病变(双侧皮质延髓束&皮质脊髓束受损) 几乎全部运动功能丧失(四肢瘫中脑以下脑神经瘫), 不能讲话吞咽 但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意 看似昏迷, 实为清醒, EEG正常,与昏迷鉴别: 让患者 “睁开你的眼睛” “向上看”, “向下看”, “看你的鼻尖”, 可做出鉴别,（1）闭锁综合征,4 意识障碍的鉴别诊断,（2）木僵状态,见于精神分裂症、严重抑郁症

6、不言不语、对外界刺激缺乏反应，甚至大小便潴留 多有蜡样屈曲、违拗症 言语刺激其痛处可有流泪、心率增快等情感反应,（3）癔病性不反应状态,4 意识障碍的鉴别诊断,常有精神刺激，既往可有发作史 双目紧闭、呼之不应、肢体松软或强直，甚至对疼痛刺激无反应 常有眼睑眨动，对突然刺激可有瞬目反应、或开眼反应，拉其眼睑有抵抗感，放开后双眼迅速紧闭,4 意识障碍的鉴别诊断,（4）意志缺乏症,多由双侧额叶病变所致 处于清醒状态，运动感觉存在， 因缺乏始动性而不言语，对刺激无反应、无欲望，呈严重淡漠状态 可有额叶释放反射如掌颌反射、吸允反射,昏迷患者(Patient with coma)的检查,病情危重,监测生命

7、体征， 询问病史，同时进行体格检查, 以及必要的辅助检查 尽快明确病因,问诊重点要点,起病时间、发病前后情况、诱因、病程 有无发热、头痛、呕吐、感觉及运动障碍等 有无高血压、肝、心、肾、肺疾病、糖尿病、 有无服毒、毒物接触及外伤等,昏迷患者一般检查,高热-感染性疾病，脑炎、脑膜炎、败血症等 体温过高-中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变) 体温过低-休克甲状腺功能低下低血糖冻伤 或镇静安眠药(如巴比妥类)过量,1. 体温,缓慢有力: 颅内压增高 过缓(40次/min): 房室传导阻滞奥史综合征、甲减 过速: 休克心力衰竭高热甲亢危象 微弱无力: 休克内出血,2. 脉搏,昏迷患者一般检查,3. 呼

8、吸,规律呼吸 呼吸深快: 糖尿病酸中毒、代谢性酸中毒、脑干病变 呼吸浅慢：颅内压增高、镇静剂中毒 不规律性呼吸： 潮式呼吸、间停呼吸 中枢病变：脑炎、脑膜炎、颅内压增高及某些中毒,昏迷患者一般检查,望诊可见 眶周淤斑或称浣熊眼(raccoon eyes) Battle征: 耳后乳突区皮下瘀血 鼓膜血肿: 鼓膜后积血 脑脊液鼻漏或耳漏: 颅底骨折 触诊可证实 凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀,浣熊眼,7. 头颅外伤体征,昏迷患者一般检查,昏迷患者神经系统检查,瞳孔 一侧瞳孔散大固定 -该侧动眼神经受损, 常见于钩回疝 双侧瞳孔散大固定 -中脑受损脑缺氧&阿托品类中毒等 双瞳孔针尖样缩小-脑桥被盖损害

9、如脑桥出血有机磷中毒&吗啡类中毒 一侧瞳孔缩小-Horner征 如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞,瞳孔散大,瞳孔缩小,瞳孔散大,1. 眼征,眼底 有否视乳头水肿、出血 眼球位置 一侧凝视，刺激性向对侧；破坏性向同侧 双眼球分离说明双动眼神经受损 眼球内聚提示双外展神经受损,视乳头水肿,视乳头水肿、出血,昏迷患者神经系统检查,1. 眼征,定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度 单侧或不对称性姿势反应, 对侧大脑半球或脑干病变 健侧上肢防御反应, 病侧无可判断有无偏瘫 面部疼痛表情可判断有无面瘫,2. 疼痛反应,昏迷患者神经系统检查,用力压眼眶上缘并观察昏迷患者的疼痛反应,观察昏迷患者自发活动减少-判定

10、肢体瘫 偏瘫侧下肢常呈外旋位 坠落试验(扬鞭征): 将患者双上肢同时托举后突然 放开, 任其坠落, 瘫痪侧上肢坠落较快 船帆征:呼气时面颊鼓起,吸气时陷入, 提示该侧面肌 瘫痪,3. 瘫痪体征,昏迷患者神经系统检查,常见于中枢神经系统 感染蛛网膜下腔出血 颅内高压症 但深昏迷时消失,4. 脑膜刺激征,屈颈试验,克匿格(Kernig)征,布鲁津斯基(Brudzinski)征,昏迷患者神经系统检查,病理反射：提示锥体束损害 巴彬斯基征,昏迷患者神经系统检查,巴彬斯基等位征,昏迷患者神经系统检查,诊断检查思路,按有无局早定位症状、有无脑膜刺激征分三类 一、无局灶定位症状、无脑膜刺激征 二、有局早定位

11、症状、无脑膜刺激征 三、有脑膜刺激征,一、无局灶定位症状、无脑膜刺激征,（一）根据既往病史 慢性肝病-肝昏迷、电解质紊乱 肾脏疾病-尿毒症、电解质紊乱 心脏疾病-心率失常、心梗、奥史综合征 糖尿病-酮症酸中毒、高渗性昏迷、低血糖昏迷 慢性肺部疾病-肺性脑病 内分泌疾病-甲减（粘液水肿昏迷）、甲亢危象、肾上腺危象 毒物接触-各种中毒,一、无局灶定位症状、无脑膜刺激征,（二）血压改变 低血压：休克、心梗、高渗性昏迷、低血糖、中毒等 高血压：高血压脑病、颅内压增高（脑水肿等）,一、无局灶定位症状、无脑膜刺激征,（三）血糖异常 血糖降低：低血糖昏迷、粘液水肿昏迷等 血糖增高：酮症酸中毒、高渗性昏迷,一

12、、无局灶定位症状、无脑膜刺激征,（四）酸碱失衡 代谢性酸中毒（PH45 ） 代谢性碱中毒（PH7.45 ，457.45, PCO2 30 ） 低钠血症,二、有局早定位症状、无脑膜刺激征,（一）外伤性昏迷 脑挫伤：持续昏迷，CT低密度水肿、散在出血点 硬膜外血肿：短暂昏迷清醒昏迷，CT颅骨内板下梭形高密度影 硬膜下血肿：持续昏迷或数日后昏迷，CT硬膜下新月形或半月形高密度影,硬膜下出血,硬膜外出血,二、有局早定位症状、无脑膜刺激征,（二）非外伤性昏迷 1、急性起病 脑出血：CT可见高密度出血影 脑梗塞： CT可见低密度病灶，或无明显病灶 2、亚急性起病 脑炎、脑脓肿 3、慢性起病 脑肿瘤,三、有脑膜刺激征,（一）脑膜刺激征阳性伴血性脑脊液 1、不伴局灶定位症状 自发性蛛网膜下腔出血 原发性脑室出血 2、伴