儿科药物不良反应的诊断及治疗20148.ppt

1、儿科常用药物严重不良反应诊断和处理,新乡医学院第一附属医院PICU李树军,PICU , First Afflicated Hospital of Xinxiang Medical University,什么是药品不良反应,1,认识儿科常用药品的不良反应,2,儿科严重药物不良反应诊断与处理,3,提高自我保护能力，增强防范意识,4,这些伤害事件会带来什么样的思考？,事件,沙利度胺事件,药物性耳聋,苯甲醇臀肌挛缩症,重 大 药 害 事 件,药 物 性 耳 聋,增长,2-4万人/年,1990年的一项统计表明，在我国180万聋哑儿童中有60%，约100万人是由于用药导致,主要是抗生素致聋，其中氨基糖苷类

2、抗生素占80,Description of the contents,以每年2-4万人速度递增,没有,发展为耳聋患儿,携带者有外来因素 则发展为耳聋可能性极高,苯甲醇臀肌挛缩症,2004年，在湖北省恩施州鹤峰县发现有495人（2-29岁）患有臀肌挛缩症。,苯甲醇臀肌挛缩症,原 因,苯甲醇具有局部麻醉作用，能减轻肌肉注射时的疼痛感，上世纪70-80年代被临床普遍使用。反复使用苯甲醇作为青霉素的溶媒肌肉注射引起臀肌挛缩。,苯甲醇臀肌挛缩症,跛行,八字腿,蛙形腿,难翘“二郎腿”,下蹲 受限,皮肤 凹陷,表现,苯甲醇臀肌挛缩症,手术费3000元/人，一个乡近150万元 治愈后会留下清晰疤痕,沙 利 度

3、 胺 事 件,被称为20世纪最大药物,灾难！,沙利度胺（反应停）事件,沙利度胺在西德上市,上述国家突然发现许多新生儿的上肢、下肢特别短小，甚至没有臂部和腿部，手脚直接连在身体上，其形状酷似“海豹”,1962,1960,能有效地改善妊娠呕吐反应，迅速流行于欧洲、亚洲（以日本为主）、北美、拉丁美洲等国家,沙利度胺在全球范围内被禁用,上市后,沙 利 度 胺 事 件,发热，轻咳2天； 服药后1天出现严重皮疹 入院后有肝功能损害,尼美舒利？,药品不良反应定义,合格药品在正常用法用量下出现与用药目的无关有害反应。简称ADR（Advers drug reactions),扑尔敏,嗜睡、困倦、乏力,阿托品治疗

4、胃肠道痉挛时引起口干,特非那丁的心脏毒性,镇静催眠药品引起次晨的宿醉现象,青霉素引起过敏反应,长期使用广谱抗生素引起肠道菌群失调,肝细胞缺乏乙酰化酶服用异烟肼出现多发性神经炎,长期使用杜冷丁后的依赖性,首次服用降压药导致血压骤降,长期使用糖皮质激素停药后病情恶化,沙利度胺引起海豹肢畸形胎儿,副作用,毒性作用,后遗效应,变态反应,继发反应,特异质反应,药物依赖性,首剂效应,致畸作用,停药综合症,6.30,7.4,7.5,7.6,胸部CT,血气分析,病史： 女孩 2.6岁 患肾病6月， 服用激素5月余,诊断： 卡氏肺囊虫病 呼吸衰竭 肾病综合症,激素副作用免疫抑制！,23,药品不良反应分型,重点,

5、表 新生儿应用抗菌药物后可能发生不良反应,概述,药疹表现形式：临床和病理上呈现显著异质性（heterogeneity）；,大疱型药疹（bullous drug eruption, BDE): 表现为水疱或大疱，见于固定型药疹、血管炎型药疹、紫癜型和假性紫癜性药疹（pseudoporphyria drug eruption）、大疱型类天疱疮、天疱疮、重症多形红斑等,重症大疱型药疹：（Severe bullous drug eruptions, SBDEs）,重症多形红斑（erythema multiforme major, EMm） Stevens-Johnson综合征（Stevens-John

6、son syndrome,SJS） 中毒性表皮坏死松解（Toxic epidermal necrolysis, TEN）国内常称 “大疱性表皮坏死松解 ”（Bullous epidermal necrolysis, BENL）,重症多形红斑（erythema multiforme major, EMm）,Stevens-Johnson综合征Stevens-Johnson syndrome,SJS,中毒性表皮坏死松解（Toxic epidermal necrolysis, TEN）,历史回顾,Von Hebra（1866）首报 “多形性渗出性红斑 ” Stevens 及Johnson（1922）

7、报告：急性皮肤粘膜损害为主要表现“ Stevens-Johnson综合征” Lyell（1956）首报“ 中毒性表皮坏死松解” Melish及Glasgow （1970）证实以表皮内疱为主病例由金葡菌噬菌体组55/71型引起，命名为“ 葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征”（Staphylococcal scalded skin syndrome， SSSS）,关注SBDEs理由,发病有增多趋势 生命威胁较大 命名含义混乱及病因学解释不一样 治疗对策需再认识,SBDE早期诊断意义,及时发现，及时停药 早期治疗，提高疗效 改善预后，减少纠纷,SBDE早期诊断三要素,共同特征：以红斑、水疱、粘膜出血、糜烂为

8、主； 发热：常为早期症状，可以发生在皮疹出现前； 粘膜受累：粘膜受累频率依次为口咽部、眼、生殖器和肛门，通常于皮损前13天出现,SBDE早期诊断三个富有挑战的诊断点,麻疹样红斑： -感染（麻疹、CMV、EBV） 333:1600,SBDE的病因诊断容易忽视药物,人工合成抗生素-喹诺酮类药物等 生物制剂使用问题（IFN等） 中药（“纯中药”等） 食品添加剂中药物成分或交叉过敏问题,忽悠,分型共识,对SBDEs分类根据： 单个皮损特征 表皮剥脱（Skin detachment）占体表面积（Body surface area, BSA）比例 （Bastuji-Garin等，1993）,分型共识A：皮

9、疹特征界定,靶样损害常为SBDEs特征性表现 具有重要诊断价值，但并非关键。,典型靶形损害界定,典型靶样疹： 三层同心带区 紫红色盘形斑 水肿性隆起 红斑性外环,不同皮损类型的界定,类型皮损表现特征 典型靶形损害 单个圆形不规则环状损害，直径3cm，界限 （typical target）清楚，至少可以分出3个带区 高起不典型靶形损害圆形、水肿性可触性损害，类似于EM，但仅 （raised atypical target） 有2个带区，或界限不清 扁平不典型靶形损害圆形损害类似于EM，但仅有2个带区，界限 （flat atypical target） 不清，呈扁平，除中央因水疱可高起 斑疹伴或不

10、伴水疱非可触性红斑或紫癜样斑丘疹。边缘不规则， (macules with or without blister) 相互融合。水疱发生在部分或全部斑疹,分型共识B： 各型特点界定,EMm 除粘膜损害外，具典型靶样皮疹或高起非典型靶样皮疹。 SJS 除粘膜损害外，泛发性紫癜性斑疹或扁平的非典型靶样皮疹；表皮剥脱面 30% SJS/TEN 皮损具SJS及TEN 特点；表皮剥脱范围在1030% BSA。,SBDE临床分型,分型临床表现 大疱型多型红斑 表皮剥脱30%，广泛性紫癜样斑疹，伴扁平 （TENwith spots）不典型靶形损害。 不伴斑疹TEN表皮剥脱30%，大片表皮剥脱，无紫癜样斑疹 (

11、TEN without spots),Manute Bol, 前职业篮球员 及NBA的华盛顿子弹 金州勇士、费城76人 迈阿密热火的队员,SJS,SBDE治疗,病因治疗 针对病理生理治疗 支持治疗 创面处理,治疗关键,尽早停用致敏药物,耐药机制是什么,1,2,尽早进入烧伤治疗单元,病因治疗原则,原则：停用一切可疑致敏药物； 愈早停用致敏药物，预后越好； 基础疾病和SBDE权衡问题 关键治疗药物停用和替代 抗结核药物：同类中选择（INHPASRFP） 喹诺酮药物 抗生素类：氨基糖苷类、大环内酯类等 抗癫痫药物：苯巴比妥,病因治疗中病毒感染问题,病毒感染可增加药物变态反应发生率； 病毒感染中以单纯

12、疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒、HIV等为主； 人疱疹病毒6型（HHV-6）存在再激活现象，显著淋巴结肿大和多峰型病情波动表现 抗病毒治疗价值有限,针对病理生理治疗,药物选择（皮质激素、IGIV、环孢素等） 药物剂量 疗程,糖皮质激素应用,目前观点：及时、足量 效果：促进皮损愈合，改善全身情况，缩短 病程，降低病死率。 给药方式： 根据临床类型和使用时机，用氢化可的松 病情平稳后逐渐缓慢减量，疗程1014天。 采用冲击疗法，如甲泼尼松，每日5-10mg/kg，连用3天。,糖皮质激素应用注意问题,注意点： 24h连续(或分2次)、缓滴； 勿随意更换制剂品种； 勿随意改变给药途径； 病情稳定后缓慢

13、减量； 静滴停止后酌用维持量； 密切观察副反应。 治疗后病情反复需注意与病毒有关的诱发？,大剂量丙种球蛋白冲击疗法,方法 400mg/kg/日,1-3天 1mg/g/日,1天 注意副作用： 轻者：发热、头痛、血压变化、胸痛等 重者：休克、血小板减少、肺水肿 等,支持治疗,抗感染治疗问题 脏器功能支持 水电酸碱失衡的纠正 对症治疗,重症患儿抗菌治疗主要误区,Thiago Lisboa et al.Rev Bras Ter Intensiva.2011;23(2):120-124,10大误区,仅根据体外活性选择抗菌药物,处方时忽视药物PK/PD特性,用抗菌药物时未考虑血清白蛋白水平,分布容积改变者

14、，未调整剂量,脓毒血症患儿用抗菌药物，低估肌酐清除率,忽视肾脏替代疗法对抗菌药物剂量影响,在重症患者中使用标准剂量和治疗方案，可能存在剂量不足情况,忽视当地耐药现状,未根据临床反应终点确定抗菌治疗疗程,不必要地延长抗菌治疗时间,升阶梯与病死率,Kollef MH. Chest 2006; 129: 1210-1218,处理原则-脏器功能支持,肾功能衰竭 1.分析原因（肾前性、肾性、肾后性，注意并发急性肾小管坏死） 2.观察指标（记录出入量、血压等） 3.氮质血症（生化指标、原因分析、由此引起的并发症） 4.处理（高血容量、高钾血症、透析、CRRT等）,美克尔憩室穿孔，腹膜炎 脓毒血症并多器官功

15、能衰竭,处理原则脏器功能支持,肝脏功能衰竭 1.常见药物及其分析 2.肝损害指标判断 3.处理（保肝、支持等）,处理原则脏器功能支持,呼吸衰竭 1.分析原因（多继发于肺部感染或其他脏器功能衰竭或原发病） 2.临床判断（呼吸、血气分析等） 3.处理（呼吸道通畅、吸氧、正压呼吸等）,诊断： 化脓性脑膜炎 硬脑膜下积液 脑损伤 脓毒血症 支气管肺炎,呼吸支持！,影响BENL预后的多因素分析 1.年龄： 51岁 6/12死亡(50%)。 治愈组32例，平均35.6岁； 病死组11例，平均59.8岁。 2.皮损范围：病死组几均为全身性，伴粘膜损害；治愈组8/32为非全身性，4例无粘膜损害。,3.血浆尿素

16、氮： 病死组10/11增高(8.9mmol/L ); 治愈组无一例增高。 4.激素起用时间： 病后4日内起用，3/31(9.7%)病死； 病后525日起用，8/12(66.7%)病死。 5.并发感染： 病死组均伴一种以上感染； 治愈组7/32伴感染。,促进临床合理用药,药物中毒,丙戊酸钠中毒！,3岁 男 昏迷6小时,颅内-脑卒中,颅外-内分泌,颅外-中毒,神经定位征,血糖，电解质等,有机磷 药物,三大表现,病史重要性-母亲癫痫病人 口服丙戊酸钠，卡马西平,3年以来PICU儿童意外事件分析,最难得到的是服药病史！,医生,患方,患方家属,医患,共同敌人,疾病,医患关系,现状,全国有73.33%医院

17、出现过病人及其家属用暴力殴打、威胁、辱骂医务人员情况 76.67%医院发生过患者及其家属在诊疗结束后拒绝出院，且不缴纳住院费用 61.48%医院发生过病人去世后，病人家属在医院摆设花圈、烧纸、设置灵堂等。,世界上什么工作风险小，收入高？,NO,The Lancet, Volume 376, Issue 9742,:657, 28 August 2010,Chinese doctors are often victims of terrible violence. With hospitals turned into battlegrounds, being a doctor has becom

18、e a dangerous job in China. The intellectual ideals of ancient China were “either to be a good prime minister or to be an excellent doctor”, while in modern China doctors and nurses used to be worshipped as “angels in white”. How has the perception of Chinese doctors become so eroded?,The Chinese media certainly have an important role in provoking tension between doctors and patients. The public misunderstanding of the medical profession will surely hurt both doctors and patients in the end. Many doctors struggle to balance professional ethics and making en