喉癌教学查房.ppt

1、喉部职业教学查房，王慧，摘要，时间：2012年9月地点：重症监护室科主持人：护士长葛家凤主讲人：王慧与会者：重症监护室护士查房对象：3床王宏根疾病诊断：喉部职业？间质性肺炎，缺氧缺血性脑病，查房内容，1。案例分析，课程介绍，2。喉癌相关知识、病因、发病机制、病理、临床表现和治疗。护理程序、护理诊断、预期目标、护理措施及评价，(1)病史介绍，3张床，王宏根，男，72岁，主诉：声音嘶哑伴咽痛1年以上，现病史：患者约1年前开始。9月4日，我来我院就诊，门诊部计划收进耳鼻喉科，因为“嗓子疼”。高血压和脑出血史。专门检查：左喉腔内有一个大的溃疡性新生物，左声带活动不良，喉腔稍窄。其余(1)入院时生命体征

2、：T36.3 P66次/分钟R20次/分钟BP130/75mmHg，病程介绍。4入院后进行喉活检，17:53例患者出现胸闷、呼吸困难和烦躁不安，18336019例患者在急诊手术中进行气管切开，心脏骤停。经过积极抢救，18336028号心跳恢复，心电图检查认为为急性心肌梗死。手术后，患者处于昏迷状态，频繁抽搐于20:10转到我科，进入该科时表现为中度昏迷。双侧瞳孔2.5毫米。症状治疗，如光反射慢、惊厥频繁、气管切开后出血多、气道吸痰多、SpO 285.88%、持续胃肠减压导致胃内容物出血、积极抢救治疗、机械通气、脑保护、觉醒、抑酸、胃粘膜保护、抗感染、维持水电解质平衡等。9.5例采用右锁骨下深静

3、脉置管15厘米。通过在左手桡动脉内侧留置导管监测动脉血压9.6改变呼吸机模式ASV，加用多烯保护肝脏，9.7患者有发热，考虑肺部感染，加用替考拉宁；胃肠减压后未发现再出血，因此减少了酸抑制剂并给予肠内营养。15:00脱机，气管内以6L/min的速度供氧。SPO2 90-95%，21:30气短，SPO2下降，医嘱继续给予机械通气，模式参数与前9.8上午相同，SPO2:90-91%吸氧下，进行头部、咽喉和肺部CT检查，结果显示符合重度脑缺血缺氧的CT表现，咽喉新生生物经病理结果、肺部CT和肺部感染证实。患者体温升至38，冰毯血常规为9.9:血红蛋白108克/升中性粒细胞，80%白细胞12.1110

4、*9，C反应蛋白50毫克/升，表明抗感染治疗有效。同时，送痰培养和痰涂片检查以发现真菌和结核分枝杆菌。血气显示酸碱度为：7.377，动脉压为23360113毫米汞柱。9月10日对患者的咽喉活检给予了2毫摩尔/升的医嘱，提示有炎性肉芽组织、大量浆细胞和非典型朗格汉斯细胞。建议进行进一步的病理检查，并要求进行耳鼻喉科会诊。考虑到病人的昏迷状态，活组织检查暂时不适合。9月11日，桡动脉导管取出，甘露醇改为Q12H，并要求高压氧咨询。9月12日，姚局长巡视。病人的情况比以前好多了，他的生命体征仍然稳定，但仍然有低烧，最高的是38。不连续使用冰毯，因医嘱引起严重疾病，偶尔出现左口角痉挛，胃内注射丙戊酸钠

5、，15336030进行高压氧治疗，病房气管切开时吸氧时间为9.13，血氧饱和度为2:90/97%，早晨测量酸碱度；7.415，PO 2:67 mmHg，PCO 2336052.4 mmHg，BE 9 mmol/L，持续发热，病情不稳定，无高压氧治疗，9.14血常规：中性粒细胞85.80%，白细胞18.61*10*9/L，考虑到院内真菌感染，加用氟康唑，去除深静脉同时痰培养和真菌培养显示为肺炎克雷伯菌，停用舒普生床边胸片显示两肺的簇状阴影，提示梗阻性感染。请杨主任会诊，并给予痰抗酸杆菌和脱落细胞学检查。9.19患者处于深度昏迷状态，GCS6评分为6分，胸部CT显示肺间质纤维化改变，考虑到脓毒性休

6、克血压下降，建议给予正常肾静脉泵，乌司他丁改善微循环，低蛋白血症，尿量减少，利尿剂9.20突然呼吸困难，心率增加，SPO2下降。体检后，右胸饱满，右侧呼吸声低于左侧。紧急胸部x光检查显示右侧气胸。家庭成员拒绝进行胸腔闭式引流。9.21患者仍有呼吸困难，SPO2:70-90%。胸部x光复查显示，肺组织受压约70%，心率在17:40左右减慢，血氧低至50%。应该给予积极的抢救，但心率降至零，血压无法测量。心肺复苏一小时后，瞳孔放大并固定，183，336，049个心电图显示一条直线，宣布临床死亡。(2)喉癌知识：喉癌是喉部最常见的恶性肿瘤。其发病率逐年上升，占全身恶性肿瘤的5.7%-7.6%，在50

7、岁以上的男性患者中较为常见。男女比例为10，333，601。鳞状细胞癌在病理学上更常见。喉癌的病因和发病机制，喉癌的发生目前尚无确切的病因，这可能是多种因素共同作用的结果，主要包括以下几个方面：1吸烟：烟草燃烧可产生烟草焦油，其中苯丙基芘具有致癌作用，可引起粘膜水肿、充血、上皮增生和鳞状化生，并使纤毛运动停止，从而引发癌症。2饮酒。3空气污染：长期吸入工业粉尘、二氧化硫、铬、砷等。可能导致呼吸道肿瘤病毒感染。人乳头瘤病毒可引起喉乳头状瘤，喉乳头状瘤目前被认为是喉癌的癌前病变。5.性激素代谢紊乱：咽喉是第二性器官，被认为是性激素的靶器官。喉癌患者中男性明显多于女性。临床研究发现，喉癌患者的睾酮水

8、平高于正常人，雌激素水平下降。肿瘤切除后睾酮水平显著下降。其他喉癌的发生可能与免疫功能缺乏和低剂量放疗有关。喉癌的病理生理学可分为原发性和继发性。原发性喉癌是指原发于喉部的肿瘤，其中鳞状细胞癌(90%)最为常见。原发性喉癌根据其发生部位可分为声门上型(30%)、声门型(60%)和声门下型(10%)。继发性喉癌是指从其他部位转移到喉的恶性肿瘤，罕见，如甲状腺、喉、舌根、食管和上气管，远处转移极为罕见，如皮肤恶性黑色素瘤、消化道腺癌和肺癌。根据形态学观察，喉癌可分为以下四种类型：1 .溃疡浸润型。肿瘤组织突出于粘膜表面，可见溃疡浸润至深层，边缘不规则，边界不清。肿瘤的实际侵犯范围通常比我们看到的要

9、广。2.花椰菜类型。肿瘤像菜花一样生长，边界清晰，一般不会形成溃疡。3.结节型或肿块型。肿瘤表面不规则或呈球形，包膜完整，边界清晰，很少形成溃疡。4.混合型。外观有溃疡型和菜花型，表面不平整，溃疡深。喉癌的扩散和转移与肿瘤的原发部位、肿瘤细胞的分化程度和肿瘤的大小密切相关，有直接扩散、淋巴转移和血行转移三种形式。1直接扩散是指喉癌沿粘膜表面或粘膜下浸润向周围组织扩散。2颈部淋巴结转移对喉癌患者的预后有重要影响。血液转移是指晚期喉癌癌细胞通过血液循环向全身转移，如肺、肝、骨、肾和垂体。喉的主要临床表现声门型通常发生在早期声带的前、中1/3处，影响声带的闭合和发音。症状是声音嘶哑，有时轻，有时重，

10、容易被误认为“感冒”或“喉炎”。随着肿块的扩大，声音嘶哑逐渐加重。声门下癌位于声带下方和环状软骨下边缘上方。1.间接喉镜检查是临床上最重要和最直接的诊断方法之一。通过检查可以看到喉部肿块的形状和范围。2.喉的CT扫描和MRI检查可以提高喉癌和颈部淋巴结转移的诊断准确率。3.病理活检是诊断喉癌的有效手段。对于呼吸困难的患者，应在活检、治疗方法、手术和放疗等前进行气管切开。喉癌术后常见并发症的观察与护理1、切口出血：注意观察患者血压和心率的变化；伤口压迫敷料；吸痰应轻；仔细观察出血量，包括辅助材料的渗透情况、痰液特征、口腔中是否有大量的血性分泌物、负压引流情况和颜色；如发生大出血，患者应立即躺下，

11、迅速测量生命体征，用吸引器吸出血液以防止误吸，同时建立静脉通路，根据医生的建议使用止血药物或再次止血，必要时准备输血。2.咽瘘：咽瘘的形成与多种因素有关，如缝合过紧、咽粘膜切除过多、皮瓣和咽粘膜死腔、术前放疗或气管切开影响粘膜和皮肤的愈合、术后饮食不当、局部感染和患者营养状况差。肺部感染：应观察痰的颜色、质量、体积和体温的变化，并怀疑肺部感染。胸部x光和实验室检查有助于确认诊断。呃逆：通过调整鼻饲管的位置，饮用温开水并弃之，可以缓解呃逆。乳糜漏：可能是左颈淋巴结清扫时胸导管损伤所致。(3)主要护理诊断/问题，窒息的风险调节颅内压的能力降低。低效率呼吸型，高热，气体交换损伤，皮肤完整性损伤的风险

12、，1。窒息的风险：局部血肿或皮下气肿；痰痂形成堵塞了内套管；气管插管脱垂，预期目标：无血肿，内插管通畅护理措施1)保持环境中适当的温度和湿度2)加强气道湿化3)保持气管切开固定带的弹性以防止滑脱，并及时更换切口敷料4)及时吸出插管中的分泌物以防止痰痂形成5)防止切口感染，观察切口是否有出血，皮下气肿评估：呼吸道通畅无窒息，护理措施1)密切观察生命体征。2)放置一个舒适的位置，保持病房安静舒适。3)根据医嘱使用脱水剂，并观察药物的疗效和副作用。4)如有颅高压迹象，及时通知医生，做好一切准备。5)呕吐时，及时将头转向一侧，保持呼吸道通畅。评估：无颅内高压。2。调节颅内压的能力下降：与压迫脑组织的水肿相关的预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状，3。低效呼吸模式：与肺部感染相关的预期目标：改善患者的呼吸模式，护理措施1)保持病房空气新鲜，温度和湿度适宜。2)加强翻身和拍背，每天两次口腔护理。3)及时监测生命体征的变化，注意血氧饱和度的变化。4)机械通气，并及时复查血气分析。5)根据指示给予沐舒坦抗炎和祛痰治疗。6)加强气道湿化，做好气管切开护理，及时清除呼吸道分泌物，保持通畅。评价：目前患者肺部感染严重，脓痰多，应加强护理；4.高热与痰培养中的真菌感染有关。预期目标：控制正常4)加强口腔护理，保持口腔清洁。5)监测血常规和体温变化，并根据医嘱使用抗菌药物。评价：患者