8人工气道护理(监护学习班).ppt

1、人工气道护理,姜翠清,一、呼吸道解剖生理 二、人工气道建立对呼吸道的影响 三、人工气道的维护与管理,呼吸道解剖生理,呼吸系统组成： 呼吸道包括鼻、咽、喉、气管和支气管 肺包括支气管在肺内的各级分支和大量的肺泡 上呼吸道鼻腔、咽腔、喉腔 下呼吸道气管、支气管、各级分支的支气管,上呼吸道对呼吸功能的作用 1、正常上呼吸道粘膜对吸入气体有加湿、加温、滤过和清除呼吸道内异物的功能 2、呼吸道只有保持湿润、维持分泌物的适当粘度，才能保持呼吸道粘液纤毛系统的正常生理功能和防御机能 3、使吸入至下呼吸道的空气经常保持在饱和湿度的状态 4、呼吸道内温度与湿度是稳定和恰当的,吸 入 氧 气,气体交换,呼 吸 系

2、 统,排 出 二 氧 化 碳,主要功 能,呼吸系统的主要功能是进行气体交换：即吸入氧气，排出二氧化碳 机体在进行新陈代谢过程中，经呼吸系统不断地从外界吸入氧气，由循环系统将氧运送到全身的组织和细胞，经过氧化，产生组织细胞活动所需的能量，同时在氧化过程中所产生的二氧化碳，再通过循环系统运送至呼吸系统，排出体外,人工气道建立对呼吸道的影响,通过气管插管或气管套管进行呼吸 上呼吸道对吸入气体的加湿、加温功能完全丧失 吸入气体必须全部由下呼吸道来加温和湿化 下呼吸道分泌物中水分的丢失增加 纤毛运动功能减弱 咳嗽能力减弱 分泌物排出不畅 引起一系列湿化不良的并发症,人工气道维护与管理,一、人工气道的建立

3、,1、人工气道的种类 气管插管经口气管插管、经鼻气管插管 气管切开常规气管切开、经皮气管切开 咽通气管法鼻咽通气管法、口咽通气管法 喉罩通气管法（LMA） 食管气管联合导气管（ETC） 食管阻塞式通气管法（EOA） 咽气管通气管法（PLTA）,咽通气管法鼻咽通气管法,咽通气管法鼻咽通气管法,咽通气管法口咽通气管法,咽通气管法鼻咽通气管法,喉罩通气管法（LMA）,喉 罩,食管气管联合导气管（ETC）,食管气管联合导气管（ETC）,食管气管联合导气管（ETC）,食管气管联合导气管（ETC）,食管阻塞式通气管法（EOA）,咽气管通气管法（PLTA）,咽气管通气管法（PLTA）,2、气管插管物品准备与

4、配合,物品准备：7.5号气管插管、牙垫、喉镜或气管镜、润滑油、导丝、宽胶布、20ml空针1个、生理盐水、酒精、纱布、吸痰管、吸引器、气管护理盘、呼吸机、蒸馏水等 医护人员准备： 护理记录准备： 病人卧位准备：平卧位、头后仰、去掉床头、肩部垫高 (注意：在气管插管动作准备就绪前请勿使病人平卧，否则病人可能发生呼吸停止，增加气管插管的难度) 其它准备：病床、陪伴、家属等,物品准备：气管切开包、8号 气管套管、寸带、气管护理用物、润滑油、导丝、剪口纱布 其他准备： 配合：,3、气管切开的物品准备与配合,二、人工气道护理,固定湿化排痰,人工气道护理目的,固定：防止管道扭曲、防止脱管 湿化：痰液稀释、促

5、进排痰，防止痰堵 排痰：排出分泌物，控制感染、促进康复,人工气道的并发症与危害,并发症：气管导管扭曲、堵塞、脱出、痰堵、感染、 出 血、气囊破裂、气管粘膜损伤 危 害：主要有通气不足、呼吸道梗阻，严重时发生 窒息，危及生命,人工气道的固定,人工气道的固定,一、气管插管的固定 1、经口气管插管的固定 胶布固定 （1）长约25cm、宽2cm的胶布2条，胶布一头缠绕气管导管后分别固定于两侧脸颊部。 （2）长约4045cm、宽2cm的胶布2条，胶布中间缠绕气管导管后两头分别固定于两侧脸颊部。 寸带固定 专用固定带固定,2、经鼻气管插管的固定： 胶布固定 （1）长10cm、宽2cm的胶布1条，胶布一端剪

6、开7cm，未剪开的一端固定于鼻梁，剪开的一端分别缠绕气管导管。 （2）长约25cm、宽2cm的胶布2条，胶布一头缠绕气管导管后分别固定于两侧脸颊部。 （3）长约4045cm、宽2cm的胶布2条，胶布中间缠绕气管导管后两头分别固定于两侧脸颊部。 寸带固定 长约100cm、宽1cm的寸带一条对折，长度调整适宜后，中间部分固定气管导管，两头分别挂在耳后，或从一侧耳后经头枕部至另一侧打结固定。 专用固定带固定,人工气道的固定,二、气管切开套管的固定 寸带固定 长度分别为20cm、30cm40cm、宽1cm的寸带各一条，两条分别在套管固定翼部打结(红领巾结)，长的一条绕过颈部到另一侧打死结固定，松紧适度

7、，一般以寸带下可伸入两指为宜。 专用固定带固定,人工气道的固定,人工气道的固定,三、人工气道的固定不当易发生的问题 1、导管脱出 原因：牙垫固定不牢：脱出口外或进入口内。 导管插入过浅：头部过度前屈，有可能使导管斜 口脱出声门外造成呼吸道不畅。 导管固定不牢：剧烈咳嗽、分泌物浸湿固定胶布、寸 带松开。 病人躁动：头颈部过度移动、未约束双手自行拔管。 机械牵拉：翻身、调整体位时未脱开呼吸机管道或管 路重力牵拉。,处理： 气管切开患者发生导管脱出时将备用的气管套管经窦道重新置入。 气管插管患者导管脱出后，可根据患者情况严密监测 生命体征及氧饱和度变化，病情较平稳并能维持自主呼吸者，可继续观察，给予

8、氧疗，不能维持有效呼吸者，立即行气管插管术以保证通气。,人工气道的固定,2、导管误入单侧支气管： 原因：导管插入过深：造成对侧肺叶不能通气。 判断：如导管误入右主支气管(常见)，左侧呼吸音听不到，而且 由于导管将右上叶支气管口堵塞，右肺上叶呼吸音减弱。 处理：放气囊后将气管导管轻轻往外拔出少许，气囊注气，同时 听诊肺部呼吸音，观察呼吸机运转情况，记录导管外露长 度。,人工气道的固定,人工气道的固定,3、导管扭曲、梗阻 原因： 固定不良或固定带过松：如气管切开者使用的气管套管 较短，管壁较软，固定于颈部的系带较松使套管扭曲、 旋转、移位。 带管翻身、机械牵拉：在翻身、更换体位、头颈部活动 时受牵

9、拉、呼吸机管道或管路重力牵拉致扭曲。 对接错位：接上或脱开通气机时习惯性的“旋扭”动作。,判断： 发生导管扭曲后患者憋气明显，颜面紫绀，吸痰管插入困难，气道压力可高达60mmHg以上，导致通气不足，严重时可发生窒息。 处理： 立即恢复气管导管/套管的正确位置 应经立即调整导管位置和体位，使气管导管恢复正常位 置。调整后吸痰管如能顺利经导管口进入气管深部吸痰，可证实导管扭曲已纠正。,人工气道的固定,人工气道的固定,四、人工气道固定注意事项 1. 根据病人情况采用适宜的固定方法。 2. 约束病人双手，加强与病人及其家属的沟通，取得他们理解与主动配合。 3. 病人躁动遵医嘱适当应用镇静剂。 4. 剧

10、烈咳嗽时及时扶持气管导管与呼吸机管路。 5. 翻身、调整体位时脱开呼吸机，接用或脱开呼吸机时避免“旋扭”动作。 6. 每日更换固定胶布，分泌物浸湿胶布时随时更换。,人工气道的固定注意事项,7. 每班评估并记录导管外露长度(经鼻气管插管外露长度3.54cm，经口气管插管外露长度1012cm)，记录气管套管标志的钟点位置(气囊细管位置6点钟位，9点钟位) ，并交班。 8. 固定寸带松紧适宜(宜适当紧些)，并打死结，防止松脱。 9. 注意呼吸机管路重量过大时要予以适当支持与固定。 10.注意保护皮肤、黏膜，适当垫以棉球或纱布，防止皮肤、粘膜损伤。 易发生损伤的部位：鼻孔周围、鼻翼、脸颊、耳廓上部、颈

11、部。,人工气道的湿化,呼吸道湿化,人工气道的湿化,正常时鼻咽腔呼吸道粘膜对吸入气体有加温、湿化作用，当建立人工气道时，吸入气体的加温和湿化功能由气管支气管粘膜来完成，易引起气管粘膜干燥，分泌物增加，形成痰栓，肺部感染率随气管湿化程度降低而升高。 正常人每天要吸入1000012000L的空气，鼻腔及口咽部粘膜表面积很大，血液循环很旺盛，当吸入的气体到达肺泡时，温度接近体温(37 )，相对湿度百分之百(100%)。 普通环境中，成年人静息时，每日从呼出气中消耗250ml水分及350cal热量。 吸入气愈干愈冷，丢失水分及热量愈多。,削弱纤毛的运动、导致排痰困难和缺氧、引起或加重炎症、降低肺的顺应性

12、,充分,不足,所以：,加强人工气道湿化非常重要,0.45%的盐水,在气道内发生再浓缩后，溶液的浓度接近生理盐水，对支气管没有刺激作用，是临床上较常用的湿化剂,人工气道的湿化,生 理 盐 水,渗透压与身体细胞相同，在气道内水分蒸发后可变为高渗性而刺激呼吸道粘液细胞,人工气道的湿化,蒸 馏 水,低渗液体，有渗透细胞膜和进入细胞内的特点，用量多可增加气道粘膜的水肿，致使气道阻力增加,人工气道的湿化,高 渗 盐 水,渗透压比呼吸道粘液细胞的渗透压大，有从粘液细胞内吸出液体的倾向，有刺激性,人工气道的湿化,湿化支气管分泌物,增加吸入气体的湿度和润滑支气管壁,促进痰液稀释和排出,人工气道的湿化,湿化液作用

13、,0.45%的盐水、生理盐水、蒸馏水、3%高渗盐水,人工气道的湿化,常用湿化液,湿化目的,稀释痰液、液化粘痰，利于痰液排出，避免痰痂形成堵塞支气管或气管插管,人工气道的湿化,蒸馏水：低渗液体，有渗透细胞膜和进入细胞内的特点，用量多可增加气道粘膜的水肿，致使气道阻力增加。 生理盐水：渗透压与身体细胞相同，在气道内水分蒸发后可变为高渗性而刺激呼吸道粘液细胞。 0.45%的盐水：在气道内发生再浓缩后，溶液的浓度接近生理盐水，对支气管没有刺激作用，是临床上较常用的湿化剂。 3%高渗盐水：渗透压比呼吸道粘液细胞的渗透压大，有从粘液细胞内吸出液体的倾向，有刺激性。,人工气道的湿化,湿化方法,生理盐水或4.

14、5%盐水：用注射器向气管内滴入生理盐水或4.5%盐水是湿化气道和稀释痰液最简单适用的方法，一般每次23ml，如无其他湿化措施，24h滴入液量应达200400ml。 2.5%碳酸氢钠：为碱性溶液，使痰液的粘性吸附力降低，并可加强内源性蛋白酶的活性与纤毛运动，可促进粘蛋白解聚。每次25ml，34次/天。,二、临床常用人工气道湿化法 1、呼吸机湿化法：适用于应用呼吸机的病人。 应用呼吸机机械通气期间必须开启呼吸机湿化罐，使吸入的气体加温、加湿。湿化罐可调节范围为3137 ，一般3133 ，每日耗水量为500750ml，痰液粘稠的病人可将湿化罐温度调高至3335 ，吸入气体不得高于病人体温 。,人工气

15、道的湿化,2、气管内滴入法：适于所有人工气道病人，起稀释痰液和液化痰液的作用。 （1）持续滴入湿化液法：适用于未用呼吸机的病人。 方法：采用输液泵控制或闭式输液方法进行持续气道湿化， 24h 内不间断地、均匀地人工气道内滴入0.45%的无菌盐水。滴注速度68ml/h， 不超过10ml/h。 湿化液量：150250ml/日。 （2）间断滴入湿化液法：适于所有人工气道病人，采用间断或定时气道湿化法，用无菌注射器抽取0.45%的无菌盐水(生理盐水或2%碳酸氢钠溶液) ，每3060min气道内滴入湿化液35ml，吸痰前后再滴入35ml。,人工气道的湿化,人工气道的湿化,3、超声雾化吸入法： 适用于停机

16、期间的人工气道病人。 2030min次，1/2h。 4、局部空气湿化法：适用于停机期间的人工气道病人。用无均纱布覆盖气管导管口，将湿化液滴在纱布上，使吸入气体湿化，可持续滴注或间断滴注。 5、室内空气湿化法： 采用加湿器、水槽法、地面洒水等方法，室内温度2426，地面洒水、暖气片上放置水槽、空气加湿器等方法使室内相对湿度达到50%以上，设法使局部湿度达到60%70%。,三、人工气道的湿化不良易发生的问题 痰液粘稠、排痰不畅、形成痰痂、肺不张 痰堵窒息、导管堵塞危及生命 通气不足 纤毛运动功能减弱 导致肺部感染加重,人工气道的湿化,四、人工气道的湿化注意事项 重视人工气道的湿化：气候干燥或室内有

17、空调、暖气时更要特别重视人工气道的湿化问题。 吸痰前、后均要进行气道湿化：痰液粘稠者，反复多次注入湿化液并反复吸痰。 保证充足的液体入量：25003000ml/日。 严格无菌操作：滴注湿化液注意无菌操作，湿化气道后及时协助排除痰液。,人工气道的湿化,人工气道的湿化注意事项,5. 开启呼吸机同时及时打开呼吸机湿化罐开关：湿化罐中应及时加入灭菌蒸馏水，加水量不能超过最高水位线，水位不得低于最低水位线。 6. 根据痰液性质增减湿化液量： 气管内滴注湿化时要根据痰液性质、粘稠度增减湿化液滴注速度和液量。 痰液稀薄，容易咳出，表示湿化满意； 痰液过稀过多，频繁咳嗽，需要经常吸痰即表明湿化过度； 痰液粘稠

18、结痂，表明湿化不足。,及时评估气道湿化情况：每班要评估气道湿化情况和痰液性质变化，及时准确记录气道湿化时间、次数、湿化量及并加强交接班。 及时发现气道湿化不良情况：如发现吸痰管插入有阻力或插入不顺利时要及时进行处理，采用多种方法进行加强气道湿化，脱机病人立即应用呼吸机并提高湿化温度，必要时应用纤维支气管镜协助进行气道冲洗。吸不出痰液时必须高度重视有无湿化不良问题。,人工气道的湿化注意事项,气道分泌物的吸引,吸入空气中每升约含有数百万悬浮颗粒，因此肺必须有各种保护机制来清除吸入的尘粒及细菌。 呼吸道对吸入气体有滤过作用，吸入气体中的颗粒随气流不断撞击以至沉积在呼吸道黏膜上。 颗粒大小不同，沉积部

19、位也不同。直径10微米被鼻腔清除，直径210微米沉积在气管、支气管及细支气管壁上，0.32微米可到达肺泡，10微米的颗粒进入气管、支气管及肺泡，使细菌、颗粒在肺部引起感染损伤。 人工气道建立导致呼吸道廓清能力减弱或消失清理呼吸道无效。,气道分泌物的吸引,一、清除气道分泌物方法： 传统的清除气道分泌物方法包括： 1、廓清技术：体位引流、胸部叩拍、咳嗽训练、负压吸引 目的：清除过多的、潴留于呼吸道的分泌物，减少气道阻 力，改善肺通气功能，降低感染发生率。 2、胸部理疗： 3、支气管扩张剂及粘液促动剂应用：,气道分泌物的吸引,气道分泌物的吸引,体位引流是依重力作用促使各肺叶或肺段气道分泌物的引流排出

20、。其原则是将病变部位放在高位，使引流支气管的开口方向向下。,体位引流,胸部叩拍,气道分泌物的吸引,体位引流同时应用扣拍、振动等方法，粘附在气道壁上的分泌物松解排出 扣拍：手掌微屈成杯状，沿支气管走向，频率1次/s 振动：1、双手掌交叉重叠(类似心肺复苏时)，间歇施 加一定压力振动频率1015次/s，呼气时振动 2、排痰仪：呼吸时连续应用,咳嗽训练,气道分泌物的吸引,咳嗽是清除大气道分泌物的有效技术 有效咳嗽技术：坐位或立位，上身略前倾，缓慢深吸气，屏气，张口连咳3声(可用手按压上腹，帮助咳嗽)，停止咳嗽，余气呼出。 用力呼吸技术：由12次逐渐加深的用力呼气组成，接着咳痰或进行有效咳嗽，腹式呼吸

21、。,负压吸引术,气道分泌物的吸引,人工气道建立使会厌失去作用，咳嗽反射减弱，肺功能严重减退，全身衰弱，呼吸肌无力等，多数病人不能自行排痰，极易造成分泌物潴留而阻塞气道，时肺部感染加重。所以对人工气道病人都必须进行气道内吸引吸痰。 吸痰方法与步骤：解释-提高吸入气体氧浓度(吸纯氧)35min-气管内滴入湿化液-脱开呼吸机-吸痰-气管内滴入湿化液-接呼吸机吸纯氧3min5min-摆好病人体位-记录。,气道分泌物的吸引,二、有效吸痰方法 1、定时吸痰与随时吸痰： 一般情况应12h吸痰1次，如肺部感染较重、痰液粘稠，分泌物多时应随时吸痰。病人如有痰鸣音，呼吸机压力增高，动脉血氧饱和度下降等，都提示呼吸

22、道有分泌物，应随时清除。 2、吸痰管插入的深度：吸痰管插入要足够深，一般主张吸痰管至少要比插管长出2cm3cm (超过气管导管斜面至少2cm) ，或将吸痰管插入至导管外只留12cm时吸痰. 吸痰管插入深度：气管切开病人2025cm，气管插管病人4045cm。,3、吸痰要彻底: 1次不能吸净时，间隔35min，待病人呼吸平稳时再次吸引，反复多次，直至彻底清除气道分泌物。 4、气道冲洗：气道分泌物粘稠不易吸出时进行气道冲洗：每510min气道内滴注入2.5 %碳酸氢钠和生理盐水1020ml，然后负压吸引，脱机病人同时可采用持续气道滴入湿化液的方法，1012ml/h，反复交替进行。 5、支气管灌洗：

23、痰液及粘液栓不能经吸引清除时，可经纤支镜行支气管灌洗，用生理盐水150ml，每次注入1020ml，反复多次吸引。 6、吸痰顺序：先吸净气管内分泌物，再行口鼻腔吸引，痰液在人工气道外口时可先吸引，痰液量多时稍作停顿。,气道分泌物的吸引有效吸痰方法,气道分泌物的吸引,三、吸痰注意事项,无菌操作：每吸痰1次，更换1根吸痰管。 吸痰动作：轻柔、准确、彻底，防止固定在一处或吸引力过大而损伤粘膜 。 吸痰时间：进行间断吸引，避免持续吸引加重缺氧，每次吸痰时间不宜过长，一般不超过1015s，连续吸引的总时间不得超过3min。 吸痰管的直径： 吸痰管应直径不应大于气管导管内径的1/2。 口、鼻腔分泌物吸引：加

24、强口腔或鼻腔分泌物吸引，口腔或鼻腔用过的吸痰管，不可用于气管内吸痰。,气道分泌物的吸引吸痰注意事项,密切观察生命体征：如吸痰过程中有血压或氧饱和度下降趋势者，可在吸痰前后提高氧浓度或升压药速度，平稳后再调至指定的浓度。 做好病情记录及交接班：保持护理连续性，每班评估气道护理情况，如吸痰时间、痰量多少、痰液性质、粘稠度、管道通畅情况，并认真交接班。 吸痰时防止误吸方法：餐前30min彻底吸痰，餐后3060min内尽量避免深吸痰。半卧位可部分防止胃内容物返流，减少误吸。 洗手：操作前后注意洗手。,痰痂形成、堵管 气管导管细而长，直径仅0.75cm 湿化不良、吸痰不及时、不彻底，痰液粘稠结痂，堵塞气

25、管导管 在停机锻炼时，由于吸入干燥空气使痰液粘稠，气道湿化差，分泌物清除不彻底，易形成痰痂而发生堵管。 发生痰痂堵管后气道压力高达6070cmH2O。 处理：充分湿化气道、可行气道冲洗、软化痰痂、气道内反复滴入湿化液并反复彻底吸痰，呼吸机机湿化罐温度调至33 35，直至吸出痰痂或吸痰管放入顺畅。,气道分泌物的吸引,三、吸痰不当的危害,气道分泌物的吸引吸痰不当的危害,气道粘膜损伤 负压过高或吸痰管开口正对支气管壁，且停留时间长，吸痰操作粗暴。 加重缺氧 负压吸引吸走了一定量的肺泡内气体、气流阻力大、通气不足、吸引时间长、吸痰管管径大。 肺不张 负压吸引减少了肺内含气量。 诱发支气管哮喘 机械刺激

26、所致。 心率失常甚至心跳骤停 低氧血症、吸痰刺激迷走神经。,痰堵的原因,咳嗽无力 痰液粘稠 湿化不良 吸痰不彻底 吸痰不及时 肺部感染,痰堵的临床表现,喘息、憋气、出冷汗 潮气量减低 气道压力明显增高 呼吸困难、紫绀 吸痰管插入困难 早期：烦躁、呼吸急促、心率增快、血压升高 晚期：心率减慢、血压下降、呼吸减弱、甚至呼吸心跳停止,如何判断可能发生了不完全堵管？,吸痰管插入的阻力评估：当吸引时，吸痰管下端有阻力不易插入，提示气道有阻塞，可能有痰痂。 痰量及痰液的性质评估：痰液粘稠不易吸出、痰量少或无痰者也要引起高度重视。 呼吸机参数指标的评估：潮气量低、通气量不足、气道气道压力高。 呼吸情况评估：

27、观察胸廓的运动情况，听诊双肺呼吸音 生命体征发生相应变化：病人烦躁、呼吸急促、费力、喘憋、出冷汗 、心率增快。,目前临床使用的一般为大容量低压气囊，气囊压力 25cmH2O 不会发生气管粘膜损伤 。 气囊压力：囊内低压引起呼吸相关肺炎增加，而 囊内高压易引起气管损伤，气管狭窄，气管食管瘘，一般认为平均气囊压不超过30cmH2O。吸气时30cmH2O，呼气时 20cmH2O 当气管导管套囊内压超过 30cmH2O时气管黏膜血流开始减少，达40cmH2O时可导致气管黏膜的缺血性损伤，超过50cmH2O时,可导致柱状上皮的坏死，甚至造成气管壁穿孔、破裂等严重的并发症。,气囊管理问题,定期放气囊问题：

28、过去认为定期放气囊主要目的是防止气囊压迫导致粘膜损伤，目前认为不一定需要定期放气囊。 主要理由：气囊放气没有明显改变气管壁的压力 危重病人往往不能接受放气囊 医护人员常忽视充气的容积和压力 5分钟不可能恢复局部血流,气囊管理问题,气囊上滞留物与呼吸机相关肺炎(VAP)具有相关性，即VAP的发生与气囊上滞留物细菌繁殖与移行有关 气囊上滞留物与下呼吸道及口咽部病原菌的一致率为56.2%，与下呼吸道分泌物中病原菌的一致率为65.2% 气囊上分泌物积聚，使细菌更易生长。气囊上滞留物引流可显著减少气管插管患者发生VAP,气囊管理问题,研究发现，机械通气患者气管套管的气囊实际压力高于理想压力。 气囊压力影响因素：气囊注气量、气管套管类型、病人体位、气管套管使用时间。 建议采用专用的气囊压力表精确测量气囊压力，不能依靠传统的手指捏感法来估计气囊压力，气囊压力维持在20cmH2O30cmH2O为宜，能有效避免误吸的发生和气管黏膜的损伤。 气囊压力监测需每天测定2 3次，并需密切观察机械通气病人的气道峰值、潮气量情况，或用听诊器听诊，发现漏气，随时监测。,气囊管理问题,定期放气囊指征： 评价气囊漏气情况 为了