良性疾病的放射治疗.ppt

1、良性疾病的放射治疗,1895年德国物理学家伦琴发现放射线,1896年1月第一张X光片,1898年居里夫妇分离放射同位素镭,1897年德国外科学家 亚历山大.福罗因德 把放射线应用于毛痣的治疗，并使毛痣消失。,良性病放疗,百余年的历史 存在争议 近年来又受到临床放疗专家及临床医学专家重视 在欧洲已成趋势 目前，预防瘢痕瘤，预防异位骨形成，纤维侵袭性纤维瘤病，翼状胬肉等普遍接受 本章主要介绍良性疾病放射治疗的一般原则和几种常见疾病的放射治疗,良性病放疗的总论,1、放疗的原则 2、放疗的具体技术要求 3、放疗机制和适应症 4、治疗计划设计流程,良性病放疗,1996年ESTRO调查问卷：共约70余种疾

2、病可成为放疗适应症 放疗：有疗效 不适当损伤致癌 需一定适应症,放疗原则,放疗应严格掌握适应证，认真熟练掌握放疗技术因素。充分发挥放射线的治疗作用，并使毒副作用降到最低限度 在治疗前，应充分考虑放射治疗预期的疗效、总剂量、总时间、发生危险的基本因素和保护措施 对婴幼儿及儿童，应认真权衡治疗的风险和利益，除非必要，不应进行放射治疗,放疗原则,对皮肤区域直接照射时，不能危及可能发生晚反应的器官，如甲状腺、性腺、眼、骨骺和乳腺等 对所有患者都应采取严格谨慎的放射防护技术，包括限光筒和铅挡防护等 按病灶的深度选择适当能量的放射线 必须由病人自愿选择接受,良性病放疗的具体技术要求,（1）放射线能量：依靶

3、体积的深度而定 原则是合适为宜 ，宁浅勿深，尽力保护靶区下和周围正常组织 体表： 浅X线 低能电子束（9MeV），可加填充物 保护皮肤或皮下组织：铅块须吸收95%放射线,良性病放疗的具体技术要求,（2）放射剂量： 足够或充分控制病灶为原则; 剂量宁少勿多 。 分次剂量应当考虑病灶的病理性质及周围正常组织耐受程度 注意观察毒副作用 适当选择填充物，校正剂量分布 目前多数良性病放疗总剂量、分次剂量、时间无统一意见，多根据临床经验,部分良性放射病的放疗方法及剂量,抗炎反应：0.51 Gy/F，510 Gy；比如滑膜炎、骨关节炎、腱鞘炎，放疗可以缓解疼痛与水肿。 Graves眼病: 2024 Gy/1

4、012F。缓解率达70%。 疤痕增生: 100140Kv X线或4-6 MeV电子线加补偿膜（11.5cm）;于术后24小时内开始放疗，剂量12 Gy/3F，1020 Gy/510F。 肝海绵状血管瘤: 20-30 Gy/1015F，观察48周后如无明显消退者可以追加1015 Gy/57F。有效率达60%。,部分良性放射病的放疗方法及剂量,卵巢去势（4050岁女性）：20Gy/510F，有效率达90%。 腮腺瘘：610 Gy/610F。采用912MeV电子线，有效率达100%。 前列腺癌去势: 10Gy/510F。 脾放疗：15Gy/1020F。 全淋巴结区放疗：20Gy/1020F。,良性病

5、的放射生物学研究,良性病放疗的放射生物学，同恶性肿瘤治疗 单次剂量0.5-1.0Gy，总剂量5-10Gy，不会诱使细胞死亡 放疗通过复杂的机制达到治疗作用,良性病放疗的机制和适应症,1、脱毛作用 机制：抑制毛囊生长； 使毛发和下部连接变松而易于脱落 适应症：头癣 须疤 多毛痣 有毛色素母瘢,良性病放疗的机制和适应症,2、抑制分泌功能 机制：射线对皮脂腺、汗腺的破坏作用使腺体萎缩 射线同时可抑制腺体分泌 适应症：痤疮 、腋臭、色汗症、手足多汗症、腮腺瘘、 胰腺瘘、鼻瘘,良性病放疗的机制和适应症,3、止痛止痒 机制：射线对神经末梢感觉过敏的抑制作用 适应症：神经性皮炎 湿疹 强直性脊柱炎 手足甲下

6、血管瘤（最多）,良性病放疗的机制和适应症,4、抑制淋巴组织增生 机制：少量放射线可以破坏淋巴组织生长中心，使之停止分裂，抑制淋巴组织增生 适应症：鼻咽及咽部的腺体样增生、耳咽管周围淋巴组织增生 、 航空性中耳炎 、嗜酸性淋巴肉芽肿（30Gy）、扁桃体肥大、婴儿重度胸腺肥大、淋巴细胞性嗜酸性肉芽肿（Kineras病）,良性病放疗的机制和适应症,5、抑制纤维组织增生 机制：幼稚成纤维细胞、角化组织等增生期对放射线敏感，射线可抑制纤维组织增生(10Gy） 适应症：瘢痕 鸡眼 甲下疣 阴茎海绵体硬结症 血管成形术后再狭窄,良性病放疗的机制和适应症,6、抗炎作用 机制：抗炎，也可能包括镇痛作用 促使免疫

7、系统的单个核细胞（淋巴细胞、巨噬细胞、单核细胞）粘着并通过毛细血管进入炎症组织，传递炎症前细胞因子（IL-1，IL-5）及坏死因子（肿瘤坏死因子），补充连锁反应和炎症反应的酶 低剂量放疗可减轻炎症过程，甚至停止炎症反应 适应症：急性多发痛、慢性丹毒急性发作、乳腺炎、外耳道疥、化脓性指骨骨髓炎、慢性腮腺炎、肩周炎、腱鞘炎、关节炎等。,良性病放疗的机制和适应症,7、血管瘤的治疗 机制：射线引起栓塞性动脉内膜炎、血管弥漫性硬化及血管周围基质纤维化，并使毛细血管阻塞。 适应症：荔枝型幼儿血管瘤（最敏感） 海绵型及混合型血管瘤（中度敏感） 葡萄酒瘢及成熟的血管内皮（不敏感）,治疗计划设计流程,1、选择适

8、应症 2、选择放疗方式及固定方式 3、定位 4、确定靶区及重要器官 5、治疗计划的设计 6 、计划确认 7、计划执行,通过目前的检查方法，（临床、病理、窥镜、彩色多普勒、CT、MR、PET-CT、SPECT等）做出正确诊断，并给予较为正确的临床分期，如果病人能接受放射治疗，可采用3DCRT技术。,1、选择适应症,2、选择放疗方式及固定方式,（1）放疗方式： 近距离放疗（内照射） 远距离照射（体外放疗） （2）固定方式 合适的体位既要考虑到布野，又要考虑病人的每次摆位时体位的可重复性，辅助体位固定器可很好的实现要求。 良好的体位固定，减少了三维方向上的系统和随机偏差，3DCRT偏差小于2mm。

9、提高了治疗的准确性，减少了正常组织，特别是重要脏器的损伤，使靶区增量成为了可能。, 头网与体膜的固定, 体架的固定, 乳腺架的使用,4、确定靶区及重要器官,GTV,CTV,PTV,(1)预计靶区给定的剂量及剂量授予水平（GTV、CTV、PTV的剂量要求不一致） (2)给出靶区周围重要器官最低限度的 耐受剂量 (3)处方剂量的要求,5、治疗计划的设计,(4)由物理师利用TPS具体进行能量，射野（角度，大小），剂量规划，组织补偿及不均匀组织校正。,6 、计划确认,(1)模拟机的体位校验 (2)胶片法校验 (3)EPID治疗前验证 (4)剂量验证,7 、计划执行,几何物理参数记录 放疗机器可靠 重现

10、治疗计划的数据 放疗技师“精确摆位”,各论,1、皮肤良性病放疗 2、血管瘤放射治疗 3、软组织疾病的放疗 4、眼良性病放疗 5、骨疾病的放疗 6、腺组织良性病放疗 7、脾放疗 8、卵巢去势,皮肤良性疾病放疗-瘢痕瘤,1：定义：瘢痕瘤（keloid）是皮肤内结缔组织过度增生所引起的良性皮肤肿瘤。在中医上称为蟹足肿或巨痕症，也常称为瘢痕疙瘩。 患者多具有瘢痕体质，有色人种较易发病，部分患者有家族史，常继发于皮肤损伤。 对皮肤外伤出现过度反应，表现为纤维组织过度增生，蔓延超过伤口，玻璃样变且不能自然消退。,单发皮损,大片皮损,2、临床表现： 分为原发型和继发型两大类。 原发型疤（瘢）痕疙瘩，好发于上

11、胸及胸骨前区，也可见于颈、肩、耳及下肢等区域，初起小红点伴痒，逐渐由小到大，由软变硬，色红或暗红，有索条状、蝴蝶状、圆形、不规则形等。 继发型疤（瘢）痕疙瘩也叫增生型疤痕疙瘩，又分为：痤疮性疤痕疙瘩和疤痕癌。多因烧烫伤、创伤、痤疮、感染化脓或因采用手术、激光、冷冻、植皮、激素药物封闭后都会引起受损组织过度增生和皮下组织破坏变性，凸出皮肤，色红或暗红伴痒或刺痛，部分有明显向外延伸的毛细血管，饮酒或吃辛辣等刺激性食物后症状有加重倾向。 可致疼痛、散热障碍，严重者影响受累肢体的功能,瘢痕瘤,瘢痕瘤,瘢痕瘤治疗,瘢疤体质的人，应尽量避免不必要的外科手术，对于瘢疤疙瘩也不要随意手术切除，以免手术后愈合瘢

12、痕更大。 如果需要治疗，综合治疗。首选手术，但术后必须其他有效预防措施（局部注射糖皮质激素或放疗），否则每切除一次会使病变扩大一次。 手术切除（+/-植皮）+术后放疗，有效率80-90% 手术后24小时内开始放疗，此时为纤维母细胞增生初期，对放射线敏感，而纤维母细胞在24h后成为纤维细胞，所以不能等拆线后放疗 4-6Mev电子线，放疗范围包括针孔周边外放3-5mm，如果有大片植皮，可只照射植皮周边缝线区 总剂量10-15Gy，2-3次完成，或10Gy/次，1次完成,角化棘皮病,好发于中老年光照的皮肤，面部，生长迅速，局部受累，有较强侵袭性 首选治疗为手术，切除时必须有充分的边缘 术后易复发 C

13、oldschmmidt ：16例术后14例复发 手术引起美容破坏不手术 术后复发或手术影响美容不能进行手术可选放射治疗。 采用电子线加适当填充物，肿瘤外扩1cm，4Gy/次，2次/周，DT40Gy，治疗1个月左右病灶可完全消退，效果满意。,良性病的放射治疗血管瘤,1、皮肤和软组织血管瘤 2、中枢神经系统血管瘤 3、肝海绵状血管瘤 4、骨血管瘤,良性病的放射治疗血管瘤,属于先天性发育异常，是胎儿期成血管组织畸形或原有血管扩张所致。一种系血管过度发育或分化异常导致的血管畸形，一种系因血管内皮细胞异常增殖所致。 血管瘤属于良性，生长缓慢，很少恶变。 多表现为隆起的肿物，可为鲜红，暗红，青红，蓝色等，

14、温度高。 压迫症状为主，多无全身症状。,皮肤和软组织血管瘤,包括鲜红斑痣、幼儿型荔枝型血管瘤，葡萄酒癍及血管痣等 不同部位、不同类型、不同深度的血管瘤，需要治疗剂量不同。 婴幼儿放疗前必须注意考虑到晚期可能出现的不良反应。 部分婴幼儿血管瘤可能自然消退，荔枝型幼儿血管瘤70-90%患者在5-7岁可自行完全消退，故适应症重要。,皮肤及软组织血管瘤,小的表浅病灶可选用接触放射治疗 较深的病灶可选电子线，1-4Gy/次，同样剂量重复1-2次 外放5-10mm，包括皮下蔓延部分 荔枝型最敏感 海绵型及混合型次之， 葡萄酒癍及血管痣不敏感。,脑动静脉畸形,（arteriovenous malformat

15、ions，AVM） 是一种先天性脑血管病。主要缺陷是脑的部分动脉与静脉之间缺乏毛细血管，使部分脑动脉与脑静脉直接相通形成脑动静脉瘘性畸形，导致脑血液动力学上的紊乱，临床上以反复的颅内出血、抽搐、短暂脑缺血发作及进行瘫痪为主要表现。本病是仅次于颅内动脉瘤，能引起自发性SAH的另一常见原因。颅内AVM可位于大脑半球的任何部位，多呈楔形其尖端指向侧脑室。,脑动静脉畸形,治疗：在很少数的情况里，例如年老的患者，选择不治疗动静脉畸形，只观察病人症状有无变化也许是可以接受的，但在大多数的病人中，主要有三个治疗选择： 手术、介入治疗和立体定位的放射线手术。 完全切除AVM，特别是表浅、小的AVM。但手术创伤

16、大，现已少用，栓塞很少能治愈，可做为术前或放疗前处理 多采用SRS。单次大剂量照射可使畸形血管硬化，阻止出血 AVM放疗效果与病灶体积有关，小于2cm病灶SRS效果较好，一般靶区边缘剂量15-30Gy，绝大多数病灶在2年内逐渐消失 常规分割放疗也可用于AVM治疗，DT40-55Gy，但效果较SRS差,脑动静脉畸形,中枢神经系统血管瘤,位于中颅窝的脑海绵状血管瘤或脑外的海绵状血管瘤 术前30Gy， 提高切除率，降低术中出血,肝海绵状血管瘤,无症状，不治疗 有症状，手术 介入 放疗指征：多发、弥散、大块、其他治疗效果欠佳 放疗目的：中止生长，使其缩小、消退、症状缓解 放疗剂量：1030Gy/14W

17、, 儿童10Gy，成人20-30Gy/3-4周 46日后不满意， 再加1015Gy/12W。 全肝放疗： 2630Gy/15Fx,骨血管瘤,尸检发现率11%，脊椎多见，女性发病多于男性 症状：疼痛、出血、压迫脊髓 X线平片上，受累椎体固执破坏、畸形或膨大、骨小梁增粗呈纵向走行的栅栏状排列，有时发展到骨外呈梭形的软组织影，甚至压迫骨髓，产生不同程度的神经症状和截瘫 手术可减压，但难以处理出血及减轻疼痛。 首选治疗为放疗，范围：全部病灶椎体，包括横突、棘突 4-6MV-X射线或60Co-射线，1.8-2.0Gy/次，5次/周，DT30-40Gy 77完全或几乎完全症状消失,脊柱椎体血管瘤,骨疾病,

18、异位骨化形成 成釉细胞瘤 动脉瘤样骨囊肿 类风湿性关节炎,类风湿性关节炎,多关节肿胀、疼痛，好发于脊柱及小关节 严重的类风湿性关节炎，类固醇激素治疗无效时刻采用放射治疗 放疗目的：止痛，尤其是类风湿性脊柱炎 放疗方法：病变部位照射，电子束DT8-10Gy，1Gy TIW 必要时每隔2-3个月可行第2、3次放疗,动脉瘤性骨囊肿,好发于骨骺端的良性血管囊肿病灶，膨胀性生长，偏心，常突出到软组织，低度恶性，50%病人10-19岁 首选刮除术，术后复发率30-60 对于手术困难不能切除或切除不彻底者可行放射治疗 放疗剂量：40-45Gy/4-5周， 对儿童患者，DT20Gy/2周为宜,异位骨化（HO）

19、形成,进行髋关节和膝关节成形术的患者，约30%发生异位骨化，有异位骨化病史的患者发生率达80%以上。 高位人群：肥大性骨关节炎、强制性脊柱炎、特发性弥漫性骨肥大等 使全部或部分骨关节强直、变形、疼痛或活动受限。 手术中、术前或术后放疗可预防HO形成 机制不明确，可能是通过射线抑制或损伤髋关节及周围软组织中的多能间质细胞 放疗剂量：7Gy，照射一次；或8-10Gy/4-5次,异位骨化（HO）形成,成釉细胞瘤,是常见的牙源性上皮性良性肿瘤之一，生长缓慢，但有局部侵袭性，好发于颚骨，特别是下颌骨，转移罕见 如切除不彻底，复发率很高 手术切除后经常复发，对放疗反应良好 放疗剂量：50-60Gy/5-6

20、周可完全缓解 若放射治疗后肿瘤消退十分缓慢，需注意密切观察，特别注意晚期有可能发生转移,成釉细胞瘤,病灶牙牙根吸收,眼及眶内疾病,翼状胬肉 脉络膜血管瘤 黄斑变性 内分泌突眼（Graves病） 反应性淋巴样增生/眶内炎性假瘤,翼状胬肉,鼻侧眼角结膜增生覆盖角膜，好发在沙漠、灰尘燥热地区，影响视力 治疗：手术切除，局部控制率50-70%，复发可局部用细胞毒药物，但副作用大 放疗用于局部切除或复发病例，锶-90贴敷治疗。外照射10Gy，6次，每周一次，复发率1.7%,脉络膜血管瘤,非视斑及乳头部病灶可用热凝固术，但复发率40-52%，常有视网膜脱离；还可用光动力学治疗 黄斑及视乳头病灶可用放疗，总

21、剂量局限型18-20Gy，弥漫型30Gy，单次量1.8-2.0Gy。 视网膜再次附着，视力改进70%,黄斑变性,与年龄相关，70岁20%，80岁35%，单眼发病后，每年对侧眼受累7-12% 危险因素为尼古丁滥用 典型症状：脉络膜小疣（黄斑细胞碎片沉着）；脉络膜新生血管，部分形成瘢痕；视网膜色素上皮改变；视网膜上皮脱离。分干燥和湿性两型。 干性80%视力损伤，湿性20%视力损伤，最终致盲。新生血管90%与水肿、出血一起出现。,黄斑变性治疗,放疗价值不能充分确定 光凝固治疗有一定疗效 新生血管抑制剂有较好疗效,内分泌性突眼（GO）,炎性纤维化眼病。与甲亢及少见的毒性甲状腺肿、甲状腺炎有关。 伴甲亢

22、；但有10%甲状腺功能正常，或甲状腺功能减退 属自身免疫性疾病。自身抗体作用于眼肌促甲状腺激素受体，发生眼肌和眶内间隙炎症和纤维化，引起水肿和眼球突出。 常规治疗：激素，眶内减压,GO发病机制,自身反应性T淋巴细胞与一个或多个甲状腺和眼眶共有的抗原发生反应，分泌细胞因子，刺激眼眶成纤维细胞增殖，脂肪组织膨胀，从成纤维细胞分泌亲水性糖胺聚糖（粘多糖） B细胞参与发病，产生自身抗体及呈递抗原 促甲状腺激素和胰岛素样生长因子1受体是共享自身抗原 环境因素为主，以及自身遗传因子,GO,放疗：球后放疗是局部治疗的首选 技术：平行对穿，铅挡保护正常组织 45cm大小，后斜45度保护晶体 前界：角膜后1.5

23、cm 46MV x线 Dt20Gy（20Gy疗效不再增加，且增加放射性视网膜炎出现）,眼眶炎性假瘤（orbital inflammatory pseudotumor）,特发性眼眶炎症 单、双侧，过度的淋巴细胞侵润产生炎症反应，主要表现为眶周水肿，眼球运动障碍，视力减退，复视，疼痛，有时可在眼球周围摸到肿块。 诊断：活检 放疗：46MV X线，晶体后切线野， 20Gy/10Fx,73100%局控 Stanford大学：23.6Gy，局控率75，放疗前先用皮质激素。 病人29发展成淋巴瘤，所以须密切随访。,软组织疾病,腱鞘炎和滑囊炎 色素沉着绒毛结节性滑膜炎 纤维瘤病 嗜酸性淋巴肉芽肿,腱鞘炎及滑

24、囊炎,急慢性劳损引起肌腱和其附着部位急、慢性炎症，常发生在肩、椎体、三角肌等部位，患者常有疼痛、压痛、活动受限，以急性、亚急性或慢性炎症的形式出现 常用抗炎药物治疗，急性期放疗有很好的效果 放疗部位：局部照射野，仅包括关节或病变部位 剂量：1.5-2Gy/次，qd，连续治疗3-5天，DT6-10Gy 若为慢性病例，可在1-2周后再增加治疗1-2次,色素沉着绒毛结节性滑膜炎,罕见，是发生于关节、腱鞘、关节囊的滑膜增生性病变。虽为良性病变，但侵袭性较强，多发生于大关节，尤以膝关节多见，腕关节偶见。 发病年龄多在20-40岁，男性多见，机制不明，可能与外伤有关。 主要表现为疼痛、关节肿胀及运动受限。

25、 首选手术治疗，病变切除彻底者单纯手术效果良好。但罕有完全切除，复发率45%以上，一般应术后配合放疗。 放射源：60Co- 或4-8MVX线，一般手术后2周2个月内开始放疗。 照射野包括：整个关节及手术切口上下缘2cm，前后或两侧对穿照射，DT30-35Gy。单纯放疗可加5-10Gy，1.8-2Gy/次，5次/周 放疗后可使肿胀消退，肢体功能恢复，术后复发率降低,纤维瘤病,起源于肌肉、腱膜组织的良性疾病 浸润性生长；容易复发，但从不转移 手术为首选疗法，术后复发率10-100%。主张术后辅以外照射或组织间照射 DT50-60Gy/5-6周，切缘阳性者DT60Gy 60Gy以上不能增加治愈率，而可能引起较严重并发症,嗜酸性淋巴肉芽肿,发生于皮下组织和淋巴结的肉芽肿性病变，病因不明，可能为受刺激后反应性增生 病变部位以腮腺区多见，其次为颊部及颌下区 手术、化学治疗及激素治疗都有一定效果，但一般认为以