金明华-妇产科病历书写的几个问题.ppt

1、妇产科病历书写的几个问题说明 湖南省妇幼保健院 金明华,分娩是生理现象，但却是个多变的过程 产科问题往往总是来势凶猛,危害严重 瞬息万变不是都能预料的 产科处理得好顺、健、乐 喜事 产科处理不好伤、残、死 丧事 产科是医疗纠纷的高发区 妇产科医师处在医疗纠纷的前沿,一旦治疗结果与主观愿望不符甚至有不良结局时 不理解 闹纠纷 经济赔偿 人身伤害 耗在医疗纠纷上的人力财力太多太大,病历是医务人员在医疗活动过程中形成的 文字、符号、图 表、切片等资料的总和 病历是医务人员对患者进行医疗处置的依据 病历是科研的资料 病历是法律制裁的依据之一,病 历 的 重 要 性,生理产科填写表格式产科入院记录 仍须

2、写首次病程记录 表格式病历仅在格式上列出具体内容，不能漏项 并非降低书写质量 由住院医生在孕妇入院后24小时内完成 尤其适用于基层医疗单位,表格式病历,医院 病室 床号 住院号 姓名 性别 年龄 民族 婚姻 出生地 职业 孕 产 入院时期 年 月 日 时 分 病史陈述者 主 诉 现病史 末次月经 预产期 早孕反应 胎动 产检次数 血压 胎位、胎心 实验室检查 腹阵胀痛 月 日 时 分 阴道见红 月 日 时 分 阴道流水 月 日 时 分 色 量 大小便及饮食、睡眠 孕期其他病史 既往史 健康状况 疾病史 预防接种史 手术史 外伤史 食物、药物过敏史输血史 时间 医院 传染病史 个人史 吸烟史 饮

3、酒史 毒物及疫水接触史 放射性物质接触史 冶游史 其他 月经、婚姻史 初潮 岁 间隔天数 天 行经天数 天 月经量 痛经 结婚年龄 岁 配偶健康状况 孕产流存 家族史父母、兄弟、姐妹、健康状况 家族遗传倾向疾病,体 格 检 查 T P 次/分 R 次/分 BP mmHg 体重 公斤 身高 米 体位 发育 面色 营养 神志 瞳孔 对光反射 皮肤巩膜 气管 甲状腺 全身浅表淋巴结 心 肺 腹部 肝 脾脊柱 四肢 水肿 病理反射 乳房检查 乳 腺 乳头 乳 晕 产科检查 宫高 cm 腹围 cm 胎先露s 胎方位 入盆 宫缩 胎心 破膜 羊水性状 量 肛查或阴指 宫口容受 开大 cm， 位置（前、中、

4、后） 质地（软、中、硬） 髂前上棘间径 cm 髂嵴间径 cm 骶耻外径间径 cm 坐骨结节间径 cm 辅助检查 血细胞分析 尿液分析 生化检查 心电图 B超 胎心监护 其他 初步诊断: 医师签名： 年 月 日时 分 主治医师签名： 年 月 日时 分,产后可填写表格式 平产产后病程记录 平产后首次病程记录 由管床医师书写 内容有：分娩情况、 产时补充诊断等,生理产科,病理妊娠及有合并症、并发症的孕产妇 及妇科病历，一律写入院记录及病程记录,病理产科及妇科,肿块大小要用cm3表示，不能以实物大小比喻 宫口开大以cm表示，不能用指来描述 宫缩以间歇及持续时间表示，不能以稀、强 表达 孕中晚期子宫大小

5、用宫高腹围 cm 表示， 不能以脐上、脐下指来描述,专科情况,生理和病理产科 都可用 产科出院记录 凡有特殊情况，应另外 书写出院记录,出院记录,如为生理妊娠,则写: 孕产宫内妊娠周 胎方位 活胎（或临产） 也可写: 宫内妊娠周 胎方位 活胎（或临产） 如有病理状况如胎膜早破、前置胎盘、妊娠期高血 压疾病等 应以病理状况为第一诊断 宫内妊娠周 胎方位 活胎（或临产）为次要诊断,诊断排列顺序,凡头位妊娠，临产后就由助产士绘制产程 图，医师写病程记录分析产程,产程图,产程图,那些产妇要上产程图 ? 产程图仅限用于 ，不论是初产妇还 是经产妇 如是多胎妊娠 若最低的胎儿是头位者， 也要上产程图,问题

6、之一,头位妊娠,什么时候上产程图 ? 头位产一旦， 就应上产程图 无论是阴道分娩还是临产后改为剖宫产的 都要在产程图上用红笔注明殿 于几点几分分娩 ( 阴道分娩 ) 几点几分剖宫产 ( 剖宫产 ),问题之二,临产,阴道分娩,剖宫产,谁画产程图 ? 产程图由 绘制，医师分析产程图后， 如有异常应作相应处理，并动态观察产程变 化，写好病程记录 所见记录都要及时，不可等分娩已结束，再 补绘产程图或记录病誌,问题之三,助产士,入产房 宫口开全的产妇要上产程图吗 ? 入产房宫口已开全， 产程图 但要按制度观察和处理产程，并及时做 好记录,问题之四,可不上,在家已临产的产妇怎样画产程图 ? 在家已临产，入

7、院时宫口已开大者 产程图的起点不是入院时，而是从 计算。并与入院时宫 口大小连接成 线虚线、直线均可,问题之五,在家估计临产的时间,正确的描绘,错误的描绘,宫口开全了，怎样记录产程? 宫口开全后，助产士 每15 记录 一次胎心、宫缩、羊水及一般情况,问题之六,另填产程记录表,产前产时观察记录表,产程图上的记录有误，怎么办 ? 如产程图上的记录有误， 如宫口大小或先露下降，前后有误 可在病程记录说明情况,问题之七,不可重新连线,宫口大小 前后有误,缩宫素静滴引产或催产 都需由医师开出医嘱 护士或助产士观察并 填写缩宫素滴注记 录表,缩宫素静滴,阴道分娩-由接生助产 士填写 临产后改剖宫产分娩-

8、由手术医师填写 产后2小时观察表由接 生助产士填写,分娩记录,由接生助产士填写 新生儿右脚印 产妇右手印,新生儿出生记录,产科处理同意书及阴道分娩同意书 均由相应资职的医师负责签署,二类以上（包括二类）妇产科手术都要有术 前讨论 择期剖宫产写了手术记录就不需再填分娩 记录表，而临产后的剖宫产除了写手术记 录外，还要由手术医师填写分娩记录表,手术有关规定,产科难产手术（包括产钳、胎吸、剖宫产） 都要写手术记录 人工流产、诊断性刮宫、穿刺（穹窿穿 刺、 腹腔穿刺、羊膜腔穿刺等）、人工剥离胎 盘、宫腔探查、人工破膜等可不写手术记 录，但要有包含手术经过在内的详细病程记 录。由手术医师在24小时内完成记录,手术有关规定,产科处理同意书及阴道分娩同意书均由相应资 职的医师负责签署 阴道分娩同意书在临产前由医师填写 产科处理同