迎接等级医院评审PPT课件

1、.1，分级医院审查，常州第一人民医院医疗处主君。2，昨夜西风枯萎绿树，独自登上高楼眺望天爱路。3、1、2级综合医院审查标准(2012板块)实施细则框架和特点。第4，8/6/2020章，第1章医院职能任务，第2章医院服务，第4章医疗质量安全管理和持续改善，第5章护理管理共7章69节357条标准和监测指标1-6章63节321条583款标准，医院自我评价和改善，第2次综合医院现场审查7章共6节36条，第6、1-6章各章核心条款：为了保持医院的医疗质量和患者安全，对最基本、最经常、最容易、最必须做的标准条款，以及不符合资格以上要求就可能影响医疗安全和患者权益的标准，标记为“核心条款”的选择项目：主要是

2、由于区域卫生计划及医院功能任务限制，根据医院自行决定。8，审查结果表达方式，审查结果为“5段表达方式”，E-n/a，卫生行政部门根据医院职能任务未批准的项目，或不同意的项目，9、标准条款的性质后果，指导医院，不断提高日常管理和质量，重点是内涵管理和流程管理，通过跟踪方法学检查，PDCA等管理工具。11，2，审查管理工具，12，跟踪检查方法学Tracer Methodology，跟踪方法学医院评估：跟踪患者的诊疗过程或跟踪医院的一个系统运行轨迹。医院管理系统的健全性、配合性、严密性或缺失性、执行力评价、医院整体服务能力评价的医院评价方法姜潮“患者安全”和“以患者为中心”的服务理念是此次医院审查的

3、重要创新点之一。13，案件跟踪选择患者跟踪以下标准中的哪些患者(但不限于此)？前5名疾病诊断患者的病情比较复杂的患者访问当天手术或检查当天或隔日出院的患者访问当天或隔日出院的患者间接受专门治疗的患者感染预防控制和药物管理相关的患者(相关系统跟踪评价)患者需要门诊跟踪治疗的患者跟踪访问是什么？沿着患者接受诊疗服务的途径跟踪单位之间、部门之间的转移情况，提供什么样的重要护理或服务，徐璐其他服务之间的整合和协调效果确认服务过程中可能出现的潜在问题，14，医院检查工作的核心问题是如何面对检查组的跟踪检查。60%的检查工作对各部门进行跟踪检查，因此，要了解跟踪检查方法、跟踪检查过程，更重要的是如何根据标

4、准规范执行日常工作，以及跟踪过程中不会出现问题的方法。15，临床科：检查方法(1)，1 2。确认现有记录：轮班记录、困难案例讨论记录本、死亡案例讨论记录本、危急值登记本、林爽路径案件记录本、不良事件上报告、品质管制小组活动记录本、工作学习和培训记录本、繁重案例结构登记、上报记录本等、16、检查方法(2)检查部门相关管理系统、诊疗例行程序、技术规范、重要案件的急救程序、各种计划(包括消防、停电、死守、成批受伤/患者住院、值班人员替代等计划)。4.现场审查：急救设备及其完善、急救药品及其有效期、部门诊疗环境、消毒隔离制度执行、病房医生赵霁、结构和值班安排、手术分级管理和特殊诊疗许可制度执行、医生执

5、业资格和登记情况。17，检查方法(3)，5。现场咨询：对患者3360的责任医生的认识，对诊疗计划的认识，对健康教育知识的认识，住院感觉随机询问医疗人员：品质管制基本知识和核心制度，相关法规及患者的合法权益，3茄子基本知识，急救知识，本科诊疗惯例，技术规范，林爽路径，抗菌药物管理，预约，18，检查方法(4)，7。追踪检查：追踪检查之一：合理应用抗菌药物追踪检查2:手术患者安全管理：在手术室选择当天手术案例，检查制度实施情况，编写手术风险检查者，巫医和麻醉师的资格术前总结以及术前病例讨论记录知情同意和通知情况外科医生对手术中可能发生的事故和并发症的理解，医院是否有相应的制度和培训。19、跟踪检查3

6、:电脑-患者争议处理：财政部审查前一年的医生-患者争议支付发票中，选择支付更多金额的5项医疗服务医生-患者争议管理档案咨询的管理程序和相关知识调查5名患者存档案例检查讨论，纠正意见丑闻赔偿及处罚系统实施和公开审查。跟踪检查4:危急值登记和报告：运行病例中获得危急值的项目、病房危急值登记报告，对本秋值班医生的相关制度的识别率检查病历记录是否有相应的处理措施，对报告部是否有相应的记录、职能部门是否有相应的规定职能部门、是否有监管记录进行追究。20，跟踪检查5:不良事件登记和上报：检查不良事件登记本中患者住院病历检查不良事件处理情况，检查医务人员相关制度的识别率跟踪职能部门的相关登记和上报记录调查职

7、能部门相关制度，检查相关知识教育记录调查职能部门的监管记录。跟踪检查6:林爽路径管理：路径管理中包括的病例调查病历随机选择，确认路径实施对相关医疗人员林爽路径管理知识的掌握情况调查部门登记本和定期总结分析资料调查职能部门相关规定调查教育资料调查教练记录整个医院林爽路径管理指导部、专家组名单和活动记录现场调查对应军兵种公元前1年出院病例数、统计入诊率。21，跟踪检查7:紧急急救程序和绿色通道：紧急患者分诊，挂号等候诊疗接收紧急检查紧急会诊(多学科，时限，资格)易感或住院等全过程随机遵循，询问相关医疗人员相关制度的认知度。模拟现场：了解模拟急诊室患者诊疗、医院管理、指挥系统、多重学科合成机制，即我

8、们检查模拟的方式。22，跟踪检查8:重症医学和管理随机使用呼吸机患者的病历检查转入标准前传输记录的联合会诊记录胃中分数记录呼吸机使用知识的询问呼吸机相关肺炎、多药菌等知识咨询时，确保患者安全的措施多学科领域会诊制度的执行尊重患者合法权益知识的咨询功能部门对ICU的监管记录等。，23，跟踪检查9:手术治疗，手术和病历，4级手术(移植物包括高附加值耗材)，重大手术，急救，计划外再手术巫医的许可资格，能力遵守(证明资料)病评估，术前讨论，手术组医生资格，手术组实施急诊手术制度，在术后监护记录手术后病情重新评估及术后后续治疗计划的准备和地图术后特殊治疗征发并发症的预防治疗“骨关节、脊椎手术”的风险评估

9、中，“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的惯例和措施是否可以预防？24，跟踪检查10:麻醉和跟踪麻醉与许可资格和能力(中级以上)麻醉前患者，进行完整的病情评估(麻醉前病情评估的重点范围，手术风险评估，术前麻醉准备重点工作，诊断手术的麻醉选择，麻醉风险评估及优缺点评估)为重大手术进行麻醉前讨论)麻醉中，在术后镇痛、危险等)、知情同意徐执行手术安全验证完成规范编写麻醉书、过程麻醉中可能发生的事故及同时并发症预防措施及处理规范和程序，执行方案中输血征兵费的规范；25，输血追踪检查法，26，27，28，29，30，31，8/6/2020，PDCA周期，PPlan计划，确定策略和目标，执行活动计划DDo，现场执行

10、，实现计划内容检查检查检查，执行结果摘要，效果集中，确定问题活动措施小环境保护环.34，F-发现问题，O-改进团队构建，C-明确当前流程和规范，U-问题的根本原因分析，S-可改进流程选择，p计划，d实施，C检查，a，36，3，审查准备工作，37，1。设立审查组织2。组织学表及训练自学理解专题讨论外出学习训练内部训练，38，3。进行标准调查，进行自评，39；凡事都要分阶段实行制度、流程、教育、执行、教练、反馈、整顿、持续改进、“凡事要负责部门、业主、合作曹征机制”，不断提高医疗质量和安全.40，修订、更新、补充工作制度385第四，医疗质量和患者安全管理持续改善概述，42、实施患者安全目标，加强患

11、者安全意识，规范患者安全目标管理制度，实施患者安全目标管理操作程序，单一目标评价。43，1。电源品质管制系统，执行重要标准条款，44，2.建立和完善进行脆弱性分析的应急管理组织和指挥系统，医院应对的费翔事态和应对战略139个。45个，风险评估表，常州市第一人民医院部门灾害风险评估表填写日期：部门负责人：西餐填写：46，47，3。医疗安全(不良)事件报告由医疗安全(不良)事件报告的主管部门修改医疗安全(不良)事件报告制度，医疗安全(不良)事件报告过程，赔偿机制近两年报告的药物不良事件共549起，设备不良事件50起，输血输液反应共13起4起。建立高风险技术运营赋权管理高风险技术运营权限管理系统，确

12、定审批程序，确定高风险技术目录需要审批信息个人技术档案中的审批、审批路径。49，5。建立计划外再手术管理相关管理系统和流程建立“计划外再手术”将作为手术部门质量评价的重要指标进行控制。而且，作为外科医生资格评价、重新批准的重要依据，加强训练和管理，通知外科医生“计划外再手术”的管理制度。50，6。管理住院期间超过30天的患者，按照规定管理住院期间超过30天的患者管理规定和管理程序，制作报告，进行科室主任重点会诊，并及时在科室质量和安全管理小组。7.严格执行“危机价值”报告系统和流程，及时修订紧急价值报告系统，增加重要价值项目和内容组织，实施培训，使医疗技术部门、护理人员和各级医生能够通过资讯系

13、统有效地识别和确认本部门的“重要价值”项目和内容。根据流程报告和记录，记录、责任、人员、处理、记录、52，8。多药耐药细菌管理将持续改善，多药耐药细菌医院感染预防控制制度、相关标准运行过程、加强多部门合作机制，加强多药耐药细菌感染管理信息化手段，及时监测多药耐药细菌发生的时间。53，9。输血管理和改善输血和建立输血相关管理制度建立林爽输血预警系统建立信息化输血管理系统。54，部门管理，医生因素，信息化管理，医院管理，1。管理和改善林爽路径，在主任思想上不重视，没有相关部门教练机制，医生操作不熟练，主动性不足，积极性不足，临床路径工作认识不足，认为临床路径不能治病，过于呆板，电子临床路径工作速度慢的影响因素，软件设置不合理，实际操作程序复杂，电脑运行速度慢。 各级医务人员的责任3，加强林爽路径培训或再培训，医务人员在电子林爽路径运营4，林爽路径管理委员会根据工作需要定期召开联合会议，联系软件开发人员，提高软件设置以满足林爽部门和林爽的需要，增加赔偿和处罚的强度，使临床部门逐步了解临床路径的优越性，经过一系列改进措施，整个医院电子临床路径工作的完成指标比以往有了很大提高， 但是一些部门每月完成的例子较少，所以需要找到更多其他原因，进一步改善，使电子林爽路线在我们医院工作得更好，到七月末我们已经在25个科设置了47个兵种。 实际上，开始