外科病人的营养支持.ppt

1、外科患者的营养支持，东讽刺东茶公司总医院保外何利副主任医生，临床营养支持包括肠外营养支持和肠内营养支持。包括各种均衡的氨基酸分子、长链脂肪、糖类、各种均衡的维生素和各种均衡的稀有元素成分。这是临床外科和基础外科近30年来最重要的进展之一。历史上的林爽营养支持以外科医生为先驱，所以有些人称之为外科营养。1959年美国Francis Moore首先在营养支持中提出，热量和氮的适当比例为628KJ (150KCAL): 1。1967年，美国Dudoriok、Wilmore Vars、Roads等证明了窗外营养的效果，从动物研究到林爽应用研究。1972年瑞典的Arrid Wretlind报告包括静脉脂

2、肪乳剂的肠外营养。1970-1974年美国Scribner和法国Solassol提出了“人工伪装”的概念。在胃肠内营养方面，1957-1984年，美国Greentein。Winitz及Randall等由晶体氨基酸组成的肠内营养剂得以发展，无需消化即可吸收，自1980年以来，在国外对临床营养的效果和机制进行了深入研究。例如谷氨酰胺酰胺补充或我国的临床营养研究始于20世纪60年代，现在普遍开展林爽应用。20世纪80年代中期，利用北京市协和医院等中国人静脉脂肪乳剂的研究表明，对中国人静脉脂肪乳剂的耐受性良好。制作了国产PVC的3L静脉营养输液袋。机体的正常代谢及良好的营养状态是维持生命活动的重要保证

3、。所有代谢障碍或营养不良都会影响组织的器官功能，如果进一步恶化，器官功能就会衰退。在对机体代谢充分认识的基础上，建立有效的输入途径，建立各种生理、副反射小营养品的连续生产及应用，现代营养支持治疗将取得非常显著的效果。救了很多危重病人的命。根据林爽营养治疗理论的深入研究，临床上出现了并发症和死亡率减少、提高手术成功率、改善生活质量、延长患者生存时间等独特功效。3种：1)提供能量的物质主要分为碳水化合物和脂肪。2)蛋白质是构成身体的主要成分，是生命的物质基础。(3)身体各部位的各种元素(例如各种电解质、稀有元素和各种维生素)。(。人体基本营养代谢，人体体重的15%是蛋白质，生命存在的方式。平均成人

4、每天需要1g/kg的蛋白质，补充身体蛋白质的不可避免的消耗。脱落细胞，肌肉收缩时消耗的肌动蛋白和肌凝蛋白，以及身体生长、组织修复、循环中保持蛋白质含量、酶制造等。蛋白质及氨基酸代谢，摄取的蛋白质通过肠内蛋白酶形成水解肽，最终通过水解氨基酸，吸收后的上下文进入肝脏。氨基酸是蛋白质的基本单位，必需氨基酸共8种：赖氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、苏氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、巴林、郑智薰必需氨基酸精氨酸、谷氨酰胺酰胺、组氨酸、酪氨酸、半胱氨酸等。机体生病时摄取量减少，EAA来源不足，受到体内NEAA合成的影响。目前的进展解决了脂肪和水分增加较多、无脂肉质(LBM)增加不足，导致肠粘膜萎缩的问题。目前的主

5、要改进包括谷氨酰胺酰胺和重组激素以及营养支持的共同应用。研究证明，促进谷氨酰胺酰胺氮平衡，保持肠粘膜完整性，防止血液中细菌迁移和肠毒素。因为谷氨酰胺酰胺水溶液不稳定，目前商品氨基酸混合液中均不含谷氨酰胺酰胺。开发了谷氨酰胺(Glanmin)酰胺-谷氨酰胺(alannin)和谷氨酰胺(Glanmin)。肠内营养成分一般含有谷氨酰胺酰胺含量。重组激素是使用基因工程重组技术生产的生长激素。重组生长激素有助于促进术后患者的合成代谢，储存体内脂肪，保存机体的蛋白质，使危重患者康复。牙齿激素进入临床，价钱也逐年下降，广泛应用于胃肠外营养支持患者。平衡链胺碘酮(BCAA)在EAA范围内有三种：亮氨酸、异亮氨

6、酸和巴林。BCAA通过香气氨基酸竞争和血脑屏障，帮助纠正肝性脑病时大脑的氨基酸失衡。气体在应激状态下，BCAA成为肌肉的能量物质。蛋白质的合成受多种因素的影响。正常成人每日蛋白质的最低生理需要量为3540g(最大0.81.0g/Kg.d)机体处于分解状态时，蛋白质的生理性和内生损失每天可达4g氮(1.2-1.5g/Kg.d，约氮0.2-)，蛋白质的氮含量为16%。即每克氮。相当于g蛋白，在肌肉组织系统中，相当于每氮克30g肌肉组织。每个蛋白质氧化克只能产生4Kcal热量。机体的能量储备中党员、蛋白质、脂肪、党员的含量有限，约为3765.6KJ900Kcal，只有正常需求量的1/2左右。能量需要

7、及能量底物代谢，体内未储备的蛋白质是各器官组织的组成部分，如果蛋白质被能量消耗(饥饿或应激状态)，将导致器官损伤。显然，蛋白质不能被认为是能量。体脂肪是体内最大的能量仓库，饥饿时为了供给能量，消耗脂肪，对组织的器官功能没有太大影响，但在消耗脂肪的同时，一定数量的蛋白质被氧化，提供能量。空腹、觉醒、安静的状态下，在适当的气温(1825度)环境下，人体为了维持基本生命活动而进行的新陈代谢消耗热称为基础物质代谢。在单位时间内，人体每平方米体表消耗的基本代谢保持列称为基本代谢比。(a)基本代谢和基本代谢比率，基本代谢(基本能源消耗(BEE) BEE=1Kcalx体重x24(小时)60公斤体重等男性，B

8、EE=1X60X24=1400Kcal女性BEE=11葡萄糖以无氧分解方式提供能量，因此注射高浓度(25%以上)的葡萄糖(25%以上)不仅无法达到营养支持的目的，还会因血液分解激素的增加、胰岛素阻抗的发生，导致呼吸功能不全、淤血和高血糖昏迷等严重的并发症。为了预防这种并发症，应单纯避免提供葡萄糖，并与脂肪乳剂一起提供总热量的3050%。葡萄糖和脂肪乳剂的两种茄子主要能量基质提供热量的方法称为双能供应，双能系统。(4)能源气质的代谢1碳水化合物葡萄糖代谢的要点是：(1)氧化能：每克葡萄糖完全氧化能力4Kcal。(2)党员的合成和分解：正常成人肝党员约100克。根党员190400克。肝党员有调节饥

9、饿时血糖的作用，肝党员只有在肌肉活动增加时才直接使用。禁食24小时内体内储存的糖分将全部耗尽。(3)糖异生作用：机体包含乳酸、甘油、丙酮酸、氨基酸等非糖物质，在肝、肾等器官内转化为糖，弥补糖的不足，确保一些只能利用葡萄糖能源的重要器官供应。(4)糖代谢及胰岛素：糖代谢过程由胰岛素控制，一般糖的利用率超过5mg/Kg/min牙齿限制，会引起高血糖，糖尿病。2脂肪在小肠中起胆汁和脂肪酶的作用，成为水解甘油及脂肪酸。长链脂肪酸被乳化，吸收淋巴系统，单体脂肪酸以非地球化形式直接吸收。脂肪的主要生理功能是氧化功能，各脂肪氧化可使用9-10kcal。空腹时体内脂肪氧化提供超过50%的能源需求，禁食13天，

10、85%的能源来自地方。脂肪仍然构成生物膜的主要成分。亚油酸、亚麻酸和20碳4壬酸是气体的必需脂肪酸。营养状况评价营养指标的正常值和营养不良的等级_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _度重量_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _6厘米肌酐关键金志洙1 80% 60 80% 60%血清白蛋白35g/L 28-35g/L 21-27g/L 20g/L血清铁蛋1.6-2.5g/l1.8-2.0g/饥饿及应激时代谢的变化饥饿时代谢的变化饥饿是人体摄入的营养物质(主要是热量，机体对饥饿的代谢反应是调节机体的能量需求)。饥饿的早期能量源是储

11、存的脂肪和蛋白质。其中脂肪占约85%以上，表现为提高地方运动，提高党员异生，加快肌肉释放氨基酸，降低对组织的葡萄糖利用率。经常在创伤及手术后遇到短期饥饿的患者，此时输入葡萄糖可以阻止体内蛋白质的党员二胎。每次输入100，就可以节省50克葡萄糖的蛋白质。2应激代谢变化1应激状态，神经内分泌系统反应：交感神经兴奋性和儿茶酚胺分泌胰高血糖素/胰岛素率下丘脑-垂体轴活动-激素分泌肾上腺，生长激素和肾上腺皮质激素分泌促进。上诉反应导致以下结果：(1)高代谢和高分解代谢ABEE及应激程度阳性相关增加b体内蛋白质分解加速，合成减少c脂肪运动，(2)高血糖的主要原因是神经内分泌反应引起的糖原分解I，糖原I，葡

12、萄糖细胞通透性减少，葡萄糖利用减少，葡萄糖排泄的肾脏阈值升高。(3)胰岛素阻抗、2应激状态的能量需要严重创伤、大型手术、高位肠瘘、下属肿瘤、化学疗法、放射治疗等多种应激状态的患者。其能耗是BEE的1.12.0倍，即所谓的“应激系数”(请参阅图表)，多个应激状态的热应激系数_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _301.50对烫伤1 . 502 . 0 beex 1 . 502 . 0 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _热量不足会加重机体的“自我常识”，热量过多会加重机体代谢障碍。(2)降低葡萄糖输入和负荷，以免高血糖发生或加重。(3)提高郑智薰蛋白质热卡中脂肪/糖的比例。(4)提高氨基酸输入量。