抗栓治疗基础与临床.ppt

1、1,抗栓治疗基础与临床,艾合买提江.玉素甫,2,血栓组成与形成机制,Fibrin,Platelets,RBCs,RBCs, red blood cells.,4,正常内皮细胞有强烈抑栓作用,5,内皮损伤是血栓形成的基础,内皮损伤暴露出胶原与组织因子分别激活血小板和凝血系统,胶原,组织 因子,凝血酶IIa,血小板 激活,凝血酶原II,ADP,TXA2,凝血 瀑布,纤维蛋白原,纤维蛋白,血小板 聚集,6,血小板的作用,7,血栓的形成 血管收缩,8,血栓的形成 血小板粘附与聚集,9,活化血小板形态,10,血栓的形成凝血系统激活,11,血栓的形成红细胞参与血栓延展,12,典型血管的剪切率,13,血栓的

2、类型,动脉系统血栓形成 高度依赖血小板 抗血小板+抗凝治疗 心腔内血栓形成 对血小板依赖介入动静脉之间 高危患者抗凝治疗为主，低危患者抗血小板治疗 静脉系统血栓形成 对血小板依赖较低 抗凝治疗为主,14,抗凝治疗机制,15,传统凝血模式分为内源性及外源性凝血途径,内源性途径,外源性途径,XIa,XIIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,Va,VIIa,组织因子,纤维蛋白原,纤维蛋白,Dunn CJ, et al. Drugs. 2000(60) 1: 203-237,16,对传统凝血模式的质疑,内源性凝血途径,外源性凝血途径,XIa,XIIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,Va,VIIa

3、,纤维蛋白原,纤维蛋白,组织因子,Davie EW. THE JOURNAL OF BIOLOGICAL CHEMISTRY.2003;278;51:5081950832,XII因子缺乏患者无出血倾向,?,17,修订的凝血模式,自身凝血途径,XIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,Va,纤维蛋白原,纤维蛋白,血小板 激活,VIIa,组织因子,Davie EW. THE JOURNAL OF BIOLOGICAL CHEMISTRY.2003;278;51:5081950832 Monroe DM, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2006;26:4

4、1-48,18,XIa,XIIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,Va,纤维蛋白原,纤维蛋白,接触性血栓途径,XIIa因子参与接触性血栓形成,VIIa,组织因子,Renne T, et al. JEM. 2005 (202)2: 271-281 Davie EW, et al. Biochemistry. 1991(30)43: 10363-10370,自身凝血途径,19,XIa,XIIa,IXa,VIIa - III,组织因子途径抑制物,抗凝血酶III,IIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,蛋白C/蛋白S,Xa,VIIIa,Va,内源性凝血系统,外源性凝血系统,凝血与抗凝系统,20,研发中的抗凝药

5、物,TFPI (tifacogin),FondaparinuxIdraparinux,RivaroxabanApixabanLY517717YM150 DU-176bPRT-054021,XimelagatranDabigatran,口服制剂,静脉制剂,DX-9065aOtamixaban,AT,APC sTM (ART-123),Adapted from Weitz then filter.,Add 200 gallons hot water to filtrate and allow to stand overnight, then skim off the fat. Keep pancr

6、eatic extract at 100F for three days, then bring to boil. Filter solids and assay for heparin content.,Courtesy of Neil Kleiman,23,戊糖,24,普通肝素和低分子肝素与戊糖的差异,戊糖,25,肝素、低分子肝素、戊糖抗Xa 与 抗IIa 活性,肝素单糖 分子量 抗-Xa 抗-a 8 2400 1.30 无 12 3600 2.58 无 16 4800 1.60 无 18 5400 0.95 0.51 24 7200 1.30 1.21,26,普通肝素、低分子肝素、戊糖抗

7、Xa 与 抗IIa 活性,普通肝素 平均分子量15000 有相似的抗Xa与IIa活性,低分子肝素 平均分子量4500 抗Xa大于IIa活性,戊糖 平均分子量1728 只有抗Xa活性,27,常用抗凝药物抗凝特性,普通肝素： 有相似的抗Xa与IIa活性 低分子肝素：法安明 克塞 速碧林 抗Xa大于IIa活性 戊糖：磺达肝素钠 只有抗Xa活性 水蛭素类：比伐卢丁 只有抗IIa活性 口服：华发林 抑制II VII IX X 因子生成,28,静脉血栓栓塞的防治,29,静脉血栓形成 : 血液凝块形成,30,31,下肢DVT临床表现,患肢肿胀,周径增粗,疼痛或压痛 注意测量双侧大小腿周径 浅静脉扩张 皮肤色

8、素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加重,20%,有症状DVT,32,上肢DVT临床表现,疼痛：范围与受累血管有关。 腋静脉：患侧上肢前臂和手； 腋-锁骨下静脉:患侧上肢、肩和前胸壁。 肿胀： 发绀：伴患肢浅静脉扩张。,33,下腔静脉或上腔静脉血栓形成,下腔静脉血栓形成 对称性水肿和躯干浅静脉扩张 。 上腔静脉血栓形成 双上肢静脉回流障碍表现头颈部肿胀、颈前胸壁和肩部浅静脉扩张。,34,静脉血栓形成最严重临床后果：血栓脱落,深静脉血栓形成,血栓沿着静脉向近端生展,肺栓塞 (PE),静脉损伤 (PTS),Prandoni P, et al. Haematologica 1997; 82:423428.

9、,35,从 DVT 到 PTE,36,PTE临床表现,表现多样(症状轻重不一)，无特异性 呼吸困难（88.6%）：最常见，活动后明显。 胸痛：胸膜炎性胸痛（45.2%） 心绞痛样疼痛（30%） 咳嗽（56.2） 咯血（26）：提示肺梗死（和充血性肺不张） 心悸（32.9） 晕厥（13%）：常见于急性大面积PTE和次大面积PTE 烦躁不安、惊恐、濒死感（15.3） 传统“三联征”（呼吸困难、胸痛、咯血）不足20。 注：516例国人急性PTE分析,37,PTE临床表现,体征： 呼吸急促（70） 心动过速（30%40） 血压变化，重者可出现血压下降、休克 颈静脉充盈或异常搏动（1220.3%） 细湿

10、罗音（18%51%）、哮鸣音（58.5%）、呼吸音减低 紫绀 (34.5%) 三尖瓣区收缩期杂音（41.9%） 发热（43）：如高热，应警惕感染或血栓性静脉炎。 胸腔积液的相应体征（24%30%） 注：516例国人急性PTE分析,38,急性PTE的临床类型,大面积PTE（massive PTE） 发生率5，临床以休克和低血压（SBP90mmHg 或 较患者血压基础 值下降40mmHg，持续时间15min，除外新发生的心律失常、低血容量、感染中毒等原因所致血压下降）为主，或多器官衰竭组织灌注差，或表现心跳呼吸骤停。住院病死率30。 次大面积PTE（submassive PTE） 发生率30，不符

11、合大面积肺栓塞的诊断标准，但超声心动图有右心室功能障碍表现（右室壁运动幅度5mm，RV径/LV径0.6）或右室横径/左室横径1.0；或临床出现右心功能不全表现。住院病死率5-10。 非大面积PTE（non-massive PTE） 发生率65，不符合以上情况者为非大面积肺栓塞。住院病死率4。,39,DVT特异性检查,1.深静脉多普勒超声（DVUS) ：初筛 2.下肢深静脉核素显像（RDV) 3.CT静脉造影（CTV） 4.磁共振静脉造影（MRV) 5.肢体阻抗容积图（IPG) 6.X线静脉造影（CV) “金标准”，适用于无创检查不能明确诊断者,40,PTE特异性检查,1.螺旋CT肺动脉造影（C

12、TPA） 2.核素肺通气/灌注显像（V/Q) 3.磁共振肺动脉造影（MRPA) 4.肺动脉造影（PAA),41,PTE辅助检查,一.血浆D-二聚体(D-Dimer） 二.动脉血气分析(ABG) 三.心电图（ECG) 四.胸片（CXR) 五.超声心动图（UCG),42,静脉血栓的概念,静脉血栓栓塞症(VTE) = 深静脉血栓症 + 肺动脉栓塞症 (DVT) (PTE) 同一疾病,不同发病部位,不同阶段的不同表现,43,静脉血栓形成 病理生理（19世纪德国病理学家VIRCHOW提出血栓形成三大原因）,VIRCHOW 三角,44,深静脉血栓形成常见原因,与 VIRCHOW 三角有关的临床因素,卧床,

13、产后,妊娠期 肥胖,手术后,静脉瘀血,高凝状态,感染,创伤、烧伤,癌症,肾病综合症,口服避孕药,妊娠期,手术后阶段,血液成分异常,遗传性凝血蛋白质缺陷,静脉曲张,败血症,下肢手术,烧伤,创伤,血管壁,血栓形成后,糖尿病 血液疾病,45,流行病学,西方国家：急性PTE是围手术期和产褥期患者的首位死因，也是院内非预期死亡的最常见原因之一（约10）。 美国：VTE年发病例数约63万，其中DVT占70，PTE（伴或不伴DVT）占30；PTE为心血管病第三位死因，病死率仅次于冠心病和卒中。 欧洲：每年VTE病例约150万，其中PTE为43万。,46,医院死亡者的常规尸体解剖中,10-25%发现与肺栓塞（

14、PE）有关 住院患者大约 1% 死于PE1 90% 以上PE患者血栓来源于下肢深静脉2 80% PE患者起病时无临床症状3 2/3 死亡在1-2小时内发生3,DVT是沉寂的“杀手”,Morrell MT and Dunnill MS, Br. J Surg, 1968;55:347-352 Hull RD, et al, Chest, 1986;89:374s-383s Collins R et al, N Eng J Med, 1988;318:1162-1173,47,未采取预防措施情况下，创伤科、外科、以及内科患者中深静脉血栓（DVT）的发生率,48,PTE cases recruite

15、d by the National PTE-DVT collaberating group,VTE在中国并不少见,PTE cases recruited by the National PTE-DVT collaborating group,49,VTE在中国并不少见,488例脑卒中住院患者DVT发病情况调查 DVT的总体检出率为21.7%。 202 收住RICU和EICU 患者 48h, 30 例(11.90%) 发生 DVT. 7天, 56例(27.02%)发生DVT. 近端DVT ： 22 (39.29%), 远端DVT： 34 (60.71%) 孤立的腓静脉DVT： 26（46.43%

16、）,50,VTE在中国并不少见, pulmonary embolism/stats-country.htm,51,国内VTE的实际情况,高发病率 高病死率: 及时诊治与否结局根本不同 “多发而少见”: 高漏诊率, 高误诊率使然 漏误诊率几达九成 首诊漏诊或误诊后, 多次复诊仍误诊 不规范诊治现象依然存在: 抗凝不足,溶栓过滥 虽然较前已有明显改观 未能积极开展预防,52,肺血栓栓塞症已经构成医生执业中的重大风险,猝死的重要原因 猝死患者，若经尸检鉴定为肺栓塞 过去：“呼气（舒气）” 偶发，难以避免 现在：“吸气（倒吸凉气）” 漏诊误诊，误人性命 越来越成为医疗纠纷的重要原因 防治VTE具有主动与被动（救人与防身）双重意义,53,临床诊治VTE的困难之处,涉及专业学科众多 原发于各专科，各专科医生对VTE诊治的水平迥异 临床表现复杂多样, 无特异性 与基础疾病混合存在 因栓子大小、数目、递次脱落、神经体液反应不同而表现不同 1/2到2/3的DVT无症状, 50%以上的DVT患者物理检查正常 诊断手段 确诊方法的限制 VTE危险因素的探寻 治疗药物使用 对“出血”的顾虑 溶栓指征的掌握,54,药物治疗 抗凝治疗 溶拴治疗 物理治疗 间歇气泵压迫