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文档简介
1、压疮相关知识,郴州市三医院骨科 李桃英,1.2007NPUAP压疮的新定义 2.2007NPUAP压疮的新分期 3.压疮的好发部位 4.正确填写病人压疮危险评估单、压疮情况报告表 申报难免压疮的条件,名称的演变,之所以更名为压疮,是因为压疮不仅只局限于卧床的病人,坐位或使用整形外科装置的病人都会因压迫皮肤而能发生,所以称为压疮更科学一些。,2007NPUAP压疮的新定义National Pressure ulcer Advisory Panel,由于身体局部组织长期受压,血液循环障碍,组织营养缺乏,致使皮肤失去正常功能,而引起的组织破坏和坏死 。 2007NPUAP压疮的新定义: 指皮肤或皮下
2、组织由于压力,或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。,压疮概况,有文献报道,一般医院压疮的发生率为2.5%8.8%,高达11.6%。脊髓损伤患者的发生率在25%85% ,且8%与死亡有关。 老年住院患者,发生率为10%25%。 一直是基础护理工作中的重中之重,也是评价护理工作质量的重要指标,也是护理学领域中的难题。,压疮的分期,NPUAP1998压疮分期 NPUAP2007压疮分期,NPUAP1998压疮分期(分四期),期: 皮肤完整且出现发红区,在受压发红区以手指下压,颜色不会变白。,期:皮肤损伤在表皮或真皮,溃疡呈浅表性。 临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。
3、,期:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯筋膜。 临床上可见深的火山口状伤口,且已侵蚀周围邻近组织。,期:组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构(如肌腱、关节囊等),NPUAP2007压疮分期,可疑的深部组织损伤(Subspected Deep Tissue Injury) 期(Stage ) 期(Stage ) 期(Stage ) 期(Stage ) 不明确分期 Unstageable,可疑的深部组织损伤(Suspected deep tissue injury),皮下软组织受到压力或剪切力的损害,局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色,或导致充血的水疱。 与周围组织比较,这些受损区域的
4、软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 进一步描述(补充说明) 在肤色较深的个体中,深部组织损伤可能难以检测。 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。 足跟部是常见的部位。 这样的伤口恶化很快,即使给予积极的处理,病变可迅速发展,致多层皮下组织暴露。,可疑的深部组织损伤患者照片,阶段(Stage ),在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。 深色皮肤可能无明显的苍白改变,但其颜色可能与周围组织不同。 进一步描述(补充说明): 受损部位与周围相邻组织比较,有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。 此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。 可表明“处于危险状态”。,期压疮剖
5、面图和模型,阶段(Stage),真皮部分缺失 表现为一个浅的开放性溃疡 伴有粉红色的伤口床(创面) 无腐肉 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱 进一步描述(补充说明): 表现为发亮的或干燥的表浅溃疡 无腐肉或瘀伤(bruising) 此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱 瘀伤表明有可疑的深部组织损伤,期压疮组织剖面图和患者照片,阶段(Stage),全层皮肤组织缺失 可见皮下脂肪暴露,但骨头、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在 但组织缺失的深度不明确 可能包含有潜行和隧道 进一步描述(补充说明): 此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下
6、组织,因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡 相对而言,脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡 骨头或肌腱不可触及或无外露,期压疮的组织剖面图和患者照片,阶段(Stage),全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道 进一步描述(补充说明): 第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织,此阶段压疮可能是表浅溃疡 可能扩展到肌肉和/或支持结构(例如筋膜、肌腱或关节囊) 有可能造成骨髓炎 可以直接看见或触及骨头/肌腱,期压疮的组织剖面图和患者照片,不明确分期(Unstageable),全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖(黄色、黄褐
7、色、灰色、绿色或褐色),或者伤口床有焦痂附着(碳色、褐色或黑色) 进一步描述(补充说明): 只有去除足够多的腐肉或焦痂,暴露出伤口床的底部,才能准确评估压疮的真正深度、确定分期 足跟处稳定的焦痂(干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感)可以作为人体自然的(生物学的)覆盖而不被去除,不明确分期的患者照片,好发部位,哪些病人需要评估,病情危重、意识不清、瘫痪、大小便失禁 强迫体位者入院、长时间处于一种体位者 水肿、痴呆、营养不良、高龄老人,及时动态的评估,压疮的局部评估,1.压疮的大小、潜行 2.分期 3.形状 4.部位 5.渗出液的量 6. 感染? 7.疼痛?,难免压疮申报条件,强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身 大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮,病人压疮危险评估单,留科室保管 难免性压疮申请表及督
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