类风湿PPT课件

1、类风湿性关节炎,（Rheumatoid arthritis）,1,.,系统性、异质性自身免疫病 对称性、多关节滑膜炎 ，慢性、进行性、侵蚀性关节炎 软骨和骨组织破坏，关节功能障碍 我国患病率0.32%0.36% 女性多发，3050岁,一、概述,2,.,二、定义： 是以血管炎和关节滑膜炎症为病理特征，以对称性、进行性及侵蚀性的多关节炎为主要临床表现的系统性自身免疫性疾病,3,.,三、病因、发病机制,感染和自身免疫反应是发病和病情迁延的中心环节 内分泌、遗传、环境因素使易感性增加,4,.,四、病理改变,RA的基本病理改变滑膜炎 急性期：渗出性和细胞浸润 慢性期：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细胞浸润

2、，微血管新生，血管翳形成 软骨和骨破坏 关节外病变的病理改变血管炎 内膜增生导致管腔狭窄或堵塞 类风湿结节 是血管炎的一种表现，常见于关节伸侧受压部位的皮下组织,5,.,关节囊,关节液,关节软骨,骨,骨破坏,软骨破坏,细胞因子,关节囊肿胀,正常关节,RA关节,6,.,滑膜炎 血管炎,炎细胞浸润，滑膜细胞增生，滑膜水肿、肥厚，血管翳形成-骨破坏,7,.,黄箭示已切除被滑膜吃掉的关节软骨 蓝箭示保留的关节软骨。,8,.,五、临床表现,9,.,80%患者3550岁发病，女:男=3:1 起病缓慢、隐匿，少数急剧 呈慢性病程、反复发作 一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降等 关节炎特点：主要累及小关

3、节，尤其是手的对称性多关节炎,10,.,薛淑华，女，74岁，因“多关节疼痛27年，加重10余天”，门诊以“类风湿性关节炎”收入院。 患者自诉于27年前无明显诱因出现周身多关节疼痛，以双手、腕、肘、肩、膝关节为著，无晨僵，于某医院确诊为“类风湿性关节炎”，口服去痛片、强的松，症状有所缓解，症状反复发作，后逐渐出现双手近指关节、掌指关节、腕关节、膝关节疼痛肿胀加重、变形，双手尺侧偏斜，双腕、肩关节活动受限，双肘关节屈曲状畸形、伸直受限，双膝关节屈曲状畸形、不能伸直，双髋关节疼痛，不能自理，口服各类偏方，病情无缓解。近两年每于疼痛时口服双氯芬酸钠、激素。近10余天自觉周身疼痛明显加重，右肘疼痛、肿胀

4、明显加重、双上肢伸展上举受限。,11,.,查体：双手近指关节、掌指关节肿胀、压痛（+），双手尺侧偏斜，双腕关节肿胀、屈伸受限，压痛（+），双肘关节屈曲状、屈伸受限、肿胀、压痛（+），双肩关节内收、外展、上举、环绕受限，双膝关节肿胀、压痛（+），右膝骨擦感（-），左膝骨擦感（+），双侧四肢实验不配合，双侧直腿抬高试验（+）,12,.,关节表现 晨僵 持续时间较长，见于95%以上的患者，是病情活动指标之一 疼痛、压痛 对称性、持续性、最常累及腕关节、掌指关节、近端指间关节 关节肿胀 因关节腔内积液、关节周围软组织炎症或滑膜肥厚引起 关节畸形 晚期，如关节强直、尺侧偏斜、屈曲畸形等,13,.,峰谷畸

5、形,14,.,关节受累特点 骨质疏松 囊性变 侵蚀性改变 关节融合,早期,晚期,15,.,特殊关节表现 颈椎受累 颈痛、活动受限，脊髓受压 肩、髋关节受累 局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀 颞颌关节受累 讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限,16,.,颞下颌关节,胸锁关节,腕关节,掌指关节,近端指间关节,膝关节,掌趾关节,跖趾关节,颈关节,肩关节,肘关节,骶髂关节,髋关节,踝关节,跟距关节,红色：早期受影响的关节 白色：晚期受影响的关节,17,.,关节外表现,1.类风湿结节 发生率 2030% ，无痛， 圆形或椭圆形，质地较硬， RA特征性表现，具有诊断价值 好发于反复摩擦、受压关节伸侧、内脏或

6、骨突起的部位 常伴RF阳性，抗CCP抗体阳性，疾病活动,18,.,2.肺脏受累 发生率10 30% 肺间质纤维化，肺结节 胸膜炎，肺动脉高压 3.心脏受累 心包炎、心包积液 4.眼损害 结膜炎、继发干燥综合征 5.血管炎 内脏血管炎、坏疽,19,.,6.血液系统受累 贫血（正细胞、正色素） 血小板增多 高嗜酸性粒细胞血症 重症，RF阳性者 淋巴结肿大 Felty综合征：脾大、粒细胞减少、贫血、血小板减少 淋巴结肿大,20,.,7.神经系统受累 神经受压 正中神经、尺神经 腕管综合症（鱼际萎缩） 受压神经病变与滑膜炎的严重程度相关,21,.,8.肾脏 肾小球肾炎、肾小管间质肾炎 肾脏淀粉样变 9

7、.胃肠道 多与服用药物有关，很少由RA直接引起 10.继发性干燥综合征 发生率约30-40，各个时期均可出现,22,.,六、辅助检查,23,.,辅助检查： 血常规：血红蛋白48g/l，血小板608*109/l 类风湿因子174，超敏CRP5.01，抗CCP抗体90.3，血沉145 双手X线：类风湿关节炎，双肘退变 骨密度：腰椎T值-2.7，左股骨T值-5.7，右股骨T值-5.7,24,.,1、自身抗体 抗核周因子,抗角蛋白抗体,CCP抗体,RA33抗体 2、免疫球蛋白相关化验 血沉, IgG, IgA, IgM, 循环免疫复合物, 蛋白电泳 3、常规检查 血常规,尿常规,肝/肾功能 4、遗传标

8、记 HLA-DR4/DR1,25,.,类风湿因子RF 主要类型： IgA, IgM IgM-RF 阳性率6078% 与病情活动、关节炎症、骨侵蚀破环相关的血清学标志之一 非特异性 自身免疫性疾病：SLE、SS、混合结缔组织病、系统性硬化、多发性肌炎 感染性疾病：肝炎、结核、细菌性心内膜炎、血吸虫 非感染性疾病：肺纤维化、结节病、巨球蛋白血症 抗环胍氨酸肽抗体(抗CCP抗体） 特异性90%，敏感性6070% RA早期出现，发病前15年可出现 与病情的严重程度及骨侵蚀密切相关,26,.,红细胞沉降率(ESR) 观察疾病活动性和严重性的指标 C反应蛋白(CRP) 观察疾病活动性和严重性的指标 活动期

9、血沉增快、C反应蛋白升高，缓解后下降 RA特异性自身抗体 抗角蛋白抗体（AKA） 敏感度40-55%特异性80-95% 抗核周因子(APF) 敏感度40-80%特异性70-90% 血常规：轻至中度贫血。活动期可有血小板增高,27,.,其他 关节滑液(synovial fluid) 正常膝关节腔滑液不超过3.5ml； 关节有炎症时滑液增多 正常滑液中WBC 200106/L，粘度高； 关节炎滑液WBC (200075000)106/L， 中性粒细胞占优势，粘度差 类风湿结节的活检 呈血管炎改变,28,.,影像学检查,X线检查 关节病变的分期 I 期 关节端的骨质疏松； II期 关节间隙因软骨的破

10、坏而变得狭窄； 期 关节面出现虫凿样破坏性改变； 期 关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直,29,.,30,.,CT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏 MRI：可以显示关节软组织早期病变 ECT：可显示全身骨骼及关节情况,31,.,七、诊断,32,.,ACR/EULAR 2010年RA诊断标准 6分或以上肯定RA诊断,33,.,患者 外周关节肿痛、关节畸形10个 =5分 病程6周 =1分 类风湿因子174，抗CCP抗体90.3（低滴度阳性） =2分 超敏CRP5.01，血沉145 =1分 诊断类风湿关节炎成立,34,.,临床判定活动性指标 肿胀关节数 压痛关节数 ESRCRP 判定RA骨

11、侵蚀进展、预后不良指征 肿胀、压痛关节数多 CRP和ESR高 RF和抗CCP抗体滴度高 早期发现影像学侵蚀灶 女性,35,.,八、鉴别诊断,36,.,骨关节炎(OA) 为退行性关节病，本病特点：发病年龄多在50岁以上；累及膝、髋等大的负重关节；关节疼痛活动后加重，经休息后明显减轻；血沉正常，RF阴性；X线显示关节边缘呈唇样增生或骨疣形成，关节周围骨钙沉积。 强直性脊柱炎(AS) 主要侵犯脊柱但周围关节也可受累。强直性脊柱炎的特点：男性多见；主要侵犯骶髂关节及脊柱；与遗传基因HLA-B27有关；90%95% 的患者RF为阴性。 银屑病关节炎（PA) 皮肤银屑病后若干年30%50%患者表现为对称性

12、多关节炎。不同点是本病累及远端指关节更明显，且表现为该关节的附着端炎症和手指炎。同时可有骶髂关节炎和脊柱炎，血清RF为阴性。,37,.,九、治疗,38,.,目的 减轻关节肿痛和关节外的症状 控制关节炎的发展，防止和减轻关节的破坏，保持受累关节的功能 促进已破坏的关节骨的修复 原则 早期诊断、早期治疗，早期功能锻炼，早期使用改善病情抗风湿药（DMARDs） 以降低疾病活动度，达到临床缓解为目标个体化的治疗方案,39,.,药物治疗 1.非甾体类抗炎药 （ NSAIDs ) NSAIDs：抗炎、镇痛和解热 不能改变RA的自然病程 不能阻止关节损伤 避免不同NSAIDs联合使用 避免NSAIDs同时与激素服用 注意胃肠道副反应、心血管副作用,40,.,COX-2非选择性抑制剂： 吲哚美辛、布洛芬、萘普生及双氯芬酸（扶他林、英太青、迪克乐克），美洛昔康、依托度酸、萘丁美酮 COX-2选择性抑制剂： 塞来昔布（西乐葆) 安康信（依托考昔）,41,.,2.改变病情抗风湿药（DMARDs) 甲氨蝶呤（MTX ）