自发性脑出血诊断治疗PPT课件

1、(2015)中国自发性脑出血诊治多学科专家共识(中国神经外科杂志，2015，31(12)，1189-1194)，1。1。概述：自发性脑出血是由非外伤引起的，根据其病因可分为原发性脑出血和继发性脑出血。其中，原发性脑出血约占脑出血的80-85%，主要包括高血压性脑出血(约50-70)、淀粉样血管病性脑出血(CAA，约20-30)和原因不明性脑出血(约10)。继发性脑出血主要包括由动静脉畸形、动脉瘤、海绵状血管畸形、动静脉瘘、烟雾病、血液病或凝血功能障碍、颅内肿瘤、血管炎、出血性脑梗死、静脉窦血栓形成和药物不良反应引起的脑出血。为规范临床诊疗行为，提高脑出血诊疗水平，中国医学会神经外科分会、中国医

2、师协会急诊分会、国家卫生计生委卒中筛查与预防工程委员会组织国内外多学科专家，共同制定了我国自发性脑出血诊疗专家共识。2，2、诊断，这一共识主要针对原发性脑出血，其诊断标准如下。1 .有明确的高血压病史(高血压脑出血患者)。影像学检查显示典型的出血部位，如基底神经节、丘脑、脑室、小脑、脑干(高血压性脑出血患者)和脑叶(CAA患者)。3.消除凝血功能障碍和血液疾病。4 CTAMRMRVDSA检查排除其他脑血管疾病(共选择12种检查)。5超早期(72小时内)或晚期增强磁共振检查排除颅内肿瘤。院前急救和急诊室的急救管理、院前急救和急救对于挽救生命和改善脑出血患者的预后至关重要。过程如下。院前急救：在疾

3、病现场进行急救时，首先观察患者的生命体征(记录脉搏、呼吸、血压)、意识和瞳孔变化。应使用急救设备来维持患者的生命体征，并应迅速建立静脉通路。如果患者的呼吸道不通畅，应立即清理呼吸道分泌物；如果呼吸频率异常，血氧饱和度迅速下降，可在现场插管和气囊辅助呼吸。如果患者的血压过高或过低，可使用抗高血压药物将血压维持在基本正常范围内。如果患者在发病时遭受创伤，应注意检查是否有骨折、开放性损伤和闭合性器官出血，并根据情况给予简单治疗。紧急现场治疗后，立即将患者转移到最近的合格医疗机构。在运输过程中，应注意让病人始终保持头侧姿势，以减少颠簸。5、2急救：当你到达急诊室时，你应该立即做出初步诊断。有必要再次确

4、认病人的生命体征，并努力保持稳定。在急救过程中应高度重视气道管理的重要性，以保持呼吸道始终通畅。对于呼吸阻塞或气道阻塞的患者，必须立即进行气道插管，如果插管困难，建议紧急气管切开术，并建议环甲穿刺术、经皮气管切开术或气管切开术。根据意识障碍、体力活动障碍和语言障碍的程度进行评分。在生命体征稳定的前提下，应迅速进行头颅CT(有条件的危重患者可进行床旁移动CT)以判断是否有脑出血并确定血肿大小，以便于后续的分诊。对于脑疝患者，急救过程应该更耗时。6、3。分为神经内科/外科或重症监护室(NICU):颅内血肿小且无明显颅内高压的患者可暂时保守治疗，发病后72小时内密切观察，动态观察有条件的医院可将患有

5、严重脑出血的患者送入特殊卒中单元或NICU2-5、7、4。脑出血的非手术治疗包括颅内高压治疗、血压管理、癫痫预防、止血、抗血小板药物应用和预防深静脉血栓形成、体温管理、血糖管理、营养支持、神经保护、并发症预防等。颅内压增高的治疗：积极控制脑水肿和降低颅内压是急性脑出血治疗的重要环节，有条件地对患者进行颅内压监测。甘露醇、甘油果糖、人血清白蛋白、利尿剂等。通常用于降低颅内压。甘露醇是最广泛使用的，常用剂量为14公斤-1日-16。使用甘露醇时应注意脑灌注压和基础肾功能。9、2。血压管理：大量研究表明，入院时的高血压与脑出血7-8的不良预后有关。急性脑出血的强化降压2期试验(INTERACT2)表明

6、，收缩压的变异性也是脑出血患者预后的预测因子9-11。因此，脑出血后应尽快降低血压以尽快达到目标值，但不宜在短时间内将血压降低太低。10，关于抗高血压目标，最近发表的临床试验，如急性脑出血的强化抗高血压实验(INTERACT)，INTERACT2，急性脑出血的抗高血压治疗实验(ATACH)，脑出血的急性动脉压降低实验(ADAPT)，脑出血的紧急危险因素的评估和改进的急性卒中管理研究(them)是针对早期强化抗高血压(在发病后6小时内将收缩压降低到140mmHg以下并维持它)的。其中， INTERACT2研究证实了早期强化低血压的安全性，提示早期强化低血压对改善预后的效果优于先前180mmHg的

7、目标。 该研究被纳入欧洲卒中组织(ESO)自发性脑出血管理指南(2014年版)作为主要证据，建议“急性脑出血发病后6小时内出现严重低血压(1小时内收缩压低于140mmHg)是安全的，可能优于180mmHg的目标值。”美国心脏协会美国中风协会(AHAASA)指南也在上述研究的基础上修订了血压管理的目标值。我国参考了aha asa 2015年指南中的血压降低目标值。结合我国实际情况，建议：(1)对于收缩压为150220mmHg且无急性抗高血压治疗禁忌症的脑出血患者，在急性期将收缩压降至140mmHg是安全的(类，A类证据)，并能有效改善功能转归(A类，B类证据)。13、(2)对于收缩压为220mm

8、Hg的脑出血患者，采用持续静脉给药以加强降压和频繁血压监测是合理的(乙类、丙类证据)。然而，在临床实践中，降低血压的目标应根据患者的高血压病史、基础血压、颅内压和入院时的血压单独确定。(3)为防止因血压降低过多而导致脑灌注压不足，可在住院高血压的基础上每天降低血压1520。这种分布式逐步降压方法可供参考。14、脑出血急性期建议静脉注射抗高血压药物。可以选择乌拉地尔、拉贝洛尔、盐酸艾司洛尔、依那普利等药物。躁动是影响脑出血患者外周血压和颅内压升高以及降压治疗效果的重要因素。我们应该积极寻找躁动的原因，并及时处理。在保证气道通畅的前提下，可给予适当的镇静治疗，这有助于降低血压。癫痫的预防和治疗：目

9、前没有足够的证据支持预防性抗癫痫治疗，但是许多外科医生声称预防性抗癫痫治疗可以预防癫痫脑出血患者患血栓栓塞性疾病的风险很高。经血管超声检查消除下肢静脉栓塞后，可在瘫痪肢体上使用间歇式空气压缩装置，对脑出血的深静脉栓塞有一定的预防作用。17、5。体温管理：脑出血患者可能因颅内血肿刺激、感染或中枢原因而发高烧。降温措施包括感染治疗、物理降温和轻度低温治疗。降温的目的是将体温控制在38度以下，尽量不要降到35度以下。小样本研究表明，亚低温治疗可防止血肿周围水肿的扩大和并发症的发生，并降低死亡率22，18，6。血糖管理：不管过去是否存在糖尿病，脑出血入院时高血糖表明死亡率较高，临床预后较差23。过度严

10、格控制血糖可能导致全身或脑组织低血糖事件增加，并可能增加死亡风险。目前，脑出血患者的最佳血糖水平尚未确定，因此血糖应控制在正常范围内。营养支持：营养状况与患者的临床预后密切相关。建议使用营养风险筛查2002(NRS2002)等工具综合评估患者的营养风险程度。在疾病发作后的2448小时内，可以尽早向有营养风险的人提供营养支持。原则上，肠内营养是首选。当肠内营养不能满足需求时，肠外营养和肠内营养可以交替或同时使用。20、8神经保护：在脑出血领域，许多文献报道神经保护剂有助于疾病的恢复，但是基于证据的医学证明神经保护剂在脑出血的治疗中具有明确的益处的证据仍然少于27-28。并发症的防治：脑出血后可能

11、会出现肺部感染、消化道出血和水电解质紊乱等多种并发症。此外，患者可能有慢性疾病史，如原发性高血压、糖尿病、冠心病等。且容易合并心、肺、肾等器官功能障碍。应高度重视并发症的预防和治疗。肺部感染是脑出血最常见的并发症之一。保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，有助于减少肺部感染的发生。高血压脑出血患者易发生消化道出血。防治措施包括常规应用组胺H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，避免或少用糖皮质激素，尽快进食或鼻饲营养。消化道大出血患者应及时输血补液以纠正休克，必要时在胃镜或手术下止血。预防电解质紊乱和肾功能不全的关键是合理补液和合理应用甘露醇。泌尿系统的另一个常见并发症是感染，这与留置导尿管时间长有关。

12、留置导尿期间严格消毒可降低感染发生率。手术治疗，手术治疗在脑出血中的价值仍是争议的焦点。脑出血外科治疗系列研究是脑出血外科治疗领域最具影响力的研究。STICH研究没有发现幕上脑出血患者可受益于早期手术干预(发病后72小时内)，但仅表明浅表血肿患者可受益于手术。施蒂希对脑叶出血的研究得出了与施蒂希30相同的结论。因此，国外指南，如AHAASA指南，仅建议对浅表脑内血肿(距大脑皮层1厘米以内)进行外科治疗，但不建议对深部血肿进行外科治疗。然而，现有的临床试验在所选患者疾病的严重程度、手术指征以及参与中心的手术水平的一致性方面存在缺陷，尤其是手术治疗组的患者往往比非手术治疗组的患者更差，这可能影响对

13、结果的判断。因此，手术的价值目前，以基底节为代表的深部脑内血肿手术已成为常规。必须指出的是，对于患有严重颅内高压甚至脑疝并伴有大量血肿的患者，即使没有高水平循证医学的证据，手术治疗在挽救生命中的作用也是肯定的。对于中、小血肿且无明显颅内高压的患者，手术的价值需要通过临床随机对照研究进一步明确。26、对于接受外科治疗的患者，建议进行颅内压监测。建议及时复查头颅CT，评估术后血肿的变化。对于复发血肿的患者，应根据颅内压决定是否再次手术。27、1、基底节出血：(1)手术指征：如果出现下列表现之一，可考虑急诊手术：颞叶钩疝；影像学有明显的颅内高压(中线结构位移超过5毫米；同侧侧脑室闭塞超过1/2；同侧

14、池和沟模糊或消失)；颅内压的实际测量值为25毫微克。28、(2)手术方法和方法：开颅血肿清除术：骨瓣开颅术虽然对头皮和颅骨有轻微损伤，但能在直视下完全清除血肿，止血可靠，减压迅速。根据患者的病情和术中颅内压的变化来决定是否进行去骨瓣减压术也是一种常见且经典的手术方法。一般来说，经颞中回或侧裂入路进行病变颞或额颞瓣开颅手术。经颞中回入路，在无血管区或低血管区用脑针到达血肿腔后约0.51.0厘米处切开颞中回或岛叶皮质，用脑压板将其分离至血肿腔。通过外侧裂入路时，尽可能打开外侧裂的蛛网膜，充分释放脑脊液，并轻轻牵开额叶或颞叶进入血肿腔。29、根据出血时间和血肿硬度，使用中小型吸引器轻轻抽吸血肿。对于

15、一些血肿较硬的患者，可用超声抽吸或肿瘤钳夹住血肿。血肿完全清除后，检查血肿腔。如果有活动性动脉出血，使用弱凝血来准确烧灼和止血。一般来说，出血可以用止血材料和脑棉止血。血肿完全或基本清除，颅内压下降满意后，骨瓣复位，颅骨逐步闭合，手术结束。如果术中脑组织肿胀明显，颅内压下降不满意，去骨瓣减压术是可行的。小骨窗开颅血肿清除术：小骨窗开颅血肿清除术对头皮和颅骨损伤小，手术步骤相对简单，血肿清除快，直视下止血也满意，患者颞骨皮肤切口平行于外侧裂投影线，长约45厘米。在颞骨上钻12个孔，用铣刀铣削直径约3厘米的游离骨瓣，用十字切割硬脑膜。也可以使用经颞入路或经蝶入路。确定血肿位置后，切开大脑皮层，切口

16、长约1cm。用脑小压板将血肿逐渐分离到血肿腔内，并轻轻吸出血肿。完全止血并确认脑压不高、脑脉良好后，缝合硬脑膜，固定颅骨瓣，逐层缝合头皮。神经内镜血肿清除术：采用刚性内窥镜和立体定向技术相结合的方法清除血肿。在CT或b超下穿刺血肿腔，尽量清除血肿，不要损伤血管壁和周围脑组织，造成新的出血，但不要坚持彻底清除，以免造成新的出血，即达到有效降低颅内压的目的。、32、立体定向颅内血肿抽吸术：根据CT，用立体定向头架或尺子定位血肿，避开重要血管和功能区，选择局部浸润麻醉，用小直切口(2厘米)切开头皮，钻孔后切开硬脑膜，用一次性颅内血肿粉碎针或普通吸引器在直视下穿刺血肿，第一次血肿抽吸不受限制，以减压为目的。血肿腔内放置硬引流通道或引流管，连续引流35天、33天。(3)手术要点：无论采用何种入路和手术方法，都应避免或尽量减少手术对脑组织造成的新损伤，并应注意以