病历审核培训PPT课件

1、.,1,2016年11月,新农合病历审核,.,2,主要内容,病历审核重点,1,定点医疗机构常见违规问题,3,我市新农合运行情况,2,常见违规问题,2,定点医疗机构常见违规问题,3,智能化病历审核,3,违规问题处理,4,.,3,病历审核重点,01,.,4,病历是医疗质量全过程的反映，一份好的病历不仅体现出医生的诊疗技术水平，也反映出医院管理者的管理水平。新农合正是通过病历审核发现存在的问题以及问题的苗头，从而有针对性地开展监管，督促医院加强管理，规范执业，提高服务水平，减少违规行为，提高新农合基金运行质量。因此，不论从事实上，还是方法上，病历审核都是新农合监管的重要方式，是必要也更需要。,.,5

2、,近几年我们石家庄市新农合管理中心与各县合管中心紧密联系，共同加强对定点医疗机构的监管，维护新农合基金安全运行，提高定点医院诊疗质量，促进运行工作规范。作为监管的重要手段，每年组织集中病历审核2-3次，每次抽查1000余份出院病历，组织市级甚至省级相关临床及收费专家100余人，集中场地、统一标准、统一规范进行审核，并根据每次审核情况不断修改完善我市新农合病历审核要点，力求与时俱进、不断创新，目前已形成了一套较为完善的病历审核体系。,.,6,.,7,通过多次病历审核等监管方式，大部分定点医疗机构能够规范运行，但是仍然有一些定点医院并未把新农合管理做到善始善终，一些制度没有很好落实，存在大量过度用

3、药、检查、治疗，违规收费等违规问题。 那么，如何审核病历，病历审核都需要看什么内容呢?下面，结合病历审核实际情况，就如何审核病历，病历审核的重点和方法给大家进行重点讲解。,.,8,病历审核作为新农合定点医疗机构监管的重要措施，首先必须在思想上强化“病历需审”观念，病历审核必不可少。每一份病历不仅要看而且要细看，要带着挑刺的想法去看。什么刺?就是有想通过审核发现医务人员不规范、不合理地方的想法，目的地是为了促进工作规范，不是整谁。,.,9,要从“及时性、完整性、逻辑性、合理性、规范性”五个方面来审查病历，看有无弄虚作假，有无乱用药、不合理用药，有无滥检查、重复检查，有无不合理收费、重复记费等等，

4、根本的目的是为保证基金安全，减轻患者负担，规范医疗行为。,.,10,一是审核病历的及时性 主要查找农合患者在出院结算病人补偿费用时，核对交费小票，费用清单项目，从中发现问题，不属报销范围的，有没有在用药、检查、诊疗、收费存在滥用、过度、串换、多收等违规问题。,.,11,我们在审核中发现，有相当一些医院尤其是基层定点医院，病历书写不规范，还有的医师让护士补写病历，在病人出院时才整理病历，补录清单，还有清单与医嘱不符等不合逻辑现象。,.,12,出现这种情况，有三种可能： 1、假造住院病历; 2、不按程序和要求操作; 3、有些医生懒得写病历，直到病人出院才急忙补写。 甚至部分乡镇卫生院、县级民营定点

5、医院医务工作人员根本就不会写病历。,.,13,病历书写规范要求：平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 不按时完成病历书写后果是，违反临床诊疗管理规定，造成医院管理混乱。对于新农合工作来讲，补写病历导致出现清单记录、病程记录与治疗不符，时间写错涂改等，造成虚假假象。,.,14,因此，要求： 临床医务人员必须按时书写病历，在病人出院时要完成病历基本内容，供结算审查; 收费管理人员提供费用清

6、单; 新农合审核报销工作人员依病历、清单审查核定报销费用项目，有问题的，监督整改。 按照这样的程序操作，就不会出现那么多问题；反之，也就失去了我们要求审查病历、清单的意义，反觉得成了多余、累赘。,.,15,审核病历要建立事前监督机制，随时抽查临床医生病历完成情况，指导医生按规范要求书写。医院应该“在患者住院期间，至少征求一下病人意见，核查一次病人身份，宣传一次新农合政策”，通过走访病人，完成对病人身份的核查、一对一宣传和对临床医生行为的监督，既落实了监管，也促进了医患沟通，一举两得。,.,16,要做到这些需要新农合专职人员多担当些责任，多加强与临床医生的沟通，养成良好的工作习惯，把按规范操作、

7、按要求办事，当成一种习惯。当习惯形成时，就不觉得是一种负担，工作起来也就会轻松、愉快，工作生活才会真正充满乐趣，充满意义。,.,17,二要审核病历的完整性 作为一个诊疗全过程的记录，病历既是医生汗水心血的写照，也是规范执业的要求。国家对病历书写有明确的规范，统一的标准。临床医生有按时、按规定项目、按规范要求书写病历的责任和义务。因此，不要把要求医生及时、按质量完成任务当作是一项苛刻要求，当作是外行在内行面前的“班门弄斧”，这是医生的责任所在。审核病历的第二步，就要看病历是否完整。,.,18,有的医院病程记录不完整： 住院10天、8天，只记录一次首诊病程，既有填写项目不全，年龄、姓名不全的，也有

8、检查单空白的，不是弄虚作假就是医生忘写，这至少反映出医生工作不细心，病历书写不认真，也说明我们专职人员未尽到审核的责任。还有些缺少护理记录、医患协议等等。,.,19,完整的病历资料是审核的前提。专职人员在报审资料之前，必须对资料按顺序做以整理，缺少的要及时补，不全的及时完善。审核病历首先要看完整性，查看登记项目、病程、单据、医嘱签名、护理记录时间等全不全。特别是病程记录。少数医院病程记录简单，次数不够，隔几天才记1次，且记录内容千篇一律，像模板一样。特殊的治疗用药、检验，大型的检查，重复的检查等没有记录，是不是合理用药和检查难以判断;中药汤剂只作“汤药三剂”，什么药没有记录，是不是报销范围不得

9、而知。,.,20,对病程记录不详的，我们认为是弄虚作假，有些予以扣除。 病历书写规范规定：重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。,.,21,各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程记录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。因此，审核病历完整性，就是要注意

10、查看项目是否齐全，内容是否完整，防止出现缺页少项。,.,22,三要审核病历的逻辑性 说逻辑性是指任何事情都有它的规律、规范和约定成俗的东西。正常情况下，做事情、衡量事情都应符合常规常理，否则让人不可想象。正常的病历应符合诊疗常规，符合人的逻辑性思维。,.,23,比如，有些病历，首页性别登记为“男”，检验单上性别登记为“女”，怎么解释? 病历首页入院时间与首诊病程入院时间不符，病人年龄首次病程与检查单据相差10余岁，出院病历入院时间从头改到尾，甚至出院时才填写的“病历首页”都涂改，怎么解释? 同一时间既在县级医院住院，还在乡镇医院住院，医嘱中输液2组护士已执行，给谁挂了针？等等，违背了正常人的逻

11、辑思维。这样的问题就会引起怀疑，也值得予以怀疑。说明该病历有问题，高度怀疑是冒名顶替、门诊挂床!要不就是出笑话。,.,24,因此，审核病历要杜绝出现病历的逻辑性错误。一要看看病历登记的常规性项目的准确性。如姓名、年龄、性别、入住院时间等;二要看病程记录的延续性。如，疾病诊断前后要一致，诊治要符合疾病转归变化特点。三要看病程、医嘱、清单的一致性。不要出现用药无医嘱，检查无记录等说明不了问题的现象。 一般情况，只要认真细心，只要真实就不会出现这样的问题，出现问题多是造假或补写病历，其中以挂床病人为主。个别医院这种情况严重。,.,25,四要审核病历的合理性 病历的合理性主要是诊断、用药、治疗、收费的

12、合理性。对病人的诊治主要取决于医生，不同的医生有不同的用药习惯，我们难以干涉，但疾病有其基本的诊治原则。如果一个医生的诊断用药到人不能理解的地步，恐怕没有人敢找他看病。,.,26,有些乡镇医院出现多种抗菌素联合应用、频繁更换抗菌素现象。如前后3-4天，换了4种抗菌素(先锋、菌必治、阿奇、丁卡)，还有双黄连、炎虎宁两种作用接近的中药注射剂联合应用，且不说药效大小，仅安全性就值得注意。 还有的病人用药更是乱得看不出来治什么病，大量、超量、不合理配伍用药比比皆是。见过有人拿着48味的口服中药方来抓药，市医院医生看后问是给人吃的，还是给牛吃的!大夫不懂用药原则有点让人匪夷所思，弄笑话。这其中隐藏着问题

13、，为凑费用?!如果是，要坚决打击。当然实现这样的目的少不了有人帮忙。,.,27,另外，诊断不合理。表现在，出院诊断有高血压，主诉病人否认高血压史、四项生理指征记录血压正常，病程中也无相关记录，更无相关处置措施。那么诊断是怎么来的?这是一个实例，类似有诊断无治疗，有治疗无诊断，无记录多得是。不是诊断用药准确的问题，纯属乱用、滥检查的问题。这些问题谁检查，谁把关。,.,28,有人说，我只管新农合，病历审核、质量把关有医务科，那么这就是医务科的水平?新农合把关替得是医院把关，扣了损失在医院，替群众把关，防止少数人套取基金损害群众利益。如果代表了真实水平，则直接损害患者利益，害群众多花钱，甚至影响健康

14、，对人生命不负责。还有处置不合理，出院时还执行的是一级护理。试想，一级护理的要求是什么?半小时查看一次病人。这样的病人你敢让出院吗?是疏忽还是为多收费，总之是不应该出现的。,.,29,五要审病历的规范性 所谓规范就是符合制度的要求，按程序性操作的一种行为。病历审核做到了“及时、完整、合理、合乎逻辑”也就基本达到了规范的要求。但规范性包含了更多的东西，有我们想到的，还有未想到的。规范病历书写就是要完完全全按病历书写规范操作，按诊疗规范要求执行。我们所讲的审核病历的规范性，就是要按要求审核和管理病历，不出现违规的行为，让人想不通的东西。,.,30,病历规范应抓好： 1、书写规范。病历不是书法，但写

15、病历要字迹清楚，用语要规范，内容要详细、完整。 2、诊疗规范。医生诊断要有依据，下诊断要准确，用药检查要合病理，也要合情理。病程记录要能反映疾病，反映出诊疗思想和治疗方法。 3、管理规范。遵守用药原则，能用低档不用高档，能减少的检查尽量减少。自费用药要签知情同意书，一般急性病出院带药不超3天。,.,31,4、执业规范。禁止超范围执业，跨专业执业，无执业资格者不能独立从事诊疗工作、书写病历。实习进修人员书写病历或病程必须有执业助理以上人员签名。绝不能再出现专职病历书写员，或使用病历样板。这就是病历规范所要重视的基本内容。 5、收费规范。防止出现多收费、重复收费、不应收费的项目收费。如医嘱取消仍收

16、费。收费项目要与医嘱名称相一致，新开展的项目未经物价审批的不能列入新农合报销范围。尽量保持收费价格的统一，不要出现同一项目不同价，甚至同一病人不同价现象。如遇特殊情况可与新农合管理中心及时沟通。,.,32,以上五点是我们新农合管理中审核病历的一点体会。一些问题可能没有讲到，大家在病历审核中可再摸索，再完善，再改进。总之，病历要审，要会审，要能审出问题，要通过病历审核发现苗头，找出解决办法。通过审核知道哪个医院需要特殊指导，医院自己的审核也要知道哪个科室或医生需要特殊关照，你不对他特殊关照我们监管部门就要对你特殊关照。这样做目的就是为了共同把新农合工作做好，不出乱子。,.,33,给大家强调这些，

17、目的是要让大家在病历审核中注意这些问题，纠正问题，不要让同样的问题反复出现，替患者更替医院把好关。,.,34,常见违规问题,02,.,35,新农合病历审核原则 1.第一诊断与主诉是否一致 2.主诉、现病史是否一致 3.体征与病史是否一致 4.病情变化是否符合规律 5.治疗与病情是否一致 6.病程、医嘱、化验检查报告单和费用明细总清单一致,.,36,不规范诊疗行为,.,37,不合理收治,.,38,分解住院 一、主要目的：为降低次均住院费用（协议管理）。 二、易发生的医疗机构：住院时间较长的精神类专科医院；慢性病（肿瘤、肝病）专科医院或科室。 三、主要表现形式： 1、参合农民住在同一所医院，因转科

18、治疗重新办理出入院手续。 2、参合农民住在同一所医院的同一科室，因非同一疾病连续或短暂间隔重新办理出入院手续。,.,39,3、参合农民病情不符合出院标准，而让其转为自费一段时间后，再重新转为新农合结算。 4、定点医疗机构让不符合出院标准的参合农民重新办理出入院或假出入院。 5、短期内非急诊因同一种疾病再次入住同一所医院。 6、其它属于分解住院的行为。,.,40,降低标准收入院 即夸大病情，诱导无住院指征的参合人员住院，主要包括以下几种情况： 1.门（急）诊检查结果不能支持住院而收住院； 2.慢性病稳定期、特殊病种门诊医疗期收入院； 3.以门诊治疗（如针灸、推拿按摩、牵引及其它康复治疗等）为主要

19、治疗手段收入院。,.,41,不符合重大疾病补偿标准 对于重大疾病，我省出台了明确的补偿标准，通过日常检查和病历抽查发现，部分医疗机构违反新农合重大疾病补偿政策报销，导致新农合基金流失。 如脑梗死实行按项目付费，新农合对脑梗死急性期的治疗费用按重大疾病给予报销，每年新农合最高支付5万元，非急性期不符合重大疾病救治标准。,.,42,案例：某患者，女，57岁，住院日期2014年3月5日至2014年3月21日，诊断为脑梗死，医院按照重大疾病给予补偿。 我们在病历审核时抽调该份病历，通过审核患者头颅CT，结合病情描述，该病情不符合急性期标准，故不符合重大疾病救治标准，医院补偿为不合理。,.,43,不合理

20、用药,1、抗菌药物：未分级使用、无指征联合、无指征预防应用、超剂量应用、应用时间长等。 2、心脑血管药物：主要是心脑血管病患者无指征联合应用多种活血化瘀类中成药药；不必要延长用药时间。 3、营养类辅助性药物：如脂肪乳、氨基酸等常规用于普通患者。,.,44,4、降酶保肝抗病毒药物：肝功能正常无指征大量应用保肝抗病毒药物，种类过多、时间过长。 5、新农合限制性药物：超新农合药品目录限制条件应用。 6、贵重药物：未遵循阶梯原则，大量应用贵重药品。 7、新农合目录外药物：应用新农合药品目录外药物未履行相关知情告知签字制度。,.,45,不合理治疗,1、提供疾病不必需的治疗手段； 2、提供的治疗方案成本较

21、高，有成本较低的方案可替代而不使用； 3、使用不必要的高值耗材或有低成本耗材可替代而不使用； 4、记录的护理等级高于病情需要的； 5、过度应用理疗项目：普遍同时应用微波、贴敷、直流电、手指疗法等理疗项目，且应用时间长。,.,46,案例：某医院，普遍存在为患者同时联合应用多种理疗项目，如一卵巢癌术后患者，住院四次，每次住院均无指征采用深部热疗、温针、手指点穴等辅助治疗，其中深部热疗费用每次占住院总费用的三分之一以上，四次住院依次收取深部热疗费用分别是2880元、3200元、2880元、4480元。,.,47,不合理检查,1、无指征进行套餐式检查； 2、同一检查项目无指征在较短时间内反复进行； 3

22、、检查不足； 4、已经明确诊断，仍进行不必要重复检查； 5、目录外检查：新农合目录外检查项目未履行知情同意告知签字制度； 6、违反医学常规，做辅助检查未按照由低到高顺序进行。,.,48,不合理收费,1、超标准收费。 2、自立项目收费。 3、串换收费。 4、重复收费。 5、分解收费。 6、虚增数量多收费。 7、无医嘱或相关记录单收费。,.,49,（一）重复收费、分解收费 不严格执行国家物价政策：如本来服务项目已含的医疗服务和一次性医用耗材费用，一些定点医疗机构仍然违规另行收费。 1、最常见的是低值医耗材料乱收费 如一次性手套、中单、纱布、手术巾、无菌手套等，河北省医疗服务价格手册明确规定：河北省

23、另收费用一次性物品管理目录中未明确的另收费用一次性物品，一律不得收费。,.,50,2、心电监护乱收费 按照河北省医疗服务价格手册可收取心电监测4元/小时（市级5元）和指脉氧监测4元/小时（市级5元）的费用，含无创血压监测。很多医院加收动态血压监测费用8元/小时（县级），加收持续呼吸功能监测费用。等等 如：某县级医院，一脑出血患者，心电监护已收费，违规加收动态血压监测和呼吸功能检测费用共计5938元。 某县级公立医院，违规收取动态血压监测费用，其中有三份病历仅动态血压监测违规收费分别是4185元、2925元、2880元。,.,51,3、手术费用分解 河北省医疗服务价格手册规定 ：同切口两种不同手

24、术同时进行，次手术按其价格的30%收费；同时进行两种不相关手术时，次要手术按其价格的50%收费，检查中最常见的是收取全费。 如：某医院，患者行冠状动脉内支架植入术2880元，重复收取冠状动脉腔内成形术 2700元；导管（导引）、导丝（指引）、均未贴标签且无造影+支架植入术报告（图文）。,.,52,4、高值耗材分解收费 在某县级医院，诊断：左股骨头坏死全髋关节置换术，该患者术中应用一次性卫材人工髋关节（属河北省另收费用一次性物品管理目录（2008）中可收取项目名称），但在费用明细单中却分解成人工髋关节假体（股骨头）、人工髋关节假体（股骨柄）、人工髋关节假体（远端塞）、人工髋关节假体（金属杯）。按

25、照新农合政策规定：单支、单件超过30元的一次性物品按总价格的75%计入可报费用，最高计入费用为5000元。以上分解收费方式会导致新农合基金的流失。,.,53,（二）串换收费项目 1、静脉输液或留置静脉针串换成静脉穿刺置管术 河北省医疗服务价格手册规定 ：静脉输液（县、市5元），含注药、留置静脉针及注射器费用，除外静脉留置针费用，使用微量泵或输液泵加收1元，自第二瓶起加收2元。 静脉穿刺置管术是指深静脉穿刺，如颈静脉、中心静脉、锁骨下静脉等，常用于一些危重病人静脉输液、给药、高营养疗法、监测中心静脉压等。 检查中发现：一些医疗机构将静脉输液或留置针串换成动静脉穿刺置管术和动静脉置管护理收费。,.

26、,54,2、大、中、小换药串换 一般是将小换药串换成大换药和中换药居多。 河北省医疗服务价格手册规定：小换药伤口小于5cm;中换药伤口6-15cm;大换药伤口小于15cm以上;使用湿润性伤口敷料换药仅限于褥疮、糖尿病足、溃疡、烧伤、溃烂伤口。,.,55,（三）虚增数量多计费 费用明细总清单数目较病程、医嘱、化验检查报告单多。 （四）无医嘱或相关记录单计费 县级医疗机构多见，医嘱中没有记录，却向病人提供服务并收费，甚至没有提供服务就收费。如心电监护、氧气吸入、气压治疗、低频脉冲等均不开医嘱，但明细单有收费。 无相关记录单收费多见于精神专科医院，如行为观察、心理治疗、抗精神病药物监测、暗示疗法、催

27、眠疗法等治疗方法无相应记录。,.,56,（五）超标准收费 1、重症监护和特级护理（按小时收费）已包含一般专项护理一般专项护理包括口腔护理、会阴冲洗等；收取重症监护和特级护理费用后不允许再收取其它级别护理费用。 2、静脉输液不可收药注射器费用等。,.,57,（六）自立项目收费 未按照河北省医疗服务价格手册收费，如收取弹力连指手套、弹力自粘绷带、颈颌套等。仅写治疗费、护理费、材料费等未标明具体项目。,.,58,病历书写不规范,1、病历未完善：个别医院存在病历未书写完善，首页、病程等相应签字不全。某县级医院大部分抽查病历存在首页空白、病历多处涂改、病历记录多处不一致、签字字迹不一致等现象。 2、病程

28、记录不规范：如对病情及检查治疗结果无相应病程记录分析；在化验结果出来前已将相应报告结果提前写入病程中；出院带药具体剂量未在病程中体现。,.,59,智能化病历审核,03,.,60,鉴于人工审核的局限性，我们借鉴医保中心智能化病历审核系统的先进经验，我们在7月份开始多次通过现场交流、电话、邮件等方式积极与海南鹰海医疗信息技术有限公司相关人员进行沟通洽谈，对我市新农合住院病历进行智能化审核。,.,61,公司介绍 海南鹰海医疗信息技术有限公司,公司简介 海南鹰海医疗信息技术有限公司成立于2003年，是国家认定的高新技术企业、双软认证企业。公司专注于医疗数据及卫生信息化领域，公司注册资本2000万，员工

29、人数超过150人。 自2010年以医保智能审核、医疗大数据为突破点，开拓全国市场。目前已设立北京、上海、西北、东北、西南五个分支机构。,公司荣誉 新农合信息系统在海南省的应用，入选国务院办公厅“中国电子政务优秀应用成果十佳应用”，卫生行业唯一省级案例 荣获工业和信息化部和人民邮电报社主办的第三届信息化应用、通信技术创新优秀成果奖评选银奖 荣获海南省科技进步三等奖 海南省产学研一体化专项资金关键技术协作攻关项目 海口市重点科技计划项目 海南省创业英才优秀企业,已设立机构开展业务：海南、辽宁、贵州、甘肃、北京、上海 即将开展业务：云南、江西、江苏、河南、河北、天津、安徽等10省,.,62,.,63

30、,结合我市新农合信息网络特点，此次智能病历审核主要是借助智能化审核系统通过医院HIS系统上传的新农合住院患者信息（主要是费用明细）对市、县、乡三级定点医疗机构1-7月份共计约40多万份出院病历进行审核。 通过多方参与、多次沟通协商，并经过对审核结果的多次验证复核，确定此次审核规则20余条。,.,64,审核规则介绍,.,65,.,66,.,67,.,68,.,69,审核结果举例,.,70,审核结果主要字段,.,71,举例-抗菌药物筛查 说明：未按抗菌药物应用指南要求直接应用三线抗菌药物，扣除该药注射用比阿培南（注射剂）的违规费用2969.94元。,.,72,举例-新农合限制条件审核 说明：根据河

31、北省新农合药物目录限制条件要求，对超限制条件的药物头孢哌酮钠舒巴坦钠（注射剂）进行审核，扣除该药物违规费用。,.,73,举例-新农合限制条件审核 说明：根据河北省新农合药物目录限制条件要求，对超限制条件的药物格拉司琼进行审核，扣除该药物违规费用。,.,74,举例-I类切口预防用药情况审核 说明：对I类切口预防用药情况是否规范进行审核。,.,75,举例-药品过度使用审核 说明：根据药品适应症，该药主要用于治疗闭塞性脉管炎，冠心病，心肌梗塞、脉管炎，用来活血化瘀。有些慢性中医骨病患者且在微创手术后却普遍应用。,.,76,举例-肝胆疾病用药审核 说明：根据规则同日使用肝胆疾病类药物超过三种定位违规，

32、扣除违规药品费用。,.,77,举例-中药饮片超出规定剂量 说明：依据2010版中华药典,药品总用量除以（住院天数+7天出院带药天数），扣除超出药典规定剂量的费用。,.,78,举例-多种规则审核,说明：该病历涉及多种违规问题！,.,79,根据审核规则同天使用同类药品超过三种以上定位违规，扣除违规药品费用； 根据规则同天使用理疗项目超过三种以上定位违规，扣除违规项目费用。,.,80,举例-分解住院审核 说明：同家医院、同病种，间隔五日再次住院，扣除第二次住院违规费用。,.,81,举例-出院日期后产生费用 说明：根据HIS系统要求，农合患者住院费用明细要实时上传，这次审核发现部分医院在患者出院日期后

33、费用明细上仍产生费用，这在人工审核时发现不了。这方面要加强落实规范！,.,82,审核结果整体分析,.,83,此次共审核全市市、县、乡三级新农合定点医疗机构1-7月份出院病历共计约40多万份，查出违规病历近17万份。 违规费用占住院总费用比例（以下简称违规费用占比）按级别纵向对比乡级定点最高，其次是县级定点，较低的是市级定点医疗机构；同级别横向对比，民营医疗机构违规费用占比较公立医院高。,.,84,违规问题主要集中在以下几个方面： 药品超适应症使用； 药品过度使用（主要是同类药品同天过度使用）； 抗生素滥用； 服务过度使用； 理疗过度使用； 出院后产生费用； 分解/交叉/重叠住院； I类切口手术

34、预防用抗菌药物审查； 低标准入院审核。,.,85,乡级定点医疗机构主要问题： 由于乡卫生院心脑血管病患者居多，同天使用脑血管类药品种类过多占违规问题的主要部分，几乎每个医院都涉及此类问题，有的医院此项违规费用占总违规费用的比例能达70%以上； 丹红注射液超适应症使用在乡卫生院也较普遍； 个别县多数卫生院在出院日期后产生费用带有普遍性，需要加强监管；,.,86,过度服务：如赞皇县、鹿泉区部分乡卫生院过度使用静脉输入高氧液治疗较普遍，有的医院几乎80%以上的患者住院期间均使用该项目； 过度使用理疗项目：如灵寿县开展中医、理疗项目的乡卫生院较多，过度使用现象也较普遍，有的医院同时使用六、七种项目。

35、降低标准收入院：个别医院存在降低标准收入院现象。,.,87,县级定点医疗机构主要问题： 同天使用脑血管类药品种类过多问题较普遍； 中医理疗项目使用过多问题也较多，尤其是在中医院，各县均普遍存在； 抗生素滥用问题较多，如未按阶梯直接应用高级别的抗生素、I类切口预防用药不符合规范等； 超限制条件用药：主要是超新农合药物目录限制条件用药，如妇产科以及手术患者常规应用格拉司琼和昂丹司琼、超限使用营养类辅助性药物、无药敏结果直接使用限制性抗菌药物等。,.,88,部分存在分解住院：无极人和医院肾透析患者该现象尤为突出，多位患者 服务过度：如静脉输入高氧液、微量元素测定个别医院较常规使用； 超药品适应症用药

36、：如丹红、质子泵抑制剂等药物超适应症使用； 出院日期后产生费用：部分县级医院也存在出院日期后产生费用现象。,.,89,市级定点医疗机构主要问题： 因审核规则有限，市级定点医疗机构审核出的主要违规问题与县级定点医疗机构问题较类似。 个别以中医为主的民营医院，在中药饮片超量使用上进行了单独规则审核，查出普遍存在的中药饮片使用剂量超中华药典规定范围问题。 以肝病为主的医院对抗病毒、保肝类药物过度使用进行了单独规则审核，发现较多过度使用现象。,.,90,审核结果复核,.,91,这次智能化病历审核虽然仅是通过医院HIS系统上传的信息进行的审核，无电子病历，但仅使用简单的20余条审核规则就发现了大量违规病

37、历，审核出大量的违规金额。 如果连同完整病历一一审核，发现的违规问题将会更多，违规金额也会比现在更大！ 或者使用智能数据库完整的上百条审核规则全部进行筛选，发现的问题也会比现在更多！毋容置疑！,.,92,如果定点医疗机构对审核结果有异议的，按照市以及各县医保中心要求及时送交原始病历（含费用总明细）及反馈意见，我们及各县医保中心将组织有关临床专家、收费人员，并协同智能审核系统开展复核。 对于复核发现的其他违规问题以及违规金额一并计入。 对发现的不规范服务行为、违规问题，要视情节轻重，根据“服务协议”给予拒付相关费用扣款处理。,.,93,经请示领导，此次乡级医疗机构智能化病历审核复核工作交由各县医

38、保中心。各乡级医疗机构对智能审核工作有问题和建议的，请及时与各县医保中心进行沟通，严格按照各县要求，做好反馈配合工作，我们不接受乡级医疗机构的反馈意见。 县、市两级定点医疗机构的病历复核工作由我们城乡居民医保综合科根据工作进展情况组织相关专家开展。请县、市两级定点医疗机构及时查收我科室下发的通知，并按照要求规定，及时反馈意见。,.,94,违规问题处理,04,.,95,市新农合管理中心日常采取网上审核、现场检查、病历审核、明察暗访等多种形式加强对定点医疗机构的监管。对于发现的违规行为，处罚主要依据新农合经办机构与定点医疗机构签订的服务协议。,.,96,违规问题处理,一、医疗机构因病历书写不规范、

39、病程记录不清楚（如外伤经过、中毒原因等）而引起的参合患者在报销补偿出现争议时，应由医疗机构负责解释和处理。 二、医疗机构未执行相应告知制度，导致患者未及时按统筹地区要求办理域外转诊审批备案等手续而不能享受新农合报销或降低报销比例，由此产生争议的，应由医疗机构负责解释、处理。,.,97,违规问题处理,新农合经办机构在对医疗机构现场检查中发现下列行为的，按如下标准给予处理： 1、现场检查时住院患者相关证件不全造成无法有效核实患者身份的，责成相关县（市、区）合管中心从医疗机构垫付资金中按协议标准予以扣拨； 2、检查时发现病人无故不在院，责成相关县（市、区）合管中心从医疗机构垫付资金中扣拨患者当次住院

40、产生的新农合补偿费用；,.,98,违规问题处理,3、一日清单制度执行不严格，责成相关县（市、区）合管中心从医疗机构垫付资金中按协议标准予以扣拨； 4、发现医疗机构因次均费用、实际补偿比、目录内药占比、目录内诊疗比等新农合运行指标达标等自身原因，让住院患者在门诊缴费进行购药、检查、治疗等诊疗活动产生的医疗费用，责成相关县（市、区）合管中心从医疗机构垫付资金中按照门诊缴费所发生费用的3倍予以扣拨。,.,99,违规问题处理,医疗机构在诊疗活动中出现下列情形之一，导致新农合基金损失的，由相关县（市、区）合管中心从医疗机构垫付资金中按违规医疗费用的3-5倍予以扣拨： 1、挂床住院、冒名顶替、伪造虚假医疗

41、文书或凭证、医患串通记空帐套取农合基金等行为产生的医疗费用； 2、医疗机构将不符合住院条件的参合农民收入院而发生的医药费用； 3、医疗机构为降低次均费用等自身原因，让患者连续的住院过程分解为两次及以上住院所产生的医疗费用； 4、医疗机构未严格执行我省新农合重大疾病医疗救治标准，将不符合重大疾病标准患者按照重大疾病标准补偿而发生的医疗费用；,.,100,违规问题处理,5、医疗机构超出医疗机构执业许可证准许范围提供医疗服务项目而发生的医疗费用; 6、医疗机构拖延住院时间所增加的医药费用； 7、医疗机构违反临床诊疗技术规范，不合理检查、用药、治疗而发生的医药费用； 8、医疗机构违反医疗服务收费价格项

42、目规范及相应的收费标准，以私立项目收费、分解项目收费、超标准收费等形式发生的医药费用；,.,101,违规问题处理,9、医疗机构将新农合报销范围之外的医疗费用纳入新农合支付的，串换目录内外项目，报销项目与实际使用不符的医疗费用； 10、医疗机构向参合人员提供超过新农合药物目录、诊疗目录的项目时，未履行目录外告知制度发生的医疗费用； 11、其他不符合新农合补偿政策规定的医药费用。,.,102,违规问题处理,医疗机构在医疗服务过程中有下列情形之一的，新农合经办机构通过对医疗机构主要负责人约谈形式予以警示，限期整改，并进行通报批评，情节严重的暂停或取消定点医疗机构资质： 1、发生上述违规情况，造成新农合基金损失严重或造成严重社会影响的； 2、医疗服务质量和医疗费用控制没有达到新农合经办机构要求的；