急性心衰的治疗与护理 ——张薇薇.ppt

1、急性心衰的急救与护理,张薇薇,急性心衰的流行病学,1.我国对42家医院1980、1990、2000年3个时段住院病历所作回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者的16.3一17.9，其中男性占56.7，平均年龄为6367岁；心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。 在这20年时间中，冠心病和高血压病分别从36.8和8.0增至45.6和12.9，而风湿性心脏病则从34.4降至18.6；入院时的心功能以级居多(42.543.7)。住院患者基本为慢性心衰的急性加重。,定义-心衰,在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心输出量减少和心室充盈压升高，还导致肾脏和神经内分泌系统的异常

2、反应，临床上以组织血液灌注不足以及肺循环和/或体循环淤血为主要特征的一种综合症,病因,几乎各种心血管系统疾病发展到终末期都会引起心力衰竭。,病因,几乎各种心血管系统疾病发展到终末期都会引起心力衰竭。,定义-急性心衰,急性心力衰竭是继发于心功能异常的急性发作的症状和体征。它可以与先前存在的心脏疾病同时发生或不伴有基础心脏疾病。 急性心力衰竭可以表现为急性起病（先前不知有心功能不全的病人新发生的急性心力衰竭）或慢性心力衰竭急性失代偿。,临床分类,急性左心衰竭(肺循环淤血) 肺水肿、心源性休克 急性右心衰竭(体循环淤血) 急性右心室心肌梗死、 大块肺栓塞 非心源性心衰 大块肺栓塞、严重肺动脉高压、心

3、肾综合征,急性左心衰竭的常见病因,1慢性心衰急性加重 2急性心肌坏死和(或)损伤： (1)急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发症； (2)急性重症心肌炎； (3)围生期心肌病； (4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等,急性左心衰竭的常见病因,3急性血流动力学障碍： (1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和(或)主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳头肌断裂以及人工瓣膜的急性损害； (2)高血压危象； (3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄； (4)主动脉夹层； (5)心包压塞； (6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控

4、制不良的高血压患者。(很常见),急性左心衰竭的临床表现,基础心血管疾病的病史和表现 诱发因素 急性左心衰竭早期表现 急性肺水肿 心源性休克,基础心血管疾病的病史和表现,多有各种心脏病病史,存在引起心衰的诱因 老年人: 冠心病,高血压病,老年性退行性心瓣膜病; 年轻人:风湿性心瓣膜病,扩张型心肌病,急性重症心肌炎,诱发因素,1.慢性心衰药物治疗缺乏依从性; 2.心脏容量超负荷; 3.严重感染,尤其肺炎与败血症; 4.严重颅脑损伤, 大手术与应激; 5.心律失常; 6.心肌缺血; 7.负性肌力药物应用; 8.高心排血量综合征(甲亢,贫血); 9.支气管哮喘,肺栓塞,肾功能减退,嗜铬细胞瘤;,急性左

5、心衰竭早期表现,原因不明的疲乏或运动耐力减低,心率增快 高枕位睡觉,劳力性呼吸困难,阵发性夜间呼吸困难 体检:左心室增大,舒张期奔马律,两肺底湿罗音.,急性肺水肿,肺循环压力升高肺充血可引起 突发严重呼吸困难，双肺遍布湿啰音，可闻及哮鸣音，第一心音减弱，有坐位，大汗，烦躁，咳大量粉红色泡沫样痰。听诊双肺舒张早期第三心音奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进。 急性左心衰主要表现,心源性休克,外周脏器组织灌注不足引起: 持续性低血压, 收缩压降至90mmHg以下,原有高血压的患者收缩压降低60mmHg以上; 组织低灌注状态可有:皮肤湿冷、苍白和紫绀;心动过速;少尿或无尿;烦躁不安,神志恍惚,反应迟钝甚至

6、昏迷;血流动力学障碍, PCWP, CI;低氧血症与代谢性酸中毒;,急性左心衰竭的实验室和辅助检查,l、心电图 Q波 2、胸部x线检查 心影可以不大 3、超声心动图 EF可以正常 4、动脉血气分析 呼吸衰竭 酸中毒 5、心肌坏死标志物 TNT等 有无心肌坏死 6.、心衰标志物 BNP鉴别呼吸困难,B 型利钠肽（BNP）和N末端B型利钠肽原（NT-proBNP） 急性期合理的阴性预测值排除心力衰竭 心衰诊断和鉴别诊断： 阴性预测值:BNP100ng/L或NT-proBNP 400ng/L 阳性预测值:BNP400ng/L；NT-proBNP 1500ng/L 评估心衰预后：该指标持续走高,提示预

7、后不良,心衰定量标志物 BNP,Killip法分级,急性心衰的治疗目标,1控制基础病因和矫治引起心衰的诱因； 2缓解各种严重症状：利尿缓解呼吸困难； 3. 稳定血流动力学状态，维持收缩压90mmHg,保护重要脏器功能； 4降低死亡危险，改善近期和远期预后。,急性心衰处理流程,急性左心衰竭的治疗,强调尽快确诊、尽快有效治疗。 1. 患者坐位，双腿下垂。 2. 吸氧 高流量吸氧 3. 吗啡 最为快捷有效的药物。其主要作用是扩张小血管，并使病人镇静。510mg静脉缓注，老年人和肺病患者慎用。 4. 利尿剂 5.血管扩张剂 6.洋地黄制剂 7. 氨茶碱 可缓解支气管痉挛，并有正性肌力和利尿作用。,急性

8、左心衰竭的药物治疗,1.镇静剂:吗啡(a类，C级) 2.支气管解痉剂(a类，C级) 3.利尿剂(I类，B级) 4.血管扩张剂 5.正性肌力药物,利尿剂,机制：降低心脏前负荷 合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 （1）唯一能够充分控制心衰的液体潴留 （2）能更快的缓解心衰症状,噻嗪类利尿剂 以双氢克尿噻为代表，作用于肾远曲小管，抑制钠钾的再吸收。为中效利尿剂。有干扰糖脂代谢的副作用 袢利尿剂 以呋噻米（速尿）为代表，作用于袢的升支，排钠排钾，强效利尿剂。低钾低钠是其主要副作用 保钾利尿剂 有安体舒通和氨苯蝶啶，作用于肾远曲小管，排钠保钾，但利尿作用不强，主要与噻嗪类和袢利尿剂合用以减少低钾的情况

9、,血管扩张剂,此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。 收缩压110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用； 收缩压在90110mmHg之间的患者应谨慎使用； 收缩压90mmHg的患者则禁忌使用。 临床应用血管扩张剂可有效缓解病人症状，但对患者的病死率无显著影响。,血管扩张剂,rhBNP(新活素) 属内源性激素物质，与人BNP完全相同。其主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而减低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加CO，故将其归类为血管扩张剂。实际该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的治疗药物；可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还

10、可抑制RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。晚近的两项研究（VMAC和PROACTION）表明，该药的应用可以带来临床和血流动力学的改善，推荐应用于急性失代偿心衰。国内一项期临床研究提示，rhBNP较硝酸甘油静脉制剂能够显著降低PCWP，缓解患者的呼吸困难。,血管扩张剂,下列情况下禁用血管扩张药物,1.收缩压90mmHg，或持续低血压并伴症状尤其有肾功能不全的患者，以避免重要脏器灌注减少 2.严重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主动脉瓣狭窄，有可能出现显著的低血压；二尖瓣狭窄患者也不宜应用，有可能造成CO（心排出量）明显降低 3.梗阻性肥厚型心肌病。,正性肌力药物,此类药物适用于低心

11、排血量综合征，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效. 促进和加速一些病理生理机制，引起更严重的心肌损伤.增加短期和长期的死亡率,洋地黄类(a类，C级),此类药物能轻度增加CO和降低左心室充盈压；对急性左心衰竭患者的治疗有一定帮助。一般应用毛花甙C 0.2-0.4mg缓慢静脉注射，24h后可以再用0.2mg，伴快速心室率的房颤患者可酌情适当增加剂量。 洋地黄类药物可有效缓解症状，但循证医学证实其对患者生存率并无影响。,多巴胺,多巴酚丁胺,磷酸二酯酶抑制剂,常用的药物：米力农 临床应用 首剂为25g/kg，稀释后，16-

12、20分钟静脉注射，继之0.375-0.75g/kg/min维持静脉点滴。 药物代谢 通过肾脏代谢，肾衰竭时应减量 不良反应 低血压、心律失常，长期口服副作用大，增加远期死亡率。,钙增敏剂,左西孟旦-作用机制 （1）在心脏直接与肌钙蛋白C相结合，提高其对钙离子的敏感性,以增强心肌细胞的收缩力，提高心脏输出量。 （2）在外周血管，左西孟旦开放细胞膜ATP敏感钾通道,扩张冠状动脉和外周血管，达到降低心室前、后负荷以及抗心肌缺血的保护作用。,钙增敏剂,左西孟旦VS传统非洋地黄类药物 不增加细胞内钙离子浓度 不易导致恶性心律失常 不引起心肌钙超载和耗氧量增加， 不影响心室舒张功能 不增加远期死亡率,急性

13、心衰患者应用正性肌力药物的注意事项,36,急性心衰患者应用正性肌力药物全面权衡： (1)是否用药不能仅依赖l、2次血压测量的数值，必须综合评价临床状况，如是否伴组织低灌注的表现； (2)血压降低伴低灌注时应尽早使用，而在器官灌注恢复和(或)循环淤血减轻时则应尽快停用；,急性心衰患者应用正性肌力药物的注意事项,(3)药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整，强调个体化的治疗； (4)此类药可即刻改善急性心衰患者的血流动力学和临床状态，但也有可能促进和诱发一些不良的病理生理反应，甚至导致心肌损伤和靶器官损害； (5)血压正常又没有器官和组织灌注不足的患者不宜使用。,急性心衰的非药物治疗,

14、1.IABP主动脉球囊反搏 (I类 B级):是一种有效改善心肌灌注又同时降低心肌氧耗量和增加CO的治疗手段; 2.机械通气:包括无创呼吸机辅助通气和气管插管机械通气;应用于心跳呼吸骤停而进行心肺复苏合并呼吸衰竭. 3.血液净化治疗(a类，B级):维持水,电解质和酸碱平衡,清除毒素,维持内环境稳定;应用于高容量负荷且对利尿剂抵抗低钠血症且有相应临床症状肾功能减退进行性加重; 4.心室机械辅助装置(a类，B级):体外人工肺氧和器(ECMO),心室辅助泵,应用于常规药物治疗无改善时;,急性心衰处理要点,确诊后采取规范的处理流程,先初始治疗(吸氧,吗啡,利尿剂,洋地黄及茶碱类),后进一步治疗 初始治疗

15、后症状不缓解者应做进一步治疗,可根据血压和肺淤血状况选择应用血管活性药物包括正性肌力药,血管扩张药和缩血管药; 血压持续性降低甚至心源性休克者应在血流动力学检测下进行治疗,酌情采用非药物治疗方法; BNP/NT-proBNP的动态测定有助于指导心衰的治疗; 要及时矫正基础心血管疾病,控制和消除各种诱因;,急性右心衰,右室梗死伴急性右心衰 典型者可出现低血压、颈静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三联征 急性大块栓塞伴急性右心衰 典型表现为突发呼吸困难、剧烈胸痛，有频死感，还有咳嗽、咳血痰、明显发绀、皮肤湿冷、休克和晕厥，伴颈静脉怒张，肝肿大，肺梗死区呼吸音减低，肺动脉瓣区杂音。 右侧心瓣膜病伴急性右心衰 主要为右心衰的表现：颈静脉充盈、下肢水肿、肝脏淤血。,临床表现,左心衰竭 程度不同的呼吸困难劳力性呼吸困难 端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难 急性肺水肿 咳嗽、咳痰、咯血 乏力、疲倦、头晕、心慌 少尿及肾功能损害症状,右心衰竭 消化道症状 劳力性呼吸困难 继发于左心衰的右心衰，呼吸困难业已存在；单纯性