超声内镜应用慨况课件

1、超声内镜应用慨况和进展,1,PPT学习交流,超声内镜 （Endoscopic Ultrasongraphy,EUS） 是指将超声探头安装内镜顶端，既可通过内镜直接观察体腔形态，又可实时超声检查，以获得管道壁层次的组织学特征及周围邻近赃器的超声图象。,一 超声内镜慨况,2,PPT学习交流,90年代机型,3,PPT学习交流,UM2000是OLYMPUS最新机型,4种频率（5，7.5，12，20MHZ)宽频扫描。 连环图象存储与回放（160幅）。 同步双切面扫描，获得立体图象。 具备多功能的健盘，操作现代化。,4,PPT学习交流,5,PPT学习交流,微探头超声内镜（UPS)1990年应用于临床，19

2、97年用2.4mm外径探头经内镜 活检孔送入管腔，使EUS检查更方便，简捷。,6,PPT学习交流,A 机 械 旋 转 式 超 声 内 镜(360环扫),二 扫 描 原 理 和 类 型,7,PPT学习交流,电子线阵式超声内镜,电子线阵式 超声内镜,扫描方向和镜声平行，90-120度。监视出针方向，用于穿刺。,B,8,PPT学习交流,三适应证和禁忌证,适应证 消化道恶性肿瘤术前TNM分期； 消化道隆起性病变的鉴别诊断； 诊断胰胆管疾患，癌分期，发现内分泌肿瘤； CPN,FNA,PPD等新的诊断和治疗； 其它：炎症肠病，直肠和纵膈周围病变，溃疡转归，食道静脉曲张的治疗效果等。 2.禁忌证：和一般胃镜

3、大致相同，但由于超声内镜头端硬性部分长，外径12-13mm，插入要小心。,9,PPT学习交流,近几年，随着EUS仪器结构和性能不断改进，新一带产品不断出现，应用范围愈趋广泛。,诊断 -使位于腹腔深部的总胆管末端和胰头部病变清晰显示；EUS引导下细针针吸活检（FNA)；胆管造影。 治疗 -EUS引导下腹腔神经节阻滞术(CPN)；EUS引导下胰腺假性囊肿引流术(EUS-PPD)等。 方法 -彩色多普勒超声内镜(ECDUS);和ERCP相结合的腔内超声(IDUS);三维成象超声(3D-EUS);组织定征等,10,PPT学习交流,四消化管壁超声层次结构及图象,强回声 低回声 强回声 低回声 强回声,黏

4、液与上皮分界面 黏膜固有层与黏膜肌层 黏膜下层 固有肌层 浆膜,11,PPT学习交流,五超声内镜在消化道恶性肿瘤TNM分期中的应用价值,TNM分期决定恶性肿瘤的预后和治疗方式。浸润局限于黏膜层的T1期（早癌）可采用微创的外科局部切除和内镜下剥切术；浸润深的T1,2,3常有区域淋巴结转移（N1),术前辅以化疗和放疗可提高手术疗效；已有远处转移或已侵及周围重要血管或脏器的晚期癌肿（M期）手术生存率低，多提倡综合治疗。,12,PPT学习交流,EUS使TNM分期成为可能,T代表肿瘤的浸润深度，唯有超声内镜能清晰显示消化道管壁和组织学相对应的五层结构。 T1 病变浸润前三层（黏膜及黏膜下层），M癌,SM

5、癌。 T2 病变侵及第四层（肌层），MP癌。 T3 病变侵及第五层（浆膜层），S癌。 T4病变侵及第五层外（壁外组织或器官）。,13,PPT学习交流,N分期,良性淋巴结多为边界不清楚，椭圆形，回声偏高，直径1cm。,恶性淋巴结多为边界清楚，回声低，和病灶相连，直径1cm,EUS在判断淋巴结转移方面比较准确,21中心报告为57%，而CT为48%。目前开展的CPN准确率达80%。,14,PPT学习交流,EUS判断腹腔动脉周围淋巴结转移,单纯EUS敏感性77%;特异性85%，总精确性81%。直径大于10mm，圆形者100%阳性。,EUS+FNA：敏感性98%,特异性100%,总精确性99%.,Elo

6、ubeidi etal 2002,15,PPT学习交流,M分期,EUS频率高，穿透性差，对远处转移必须辅以CT、MRI、体表超声综合判断。 远处淋巴结转移注意相关淋巴引流区域扫查，如胃小弯癌在贲门可发现淋巴结转移。 肝脏转移仅能发现左肝叶转移灶。 腹腔种植转移胃周见液性暗区。,16,PPT学习交流,多中心综合研究表明： 对进展期恶性肿瘤，在判断肿瘤深度方面，EUS是目前最好的办法，平均准确率达80%以上，明显优于CT、MRI等。 对进展期癌的低估主要由于未发现粘膜下层以外的微小浸润。 对早期胃癌，20mHZ小探头准确性更高。 EUS对早癌过度判断的主要原因是病灶深层存在纤维化。,17,PPT学

7、习交流,早 癌,18,PPT学习交流,胃角溃疡型癌浸及浆膜,19,PPT学习交流,染色+超声内镜有利病变性质判定,20,PPT学习交流,21,PPT学习交流,浸润癌伴腹腔淋巴结转移,22,PPT学习交流,EUS诊断淋巴瘤,根据生长类型可推测组织类型，表面扩展型或弥漫浸润型多为起源于MALT的B细胞淋巴瘤。 可监测及判断化疗对淋巴瘤疗效，化疗有效病变缩小，胃壁正常结构恢复。 可监测及判断根除HP后对MALT的疗效，扩展型疗效佳(病变限于第二层者)。,23,PPT学习交流,腹腔转移，腹水,第二，三层增厚，第四层正常,24,PPT学习交流,六 消化道隆起性病变,内镜下发现的隆起病变 ，即可是良恶性黏

8、膜下肿瘤，也可能是腔外压迫。,腔壁肿瘤与腔外压迫,腔壁肿瘤所在层次,EUS,判断肿瘤性质,25,PPT学习交流,EUS,26,PPT学习交流,平滑肌瘤位于黏膜肌层或固有肌层，呈均匀低回声，边界清楚，包膜光滑。,内镜切除,动态观察,27,PPT学习交流,平滑肌肉瘤体积较大，包膜完整性差，内部回声不均匀，偶有“断壁征”和淋巴结。,胃平滑肌肉瘤,28,PPT学习交流,食管囊肿,囊肿多位于黏膜下层，边界清楚，内为无回声。,脾脏压迫,29,PPT学习交流,异位胰腺,内镜下类似肿瘤的迷 走胰腺组织，多位于黏膜下层，好发胃窦大弯，表现为脐样隆起，中央可有一凹陷，常是主导管开口。 EUS特征为黏膜下层等回声或

9、稍高回声隆起，周围有黏膜层的堤样隆起。,30,PPT学习交流,起源于黏膜层的有蒂息肉,黏膜下层多个相通的液性暗区,球脂肪瘤 位于黏膜下层，为强回声，边界清楚。,31,PPT学习交流,有关间质瘤,GISTs是最常见SMTs，分为完全分化的肌样表型（平滑肌瘤、平滑肌肉瘤）和神经样表型（神经鞘瘤 ）；不完全分化的神经节丛表型（神经节丛瘤、神经节丛肉瘤） 多位于固有肌层，假包膜，相当一部分为恶性或潜在恶性。恶性SCTs的特征为侵犯临近器官，多结节形成，远处转移。 EUS见病灶周围声晕和相对较高回声。恶性时肿瘤分叶，边缘不规则，内部回声不均匀，出现液性暗区。 免疫组化CD117，C-KIT，S100，K

10、I67等指标对提高SCTs诊断，判断良恶性很有价值。 原则上，4CM手术切除，34CM严密随访，2cm定期观察。,32,PPT学习交流,33,PPT学习交流,34,PPT学习交流,送检组织符合食管前肠囊肿，囊壁腺上皮局灶性中度不典型增生。,胸腔镜活检病理报告淋巴瘤,35,PPT学习交流,胸腔镜下肿物切除,36,PPT学习交流,各种病变引起粗大胃皱壁增厚层次,G.caletti etal,37,PPT学习交流,Menestrie”s,EUS表现为第二层增厚，低回声伴囊样无回声；需和淋巴瘤，静脉曲张鉴别。,38,PPT学习交流,七 EUS在胰胆系统疾病诊断中的应用,正常胰腺EUS图象:胰实质呈均匀

11、的点状回声；边缘被膜光滑；主胰管呈多平面，间断性分布，R3mm。,胰实质,脾静脉,胆囊,胰腺,39,PPT学习交流,EUS对胰腺癌的诊断优越性主要表现,肿瘤的显示率高，尤其是小胰癌的显示较清楚； 肿瘤进展度诊断及分期诊断； 肿瘤的病理诊断简便准确； 诊治的效价比较好。,40,PPT学习交流,胰头部1.5x1.9cm低回声，近端胰管扩张。,胰头部低回声1.7x1.9cm，对脾静脉形成推移。,胰腺癌,小胰癌指R2cm， 很少侵及胰周结构。,41,PPT学习交流,文献报告小胰癌EUS诊断准确率达 93%以上，明显高于体表超声(60%)，CT(51%)，和ERCP(82%).,42,PPT学习交流,病

12、灶周围多个肿大淋巴结。,胰前被膜断裂，肿块呈蟹足样向外突起，侵犯脾静脉。,进展期胰腺癌,43,PPT学习交流,胰头部低回声侵犯胆总管下段，并侵犯门脉。,侵犯主胰管引起扩张,Rosch总结347例胰腺癌术前T分期EUS诊断准确率为83%；423例胰腺癌N分期EUS诊断准确率为74%。应与囊腺瘤，炎性假瘤，内分泌肿瘤鉴别。,44,PPT学习交流,胰头囊腺瘤,胰头囊腺癌,胰岛细胞瘤,胰头区64x58mm囊性病变，内有乳头隆起,胰头区低回声肿块 ，边界清，并压迫脾静脉。,45,PPT学习交流,EUS诊断胰腺内分泌肿瘤和胰腺炎,发现胰腺内分泌肿瘤，敏感性93%，表现为低回声均质占位，特异性95%,对发现

13、胰腺外分泌肿瘤差 。 Anderson etal 诊断急性胰腺炎病因，80%出现异常，62%见胆石，胆泥，微小结石。 Frossard etal,46,PPT学习交流,慢性胰腺炎EUS特征,胰腺实质改变 弥漫性回声增强，或散在的钙化。 胰管改变 主胰管规则或不规则扩张。 胰管结石 主胰管亮，强回声点，伴声影。 假性囊肿,47,PPT学习交流,主胰管扩张 胰石,回声强，钙化,胰 管扩张小结石,囊肿与胰管相通,胰腺囊肿 强回声,囊肿壁,残屑,感染,48,PPT学习交流,诊断慢性胰腺炎存在问题,缺乏诊断“金标准”。 存在诊断者的主观差异。,努力方向,进一步研究EUS诊断-影像学特征. 联合应用EUS

14、,CT,MRI. EUS+FNA.,49,PPT学习交流,胆囊结石,胆囊 息肉,胆囊腺瘤,胆囊癌,胆总管结石,胆管癌,50,PPT学习交流,八 EUS在治疗方面应用,EUS引导下胰腺假性囊肿引流 EUS引导下腹腔神经丛阻滞术 EUS引导下治疗肿瘤 EUS引导下消化管吻合术 EUS引导下注射肉毒杆毒素治疗贲门失弛缓症,51,PPT学习交流,EUS引导下胰腺假性囊肿引流,先决条件：囊肿稳定成熟，囊壁与胃肠道管壁间距离1cm，进针通路无血管，囊肿内无间隔。成功率达80%以上。4周后拔除引流管，随访5-25周未见复发。,52,PPT学习交流,内镜下经胃鼻囊肿引流术,53,PPT学习交流,EUS引导下腹

15、腔神经丛阻滞术,EUS很容易辨认腹腔动脉，腹腔神经丛恒定位于腹腔动脉起始部两侧，此入径比后方入路安全容易。Wiersema 1996年首先报告，注射0.25%丁卡因6ml+95%酒精20ml，88%胰腺癌患者有效，术后2周效果最明显，可持续24周。CPN对慢性胰腺炎也有效，8周时最佳，达56%(Gress 2001),但慢性胰腺炎因素复杂，部分病人有药瘾，因此疗效不如胰腺癌。,54,PPT学习交流,并发症,短暂的腹泻,短暂低血压,肢体无力感觉异常,55,PPT学习交流,腹腔神经节阻断术,56,PPT学习交流,EUS引导下治疗肿瘤,1 Chang等将在体外激活的同种淋巴细胞培养液在EUS引导下注

16、射胰腺癌内，从而克服局部的免疫抑制，提高机体对肿瘤细胞的免疫破坏。8位病人的中位存活期为13个月。 2 Bedford等将携带野生型P53基因的腺病毒载体Onyx-015在EUS引导下注入胰腺癌内，21例患者中14例肿瘤缩小,67%生存期超过6个月. 3 Seeds等在EUS引导下将粒子送入胰腺癌中进行治疗，间隔1-1.5cm放4-5个,无并发症。,57,PPT学习交流,EUS引导下消化道吻合术,Hepaticogastrostomy:在胃与左肝叶胆管间进行EUS引导下穿刺，置导丝，扩张，形成内瘘后可缓解总胆管下端梗阻及克服stents各种缺点。 Choledochoduodenostomy:当慢性胰腺炎时 可引起总胆管末端梗阻，总胆管正位于十二指肠球后壁，两