甲状腺结节临床意义慈林.ppt

1、甲状腺结节诊治,慈林医院 普外科 王冲杰,甲状腺结节定义,甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变；临床上甲状腺结节被描述为（正常大小或弥漫性肿大的）腺体内单发或多发结节。 甲状腺结节是指在甲状腺内的肿块，可随吞咽动作随甲状腺而上下移动。临床上有多种甲状腺疾病，如甲状腺退行性变、炎症、自身免疫以及新生物等都可以表现为结节。 多发结节比单发结节的发病率高，但单发结节甲状腺癌的发生率较高（4-5%）,虽能触及，但在超声检查未能证实的“结节”，不能诊断为甲状腺结节。 体检未能触及，而在影像学检查中偶然发现的结节，称做“甲状腺意外结节”。,流行病学调查,人群普查 触诊检出率为3%7%；尸

2、体解剖：50.5% 非低碘地区：5%-10%(成人) 超声检出率高达20%67% 5%15%的甲状腺结节为甲状腺癌,结节性质,结节性甲状腺肿 （恶变率4-7%） 甲状腺感染和炎症：甲状腺炎、结核或脓肿 甲状腺良性肿瘤:甲状腺腺瘤 （恶变率10%） (滤泡状和乳头状囊性腺瘤) 甲状腺癌：（下面详述） 甲状腺肉瘤：罕见 甲状腺囊肿：单纯性或混合性囊肿 甲状腺先天发育异常 其他：手术或放射性治疗后可形成甲状腺结节,甲状腺结节诊断思路,1.确定颈部包块是否源于甲状腺 2.确定甲状腺结节的功能状态与性质 3.鉴别良恶性病变,甲状腺结节的诊断,1.病史（后面详述） ，触诊 2.B超：首选；确定甲状腺结节的

3、大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供、与周围组织的关系等情况。评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点。（后面详述） 3.核素扫描：实体结节常规？ 冷结节有10-20%可能为癌肿。对甲状腺结节的良、恶性鉴别诊断价值不大，仅对甲状腺自主高功能腺瘤（热结节）有诊断价值。 CT/MRI，主要用于甲状腺癌转移的发现、定位、诊断；明确较大结节与周围组织关系。发现沙砾样钙化灶有意义 4.穿刺针吸病理学检查：20ml注射器，7号细针，局麻，负压，多方向至少穿刺6次，针退出时缓慢取消负压；诊断准确率80%。有说对滤泡状癌和滤泡状腺瘤难于区分。,5.血清甲状腺球蛋白（T

4、g）：有特异性，在分化型腺癌明显升高；甲状腺肿、甲状腺组织炎症或损伤、甲亢等也升高。 不建议用Tg来评估甲状腺结节的良恶性。但术后和核素治疗的分化型患者随访中Tg超过10ug/L，就应该怀疑早期复发或转移。 6.降钙素（Ct）：是甲状腺滤泡旁细胞分泌（C细胞）。血清CT100Pg/ml提示甲状腺髓样癌（MTC）。但是MTC发病率低，血清CT升高但不足100ng/ml时，诊断MTC特异性低，因此不作常规检查。 7.TPA-Ab，TGA-Ab：对慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本病）有意义。 8.T4抑制试验：优甲乐100g/天（生理剂量)可反馈抑制TSH，抑制效果：弥漫性多结节，多结节单结节。但癌肿也

5、有受抑制，故不建议,超声诊断-甲状腺癌征象,实性低回声结节 结节内血供丰富（TSH正常情况下） 结节形态和边缘不规则，晕圈缺如 微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化 同时伴有颈部淋巴结超声影像异常，如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等。 超声弹性成像：鉴别良恶性甲状腺结节；良性结节的弹性分级以0级为主，恶性结节的弹性分级以级为主, 这个的准确率在80%以上。 甲状腺纵横比：（A/T）1，对于甲状腺微小乳头状癌的诊断有价值.,甲状腺超声检查分级,诊断的关键-区别良恶性,警惕病史,非地方性甲状腺肿流行地区的儿童甲状腺结节 成年男性单

6、发结节 多年存在的结节短期内无痛性增大 儿童期曾接受颈部放疗。 有甲状腺癌或2型多发性内分泌肿瘤的家族史 近期有发声、呼吸或吞咽改变 甲状腺查体时触及坚硬、形状不规则、活动度差的结节 老年男性单结节要多考虑甲状腺癌 儿童甲状腺癌几乎都是乳头状癌,甲状腺肿瘤一、甲状腺腺瘤（最常见）,包膜完整，生长缓慢，多见于40岁以下的妇女 1.滤泡状腺瘤：多见 2.乳头状囊性腺瘤：少见，常不易与乳头状腺癌区分，囊内出血迅速增大伴胀痛。 临床表现：圆形或椭圆形结节，多为单发。稍硬，表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动。大部分病人无任何症状。腺瘤生长缓慢。 1.甲状腺腺瘤：有完整包膜，周围组织正常，分界明显。 2.结

7、节性甲状腺肿的单发结节：包膜常不完整。 治疗：甲亢发生率约为20%和恶变发生率约为10% 故应早期行患侧甲状腺大部或部分(腺瘤小)切除。术中行冰冻切片。,二、甲状腺癌 约占全身恶性肿瘤的1%,1.乳头状癌 约60%和儿童甲状腺癌的全部。多见于30-45岁女性，恶性低，约80%肿瘤为多中心性，约1/3累及双侧甲状腺。较早颈淋巴结转移，但预后较好。 2.滤泡状腺癌 约占20%， 多50岁左右中年女性，属中度恶性，且有侵犯血管倾向，1/3血运转移到肺、肝和骨及枢神经系统。颈淋巴结侵犯仅占10%。 3.未分化癌 约占15%， 多见于70岁左右老年人。发展迅速，a约50%早期颈淋巴结转移(最早)。b侵犯

8、气管和(或)喉返神经或食管，c经血运向肺、骨远处转移。预后很差。平均存活3-6个月，一年存活率仅5-15% 4.髓样癌 仅占5-7%。来源于滤泡旁降钙素分泌细胞(C细胞)，细胞排列呈巢状或囊状，无乳头或滤泡结构，呈未分化状;瘤内有淀粉样物沉积。可兼有颈淋巴结侵犯和血行转移。 5.恶性淋巴瘤 约占5%，多无包膜，多见老年女性，高恶性。,临床表现比较,分化型甲状腺癌：低危组和高危组,国际抗癌联盟-1987年提出年龄是划分高危、低危的重要因素 80%分化型癌的年龄在预后起非常重要作用 美国癌肿协会：诊断时年龄44岁为低危组；45岁为高危组。 黄家驷：男40岁，女50岁为高危组,分化型甲状腺癌的临床分

9、期,治疗,手术为主：（除未分化癌及恶性淋巴瘤） 核素治疗。 内分泌治疗：甲状腺激素 放射治疗。 甲状腺激素抑制疗法。不建议,手术方式选择一,低危组：采用腺叶及峡部切除，（切缘须阴性） 高危组：腺叶及峡部+对侧次全切除术,手术方式选择二（临床特点）,腺叶次全切除术:良性结节；孤立性乳头状微小癌。 腺叶+峡部切除术:适用于肿瘤直径1. 5 cm，明确局限于一叶者的乳头状癌。 近全切除术:适用于肿瘤直径1. 5 cm，较广泛的一侧乳头状癌伴有颈淋巴结转移者。 甲状腺全切除术:适用于高度侵袭性乳头状、滤泡状癌，明显多灶性，两侧颈淋巴结肿大，肿瘤侵犯周围颈部组织或有远处转移者。,手术方式选择三（病理类型

10、）,1.乳头状癌：N0，癌肿局限一叶内：选腺叶+峡部切除 。 累及双侧：全切。 N0不做颈清，术后随访发现淋巴结转移再清扫。 2.滤泡状腺癌：全切（双侧腺叶+峡部）。发现N1时大都已有M1。颈清意义不大 3.未分化癌：手术无益，加速血行扩散。放射治疗为主 4.髓样癌：全切（双侧腺叶+峡部），单侧或双侧颈清。 5.恶性淋巴瘤：放射治疗为首选。,颈淋巴结清扫,一般不主张预防性清扫。 低危组：未触及肿大淋巴结不清扫；若发现肿大淋巴结冰冻清扫中央区或改良颈清。 高危组：作改良颈清。病期较晚，颈淋巴结广泛受侵作传统颈清。,内分泌治疗,分化型甲状腺癌终生服药：乳头状腺癌和滤泡状腺癌均有TSH受体，从而影响分化型癌的生长和功能。 优甲乐100-200ug/日，QD（早餐前）。 定期复查T4 及TSH。 TSH抑制到0.1以下可以明显减少新发结节，但是房颤等心脏病变风险增加。 调整剂量在T4不引起甲亢，而TSH在较低水平。,核素13II是分化型癌术后治疗的重要手段之一,采用13II清除分化型癌术后残留的甲状腺组织，简称：13II 清甲 采用13II清除手术不能切除的分化型癌转移灶，简称：13II清灶。（必须是切除全部腺体后转移灶才会摄取13II ） 除T1N0M0的分化型微小癌外，分化型腺癌均可考虑该治疗。,放射治疗,未分化型甲状