《抗栓治疗及展望》PPT课件.ppt

1、抗栓治疗概况及展望,内容概要,血栓栓塞的病理生理和防治原则 动脉血栓的治疗 静脉血栓的预防和治疗 新型抗凝药物 问题与挑战,Virkows Triad (1847) 内皮损伤 血流改变 高凝,Fibrin,Platelets,RBCs,White Thrombus,Fibrin,Platelets,RBCs,Coagulation (red) Thrombus,高流速低流速,动脉血栓和静脉血栓,RBCs, red blood cells.,个体预防 个体血栓栓塞危险性评估 根据危险性制定血栓预防方案 分组预防 依据患者特点分入不同组别 对各组患者进行血栓预防,血栓预防策略,血栓危险因素很难界定

2、，且应根据疾病种类及病程而有所不同 预防治疗复杂性(不同危险因素会产生相互作用) 个体危险性评价及血栓预防的临床益处尚未得到肯定 无法证实哪些患者无需进行血栓预防 障碍：患者依从性不足,强烈推荐进行分组血栓预防,血栓预防的个体化,血栓防治原则,危险分层,治疗选择,治疗决策,评价标准,针对病理生理机制,平衡获益/风险,死亡率、安全性,fondaparinux,抗栓药物及作用机制,VKA,内容概要,血栓栓塞的病理生理和防治原则 动脉血栓的治疗 静脉血栓的预防和治疗 新型抗凝药物 问题与挑战,血小板活化,血栓,损伤,血小板聚集,凝血酶生成,凝血酶活化,Aspirin Ticlopidine Clop

3、idogrel,IIb/IIIa blockers,Heparin LMWH Pentasaccharide Warfarin,LMWH Heparin DTI,动脉血栓栓塞的治疗,抗血小板治疗,Antiplatelet Trialists Collaboration BMJ 1994;308:81106,MI前111331/96771693/991425% (4) 急性MI9992/93881348/938529% (4) 中风/ TIA前181076/58371301/587022% (4) 不稳定性心绞痛 7182/1991285/2027,试验种类,有数据的 试验数,抗血小板,经校正

4、的对照组,优势比和可信区间(抗血小板:对照组),危险降低% (SD),MI/中风/血管性死亡,0,0.5,1.0,1.5,2.0,抗血小板 治疗优越,抗血小板 治疗差劣,TIA, 短暂脑缺血发作,阿司匹林的最小有效剂量,临床情况 每日最小有效剂量（MG） 心血管高危、男性 75 高血压 75 稳定性心绞痛 75 不稳定心绞痛* 75 AMI 160 TIA或缺血性卒中 50 严重颈动脉狭窄 75 急性缺血性卒中* 160 *没有发现更大剂量能使危险进一步降低,阿司匹林抵抗,多种表现 药理学抵抗:尿血栓素B2增加 功能抵抗持:续的血小板聚集 不能预防血栓并发症，即治疗失败； 不能引起出血时间的延

5、长； 体外试验中，阿司匹林不能产生预期的拮抗血小板作用，如血小板聚集。,多种机制 靶标基因或编码血小板蛋白的基因突变COX-1、COX-2、P2Y12、P2Y11 与其他药物的相互作用，如布洛芬 拮抗程度和时间需求不同 其他内源性血小板激动剂 依从性差 剂量不足 高去甲肾上腺素血症（过度体力活动，精神压抑）,实验室监测与临床预后 测定是否存在抵抗调整治疗,ADP受体拮抗剂的适应证扩展,NSTE ACS,STE ACS,PCI,低危？ 动脉粥样硬化,非心源性脑卒中,CABG,氯吡格雷,低分子肝素与普通肝素,疗效 清除 用药 剂量 监测 副作用 LMWH + 肾脏 皮下 体重 否 少 UFH +

6、内皮/吞噬 静脉 APTT 是 多,LMWH取代UFH ? !,NSTE ACS STE ACS PCI VTE,+,+,+?,+,STEEPLE,内容概要,血栓栓塞的病理生理和防治原则 动脉血栓的治疗 静脉血栓的预防和治疗 新型抗凝药物 问题与挑战,VTE,无声的杀手,PE：死亡主要原因,美国栓塞疾病的死亡人数超过了 AIDS、乳腺癌和高速公路意外事故导致死亡的总数,中华骨科杂志 1999.3. 第 19 卷 第 3 期,VTE 中国同样高发？,ICOPER： PE诊断后累积死亡率,VTE的干预策略,一旦发生后果严重 目前治疗有限 识别高危患者 预防性抗凝,不建议阿司匹林单独用于任何患者群体

7、VTE的预防（1A） 机械性预防主要用于 高出血危险的患者（1C） 抗凝为基础的预防治疗的辅助（2A） 为保证正确使用和最佳的依从性，应采取谨慎态度 （1C+）,静脉血栓栓塞的预防,ACCP7-guideline,腔静脉滤器 IVC 发生PE危险5%;DVT复发再住院危险增加2.6倍 可用于预防PE，但并不能阻止血栓的进程 趋势：可拔除的滤器用于临时需求,静脉血栓栓塞的预防,患者群： 内科：无活动障碍, 住院时间短 外科：手术时间 30 min, 可以活动, 无其他危险因素 推荐的预防措施： 无特殊预防治疗 活动,低危患者,患者群： 内科：卧床/病重 外科： 大型普外手术、 泌尿及妇科手术 可

8、供选择的抗凝方法: LDH LMWH I PC (高出血危险性) 治疗开始：越快越好 治疗时间：出院 (而不是“可以活动”),中危患者,患者群：接受大型骨科手术的患者 (THR, TKA, HFS) 可供选择的抗凝药物：LMWH fondaparinux OVKA (INR 2-3) 治疗开始：术后 (若HFS延迟进行，术前即开始预防) 抗凝时间： 10 天 (2-4 周),高危患者,心内科,血管外科,呼吸内科,重症监护,普通外科,老年科,肿瘤科,骨外科,内分泌,神经科,肾科,儿科,妇产科,VTE,住院病人VTE预防 No need for controversy A need for gui

9、delines! - Sylvia Haas, Germany,预防性抗凝的费用获益比,设想 . . . 他汀预防MI US$ 8,400 / 10年 32% LMWH预防VTE US$ 224/710 天 66%,溶栓 血栓切除,静脉血栓栓塞的治疗,静脉滤器,Aspirin LMWH Heparin Pentasaccharide Warfarin,静脉血栓栓塞的治疗,主要预后指标为生存率,主要预后指标为复发和安全性,维生素k拮抗剂,心房颤动血栓栓塞预防 VTE长期治疗 瓣膜病或瓣膜置换术后* 栓塞性卒中 冠心病（高危MI） *可能需要高强度,监测 INR目标 2.5 中等强度INR 2.0

10、-3.0,抗凝治疗的管理,抗凝门诊 1 患者手提式自我监测仪 2,3 计算机辅助 4,5,1 Arch Intern Med 1998;158:1641-7 2 Thromb Haemost 2000;839:661-5 3 Lancet 2000;356:97-102 4 Lancet 1998;352:1505-9 5 Thromb Haemost 2000;83:849-52,内容概要,血栓栓塞的病理生理和防治原则 动脉血栓的治疗 静脉血栓的预防和治疗 新型抗凝药物 问题与挑战,凝血瀑布,IXa,Va,II,新抗凝药,Adapted with permission from Weitz

11、J, Hirsh J. Chest 2001;119:95S.,新型抗凝药物,Xa因子抑制剂Fondaparinux Fondaparinux（分子量为1728d）是一种合成戊糖 静脉血栓预防和治疗(骨科术后) NSTE ACS已经公布 STE ACS试验正在进行中,Fondaparinux-NSTEACS（AOSIS-5）,新型抗凝药物,BAY 59-7939，口服Xa因子抑制剂 膝关节和髋关节置换术后静脉血栓的预防有效且安全。 BAY59-7939的优势:口服，每天两次，无需监测肝功能。 大型矫形外科手术后VTE的预防、VTE的治疗及心房颤动脑卒中的预防,新型抗凝药物,口服直接凝血酶抑制剂

12、Ximelagatran Ximelagatran与凝血酶活性位点直接结合并产生抑制作用的前体药物， ximelagatran预防治疗静脉血栓、心房颤动血栓栓塞 心肌梗死患者复发性缺血的研究正在进行。,FIRST STEP 肝素与安慰剂对照的比较 SECOND STEP LMWH 预防血栓栓塞性疾病 LMWH 治疗血栓栓塞性疾病 THIRD STEP 新型抗栓制剂 - 口服/皮下给药 - 无需监测 - 疗效/安全性更加优化 - 非动物源性 - 无实验室检测误差,PAST,PRESENT,FUTURE?,抗凝的易化,目前存在问题,不同医院、科室及医生对血栓防治存在较大差异 临床判断和临床经验远多于循证医学为依据的指南或危险分层方法 预防措施普遍地未充分使用，甚至一些高危病人 出血的顾虑影响了预防措施及指南的推广 缺乏流行病学资料 需要简单，易操作的危险分层工具,指南的意义和作用,上游控制，多因素 重在预防 协助医生和患者针对特定情况采取适当治疗措施 保证治疗的持续性和有效性 缩小临床实际与医学证据的差距,ACCP7,Efficacy effective Guideline practice,