冠脉介入中心肌缺血的叠加效应-课件.ppt

1、冠状动脉介入治疗中心肌缺血的叠加效应蒋智安，河北医科大学第三医院心内科，2010年2月26日。1979年，马迪亚斯根据变异型心绞痛患者反复短期心肌缺血后T波倒置逐渐加深的现象，提出心肌缺血叠加效应可导致心肌梗死的论点。1982年Geft的动物实验证实了这一观点。Geft的研究方法如下：从这个实验可以看出，动脉阻塞的时间越长，心肌梗塞的概率就越高。另一方面，可以看出，即使根据第一组的缺血刺激方法，只有三分之一的狗最终发展为心内膜下心肌梗塞。因此，在文章的最后，Geft还提出间歇性再灌注有助于延缓心肌梗死的发生。现在看来，间歇性再灌注对心肌的保护作用是缺血预处理的作用。首先，由分娩引起的阈下心肌缺

2、血与由冠状动脉血供减少引起的心肌缺血叠加，如餐后心绞痛，首先，由冠状动脉血供减少引起的阈下心肌缺血与由分娩引起的缺血叠加，如某些心绞痛，其在上午轻度活动时容易发生，但在下午相同活动量时不会诱发。劳动诱发的阈下心肌缺血(如由餐后活动、排便和排便后活动等因素诱发的心绞痛)之间的叠加显示为1、2和3。缺血叠加效应在心绞痛中的常见表现为：心肌缺血的叠加效应对心肌缺血预适应有很大影响，表面上看似矛盾，但实际上有其自身的限制条件，并不矛盾。Murry于1986年发现并提出了心肌缺血预适应现象，即心肌在接受第一次缺血刺激后，增加了对缺血性损伤的耐受力，从而明显延长了不可逆心肌损伤的时间。经过许多学者通过各种

3、动物模型反复证明，在三磷酸腺苷钾通道激活、腺苷、内源性保护蛋白合成增加、机制1、机制2和机制3的理论中，最初的缺血刺激时间大多在2.510分钟之间，而缺血刺激不足2分钟不足以产生缺血预适应，这是多次短暂的。缺血预处理显示，早期保护(快速期)在几分钟内出现，23小时后保护作用重新出现，延迟保护24小时，持续72小时，延迟保护持续时间比快速期长，但效果较弱。在早期保护和延迟保护之间，心肌处于无保护状态，1，2，3，4。现已证明，以下特点：联系与区别、心肌缺血的叠加效应是常见的。由长时间重复缺血刺激或对已经处于缺血状态的心肌重复缺血刺激引起的缺血性脑损伤的发生是时间依赖性的。并非所有的缺血再灌注都能

4、诱导心肌保护。心肌缺血时间延长，缺血程度加重，并反复出现，难以诱发缺血再灌注损伤或错过缺血再灌注损伤的保护期。更多的机会表现为心肌缺血的叠加效应。严重的冠状动脉阻塞性疾病导致其氧储备明显减少，这使得心肌往往容易发生隐性缺血。在这种情况下，缺血叠加引起的心绞痛现象更为常见。然而，稳定劳力型心绞痛是轻度的，即缺血预适应在一级劳力型心绞痛患者中是常见的。1.男，45岁，上楼后因胸痛和胸闷入院2周；2.高尿酸血症20年，吸烟20年，戒烟6个月，无高血压或糖尿病病史；3.体检无明显异常迹象；4.其余心电图正常，多导联st段压低，房室传导阻滞ST段抬高，与左主干病变的心电图表现一致。病例1，住院后第二天，

5、冠状动脉检查结果显示左主干狭窄90%-95%。他在120被送到北京。到达急诊室后，他感到胸闷、胸痛、出汗、意识不清和低血压。他立即被送往IABP医院，并在重症监护室抢救了3天。3天后，他被转到心脏外科，接受了紧急冠状动脉搭桥术。问题1。冠状动脉造影后心力衰竭的原因是什么？2.为什么几天后血流动力学突然急剧恶化？对比剂与急性左心衰竭的关系急性心肌缺血与急性左心衰竭的关系血流动力学异常与心肌缺血的叠加效应常见现象及启示病例2、1。女性，35岁，因胸痛住院2小时。高血压病史10年3。心电图显示广泛的前壁心肌梗死、紧急介入治疗、CAG结束时的心室颤动和除颤后的复苏。经皮冠状动脉介入治疗期间无复流，因此

6、患者接受了贺贝霜冠状动脉内给药以恢复TIMI2级血流，并且在血管造影术期间再次发生心室颤动。问题：两个心室颤动的原因是什么？在病例2中，每一位介入医生都会感觉到急性冠状动脉综合征急诊介入治疗有更多的并发症。为什么？除了急性缺血和不稳定的细胞电活动引起的心肌缺血和坏死外，我认为手术的“刺激”也是并发症增加的原因。以该患者为例，心室颤动的首次发生与造影剂和造影剂注射引起的刺激有关。这种“刺激”的本质是局部缺血的叠加效应。另一方面，如果我们不做经皮冠状动脉介入治疗，她不可能在自然病程发展的那一刻出现心室颤动。第二种心室纤维性颤动发生在疾病的中间，当冠状动脉注射倍双时速度稍快，导致低血压。血压从110

7、/70毫米汞柱降至80/50毫米汞柱，心率从108次/分钟降至60次/分钟。在这种情况下，会发生第二次心室颤动。我认为心室颤动的原因与血压和心率下降引起的冠状动脉灌注减少有关。事实上，这也是局部缺血的叠加效应。从这个意义上说，这是处理包括解剖和气体栓塞在内的任何外科并发症和稳定血流动力学的先决条件。只有血流动力学稳定，才能减轻缺血的叠加，减少急性缺血的发生。此外，在处理这种情况时，应尽可能延长造影间隔，因为造影剂排空缓慢肯定会加重缺血叠加效应。因此，频繁的血管造影可能是导致心室颤动的另一个重要因素。造影剂诱发的心室颤动的另一个例子是右冠状动脉造影术期间的气体栓塞，其导致严重的胸痛、心电图的st段抬高和心率降低。立即多次给予冠状动脉血。几分钟后，胸痛逐渐缓解，st段逐渐下降，并在一剂造影剂后出现心室颤动。此时，如果你有足够的耐心，等待观察，避免不适当的血管造影。此时，心室颤动是可以避免的。造成叠加因素、无反流、栓塞、夹层、三支血管病变、提供PCI的侧支血管、PCI的重要血管如左主干前降支的近端、标题、这些情况在临床上容易出现叠加效应、AMI、心绞痛、心力衰竭、心律失常、室颤、心肌缺血加重血流动力学恶化、造影剂后低血压和低心率、缺血叠加效应的表现、总结、 狭义：两个或多个缺血因素的叠加效应出现在一个冠状动脉中；广义：对于整个心脏(三个冠状