第三章--健康信息采集.ppt

1、第三章 健康评估与信息采集,健康评估,健康评估：是一个有计划地、系统地收集评估对象的健康资料，并对资料的价值进行判断的过程 健康资料的来源:评估对象本人;其他相关人员(家属、朋友、目击者、相关的卫生保健人员）；健康记录或病历,健康评估方法,收集健康资料的方法：问诊；体格检查； 查阅病历及检查结果 问诊：问诊是评估者与评估对象之间进行的目标明确和有序的交谈过程 问诊内容：一般资料；主诉；现病史；既往史；功能性健康型态,第一节 病史采集,主诉：最主要的痛苦或最明显的状况和（或）体征 现病史：所患疾病最初的症状、自开始到就诊时的全过程 既往史：既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（含传染病）、外伤手术

2、、预防接种、过敏史等。 系统回顾：对各系统进行详细询问可能发生的疾病 个人史：社会经历、职业和工作条件、个人习惯和嗜好等 婚姻史：婚姻状况；结婚年龄；对方健康状况；性生活情况；夫妻关系等 月经及生育史：初潮年龄；月经周期和经期天数；经血量和色；经期症状；痛经史及白带；绝经年龄；孕娠与生育次数和年龄；流产的次数和计划生育情况等 家族史：双亲与兄弟姐妹及子女的健康状况（有无患同样疾病，有无与遗传有关的疾病以及传染病）,第二节 体格检查,体格检查 ：体格检查是检查者运用自己的感官或借助检查器具来了解机体健康状况的一组最基本的检查方法 体格检查的主要方法：视诊；触诊；叩诊；听诊；嗅诊,一、全身状态检查

3、,生命体征的检查：体温、脉搏、血压 年龄和性别 发育和体型：通常以年龄、智力和体格成长状态之间的关系来判断发育程度（巨人症、侏儒症、呆小症等）；无力型、正力型、超力型,一、全身状态检查,营养状况：根据皮肤、毛发、皮脂、肌肉的发育情况进行判断 意识状态：嗜睡、意识模糊、昏睡及昏迷 面容和表情：表情和神态是否自然 体位和姿势： 步态,二、皮肤检查,皮肤的颜色、湿度、弹性、皮疹、出血点、蜘蛛痣和肝掌、紫癜、瘢痕、皮下节结、水肿等,三、全身表浅淋巴结检查,正常情况下，淋巴结较小，质地柔软，表明光滑，与毗邻组织无粘连，无压痛 淋巴结肿大的临床意义 局部淋巴结肿大可见于： 非特异性淋巴炎 淋巴结结核 恶性

4、肿瘤淋巴转移 胃癌或食管癌多向左锁骨上转移 肺癌多向右锁骨上淋巴结转移 腋下淋巴结肿大见于乳腺癌转移 颈部淋巴结肿大可见于鼻咽癌转移 全身淋巴结肿大可见于：淋巴瘤、白血病、传单病,四、头颈部检查,头发和头皮、头颅的大小和形状、眼睛、耳、鼻、口 颈部的外形、姿势与运动、颈部的血管、甲状腺和气管,五、躯干部检查,（一）胸部检查 胸壁、胸廓、乳房、气管、支气管、肺脏、心脏、血管、淋巴管、食管、纵膈等 （二）腹部检查 腹部视诊的内容：腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型和蠕动波 腹部听诊：肠鸣音 腹部叩诊 腹部触诊：腹壁紧张度；压痛和反跳痛；脏器触诊 （三）肛门、直肠、生殖器检查,六、脊柱和四肢检查,

5、脊柱的4个生理弯曲、活动度、有无压痛和叩击痛；双侧肢体的长度、周径、关节形态、皮肤色泽、外形是否对称、有无肿胀,七、神经系统检查,运动功能 肌力：分成5个等级进行评估 神经反射 浅反射：浅反射是刺激皮肤或粘膜引起的反射。包括：角膜反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射。 深反射：深反射是刺激骨膜、肌腱引起的反射。有肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射。,第三节 实验室检查,一、血液一般检查 （一）血常规检查： 1.红细胞计数和血红蛋白测定的参考值及意义 红细胞计数(1012/L) 血红蛋白（g/L) 成年男性 4.05.5 120160 成年女性 3.55.0 110150 新生儿 6.0

6、7.0 170200 红细胞和血红蛋白相对增多主要见于严重的呕吐、腹泻、大面积烧伤、出汗过多；绝对增多见于生理性增多，如新生儿、高原居民、剧烈运动；和病理性增多严重的慢性心肺疾患，真性红细胞增多症等。 生理性红细胞和血红蛋白减少见于妊娠中晚期、老年人、幼婴幼儿等；病理性红细胞血红蛋白减少见于各种原因所致的贫血和其他疾病,（一）血常规检查,2.白细胞计数和白细胞分类计数的参考值及意义 成人白细胞计数为(410) 109/L，新生儿为(1520) 109/L，6个月2岁为 (1112) 109/L 细胞名称 百分数(%) 绝对值(109/L) 中性粒细胞 杆状核 15 0.040.05 分叶核 5

7、070 27 嗜酸性粒细胞 0.55 0.050.5 嗜碱性粒细胞 01 00.1 淋巴细胞 2040 0.84 单核细胞 38 0.120.8,白细胞分类计数的意义,中性粒细胞增多及减少的临床意义 中性粒细胞增多的意义 :中性粒细胞增多可以是生理性增多，病理性增多主要见于急性感染、严重的组织损伤及大量血细胞破坏、急性 大出血、急性中毒和恶性肿瘤等。 中性粒细胞减少的意义 :中性粒细胞减少主要见于严重的感染性疾病、血液系统疾病、理化损伤、单核-吞噬细胞系统功能亢进和自身免疫性疾病 淋巴细胞增多及减少的临床意义 淋巴细胞增多 :生理性增多主要见于出生后46天至67岁儿童；病理性增多主要见于感染性

8、疾病：主要为病毒感染；血液病和其他疾病(自身免疫性疾病、肿瘤等）。 淋巴细胞减少 :淋巴细胞减少主要见于应用肾上腺皮质激素、使用烷化剂、接触放射性物和先天性或获得性免疫缺陷综合征。,（二）血栓与止血检查,1.血小板计数的参考值及临床意义 参考值：(100300) 109/L。 临床意义： 血小板减少主要见于 血小板生成障碍：如再障、急性白血病、骨髓纤维化等； 血小板破坏或消耗增多：如原发性血小板减少性紫癜、SLE、DIC、血栓性血小板减少性紫癜、输血后血小板减少症等； 血小板分布异常：如肝硬化、输入大量库存血等。 血小板增多见于 骨髓增生性疾病：如慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、原发性血小

9、板增多症； 反应性增多：如急性感染、急性溶血、某些肿瘤等,（二）血栓与止血检查,2.凝血酶原时间的参考值及临床意义 参考值：1113秒 临床意义： 凝血酶原时间延长见于 先天性的凝血因子、缺乏； 后天性凝血因子缺乏：如严重的肝病、维生素K缺乏、纤溶亢进和使用抗凝药物。 凝血酶原时间缩短见于高凝状态：如DIC 早期、心肌梗死、脑血栓形成和DVT等,（二）血栓与止血检查,3、其他检查 毛细血管抵抗力试验 出血时间测定 血块退缩试验测定,二、尿液检查,作用：泌尿系统疾病的诊断和观察；其他疾病的辅助诊断；安全用药的监护 尿常规检查： （1）一般性状检查：尿量、颜色、气味、酸碱反应、比重 尿量：1000

10、2000ml /24小时 尿量增多：超过2.5L /24小时 尿量减少：低于400ml /24小时为少尿，低于100ml /24小时为无尿,二、尿液检查,（2）化学检查：尿蛋白、尿糖、显微镜检查（上皮细胞、白细胞和脓细胞、红细胞等） 生理性蛋白尿(+)见于：剧烈运动、发热、紧张等应激状态 病理性蛋白尿见于：肾小球疾病、间质性肾炎、中毒和肾移植后排斥反应、各种肾小管间质病和全身性疾病等,三、粪便检查,作用：检查消化道有无炎症、溃疡、出血、寄生虫感染及恶性肿瘤等 粪便常规检查 （1）一般形状检验：量、颜色和形状、气味、寄生虫体等 （2）显微镜检验：细胞（红细胞和白细胞等）、寄生虫 （3）化学检验：

11、隐血、胆色素检验,四、临床常用生化检查,（一）血糖测定：空腹血糖测定和糖耐量测定 参考值：酶法3.96.1mmol/L （二）血脂测定：总胆固醇（TC）和三酰甘油（TG）测定 （三）血清电解质测定：钾离子、钠离子、血浆钙、氯离子等 参考值：钾：3.5 5.5mmol/L；钠：135 145mmol/L；氯：96 106mmol/L,五、肝功能测定,（一）蛋白代谢功能检查：血清总蛋白和清蛋白/球蛋白比值测定；血清蛋白电泳；血氨测定（肝炎、肝硬化、肝癌等） 血清蛋白测定的临床意义 总蛋白和清蛋白降低见于：血液稀释、营养不良、慢性消耗性疾病、肝脏疾病、蛋白丢失过多 A/G比值减低或倒置见于：严重的肝

12、损害，如慢性肝炎、肝硬化、原发性的肝癌、多发性骨髓增生瘤和原发性巨球蛋白血症,五、肝功能测定,（二）胆红素代谢测定：黄疸 （三）肝脏酶学检查 1 血清氨基转移酶测定：急性病毒性肝炎、慢行肝炎、脂肪肝、肝硬化、肝癌 2 血清碱性磷酸酶测定：阻塞性黄疸、肝癌、骨骼疾病与癌症 3 血清谷氨酰转移酶测定：胆道梗阻、肝癌、肝炎和肝硬化 4 乙肝（HBV）标志物检验：两对半,第四节 器械检查,一、心电图检查 心脏机械收缩之前，先产生电激动，心房和心室的电激动可经人体组织传到体表，心电图是用心电图机把心脏每一心动周期的电活动，通过体表进行放大、描记而形成的连续性曲线。通过分析心电图各波和波段，并结合其他资料对被检查者进行评估。 心电图主要反映心脏激动的电学活动，因此对各种心率失常和传导障碍的诊断分析具有肯定价值。 除了循环系统疾病外，心电图和心电监护已经广泛应用于手术麻醉、用药观察、航天、登山运动员的心电监测，以及各种危重病人的抢救。,二、超声检查,超声检查是检查和辅助诊断全身各系统疾患的重要手段之一，尤其是多