尿毒症课件.ppt

1、慢 性 肾 衰 竭,(chronic renal failure，CRF) 2007.11.,概述,慢性肾功能不全是一种临床综合征，它是在各种慢性肾脏病基础上，缓慢出现肾功能减退而致衰竭 主要表现为肾功能减退，代谢产物潴留，水、电解质及酸碱失衡和内分泌紊乱,肾功能不全分期,肾储备能 氮 质 肾衰 尿毒 力下降期 血症期 竭期 症期 K/DOQI 2 3 4 5 GFR (%) 5080 2550 1025 707 症 状 无 轻度贫血 明显贫血 各系统症状 多尿夜尿 夜尿增多 明显生化异常 轻度消化 道、心血 管、神经 水电酸碱失衡,病因,任何能破坏肾脏正常结构和功能的泌尿系统疾病，均可引起肾

2、衰 1）原发性肾脏病 慢性肾小球肾炎，慢性肾盂肾炎 2）继发性肾脏病 糖尿病肾病，系统性狼疮，高血压肾病，肾血管疾病 3）先天性和遗传性肾病 多囊肾,国外常见的病因依次为： 糖尿病肾病，高血压肾病，肾小球肾炎，多囊肾 我国： 糖尿病肾病，高血压肾病，肾小球肾炎， 多囊肾，梗阻性肾病 部分患者发病时已到肾衰晚期，难定病因,发病机制,一.慢性肾衰竭进行性恶化的机制 二.尿毒症各种症状发生的机制,“健存”肾单位负荷增加 高灌注、高压力、高滤过,慢性肾衰竭进行性恶化的机制,足突融合 系膜细胞和基质增生 肾小球肥大,内皮细胞损伤 血小板凝集 微血栓形成,通透性增加 蛋白尿增加 间质损伤,肾小球硬化,肾小

3、球内“三高”,肾素-血管紧张素轴活性增高,A活性增高,系统血压升高,肾小球内压增高,肾小球硬化,肾小球肥大,增加TGF1、PDGF、IL-6、PAF、TXA2等因子的表达,肾小球通透性增加,蛋白尿增加 肾小管及间质损害,促进ECM合成及纤维化,尿毒症各种症状的发生机制,1.与水、电解质和酸碱失衡有关 2.与尿毒症毒素有关 尿毒症毒素包括： 1）小分子含氮物质：胍类、尿素、尿酸、胺类等 2）中分子毒素：甲状旁腺素、多肽等 3）大分子毒物：生长激素、胰升糖素、2微球蛋白 3.肾的内分泌功能障碍,临床表现,肾功能,排水,电解质酸碱平衡,排毒,内分泌,排水障碍,水潴留,水肿 高血压 心力衰竭,脱 水,

4、血容量不足 低血压 肾功能坏转,排尿减少 饮水过多 过量输液,多尿厌食 呕吐腹泻 利尿剂,电解质及酸碱失衡,钠平衡,钾平衡,钙磷代谢,酸中毒,呕吐腹泻肾小管重吸收减少,摄入增加,低钠,高钠,乏力厌食表情淡漠低血压 昏 迷,水 肿高血压心 衰,少尿代酸输血摄入高 分 解,摄入减少呕吐腹泻利 尿 剂,高钾,肌 无 力 麻 痹 心律失常,低钾,乏力腹胀肌 无 力心动过缓,磷排出减少钙肠道吸收减少,高磷低钙,骨化三醇,肾性骨病,骨 酸 痛 行走不便 转移性钙化,酸性代谢产物潴留，肾小管产氨排氢减少，肾小管回吸收HCO3-减少，碱性肠液丢失,深大呼吸食欲不振肌肉酸痛烦躁不安,排除毒物障碍、内分泌功能障碍

5、以及水、电、酸碱失衡，可造成全身各系统异常而产生各种临床症状,（一）心血管和肺症状 1. 高血压和左心室肥大 水钠潴留，肾素相关，药物相关 左心室病变是肾衰极为重要的危险因素 2. 心力衰竭 水钠潴留、高血压，尿毒症性心肌病 3. 心包炎 4. 动脉粥样硬化 主要由高脂血症和高血压所致 PTH增高，转移性钙化,5.呼吸系统症状 酸中毒时的深大呼吸 体液过多引起的肺水肿 尿毒症肺炎,（二）血液系统表现 1. 贫血 EPO产生减少，造血原料不足，透析过程中失血， 频繁化验，红细胞生存时间缩短，叶酸缺乏，体内 缺少蛋白质，毒素抑制骨髓 2. 出血倾向 可能是由于尿毒症毒素使出血时间延长、血小板3 因

6、子活性下降、凝血酶消耗过程障碍等，导致凝血 障碍 3. 白细胞异常,（三）神经、肌肉系统症状 1. 中枢神经 早期：疲乏、失眠、健忘 中期：性格改变、抑郁 晚期：淡漠、瞻妄、幻觉、昏迷 2. 周围神经 感觉异常，不宁腿综合症，肌无力 3. 透析患者 透析初期：失衡综合征 长期透析：透析性痴呆,（四）胃肠道症状 食欲不振是尿毒症的早期表现 恶心、呕吐、腹泻 消化道出血 （五）皮肤症状 皮肤瘙痒，尿素霜,（六）骨性骨营养不良症（肾性骨病） 病因主要是继发性甲旁亢、骨化三醇缺乏、营养不良、铝中毒及代谢性酸中毒 主要包括：纤维囊性骨炎 肾性骨软化症 骨质疏松症 肾性骨硬化症 各型常混合存在 主要症状：

7、骨痛、行走不便、自发性骨折,1.纤维性骨炎 高运转性骨病，主要由PTH增加所致 破骨细胞数目增加且体积增大，引起骨炎溶化，骨质重吸收增加，骨的胶原基质破坏，代之以纤维组织，形成纤维性骨炎 早期见于末端指骨，可并发转移性钙化，易发生肋骨骨折 X线表现为纤维囊性骨炎,2.肾性骨软化症 低转运性骨病，主要由骨化三醇不足及铝中毒引起 骨组织钙化慢于胶原组织的组成，导致未钙化的骨组织堆积，骨组织钙化障碍。血钙降低，甲状旁腺轻度增生，成人以脊柱和骨盆表现最早且突出，X线为骨软化症 铝中毒多见于长期透析患者，可导致骨矿化障碍，加重骨软化症,3.骨质疏松症 主要由代谢性酸中毒所致 代酸时，骨中的钙进入体液中进

8、行缓冲，导致骨质脱钙和骨质疏松症 常见于脊柱、骨盆、股骨，易发生股骨颈骨折 X线表现为骨质疏松症,4.肾性骨硬化症 机制不明 骨皮质增厚、骨小梁增多、变粗、并相互融合，多见于腰椎 X线呈骨硬化表现 动力缺失性骨病 透析相关性淀粉样变骨病,（七）内分泌失调 骨化三醇降低，EPO降低 血浆肾素可正常或增高 肾上腺皮质功能不全 胰岛素、胰升血糖素、甲状旁腺素作用延长 性功能障碍,（八）感染 易并发感染 主要是由于尿毒症毒素、酸中毒、营养不良等导致免疫功能下降，白细胞功能异常所致 肺部感染最常见 内瘘、腹膜透析入口处感染 肝炎,（九）代谢失调及其它 1.体温过低 2.碳水化合物代谢异常 3.高尿酸血症

9、 4.脂代谢异常,诊断,诊断不难 病史不明时，需和急性肾衰竭鉴别 贫血、尿毒症面容、高磷低钙血症、PTH升高、双肾缩小者多为慢性肾衰竭,一.基础病的诊断 早期：可通过影像学、肾活检 晚期：通常不易明确诊断，但很重要 狼疮肾炎、肾结核、缺血性肾病等等,二.寻找促使肾衰竭恶化的因素 1.血容量不足 2.感染 3.尿路梗阻 4.心力衰竭和严重心律失常 5.肾毒性药物 6.急性应激状态 7.高血压 8.高钙血症、高磷血症或转移性钙化,治疗,一.治疗基础病和使慢性肾衰竭恶化的因素 有些引起肾衰竭的基础病进治疗后有可逆性，有望使肾功能有不同程度的恢复 去除使慢性肾衰竭恶化的因素，也可能使肾功能有所改善,二

10、.延缓慢性肾衰竭的发展 （一）饮食治疗 饮食控制可以减轻尿毒症症状，延缓“健存”肾单位的破坏速度 个体化 监测营养指标，防止营养不良,1.限制蛋白饮食 使BUN下降，减轻尿毒症症状，同时有利于降低血磷和减轻酸中毒 一般认为，GFR20ml/min，+ 5g 其中50%为富含必需氨基酸的高生物价蛋白,2.高热量摄入 摄入足够的热量，可减少蛋白质的分解，使低蛋白饮食的氮得到充分利用，从而为低蛋白饮食提供条件，减少营养不良的发生 热量摄入为 125.6kj/kg/day(30kcal/kg/day),3.其它 （1）钠：除水肿、高血压、少尿要限制钠盐的 摄入以外，一般不严格限制 （2）钾：尿量100

11、0ml/day，无需限钾 （3）磷：1000ml/day者，不需严格限水 水肿、尿少、心衰者，应严格限水 入量=前一日出量+500ml （5）富含维生素B、C及叶酸等,（二）必需氨基酸的应用 GFR10ml/min，蛋白质摄入20g时，可加用EAA或EAA+a-酮酸合剂治疗,（三）控制全身及肾小球内高压 全身性高血压不仅会促使肾小球硬化，而且会增加心血管并发症；肾小球内高压力也会促使其硬化的发生，故必须降低全身及肾小球内的压力 首选血管紧张素抑制剂 如ACEI或（和）ARB,（四）其它 高脂血症 高尿酸血症 （五）中医药治疗,三.并发症治疗 （一）水、电解质失衡 1.钠、水失衡 水肿者应限制水

12、盐摄入 使用利尿剂 透析患者应加强超滤，并限制水盐摄入,2.高钾血症 轻中度升高，治疗引起高钾的病因，限制饮食中钾的摄入 血钾6.5mmol/L，ECG出现高钾表现时，应紧急处理 10%葡萄糖酸钙20ml稀释后缓慢静注 5%碳酸氢钠100ml，静注（5min） 50%葡萄糖50100ml+RI 612u，静注 透析,3.代谢性酸中毒 轻度酸中毒，碳酸氢钠12g，口服，tid HCO3-13.5mmol/L，伴昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱，一般先将HCO3-升到17.1mmol/L，5%碳酸氢钠0.5ml/kg可升高HCO3- 1mmol/L 同时注意补钙,4.钙磷失衡和肾性骨营养不良症 肾衰早

13、期防治高磷血症 碳酸钙，醋酸钙，氢氧化铝 骨化三醇的应用 主要用于长期透析的肾性骨病患者 肾性骨软化症，纤维囊性骨炎 监测血钙、血磷浓度，钙磷乘积70(mg/dl)，易 发生异位钙化 甲状旁腺次全切除 转移性钙化，纤维囊性骨炎 动力缺失性骨病，铝中毒，透析相关性淀粉样变骨病,（二）心血管和肺并发症 1.高血压 大部分为容量依赖性，处理水钠潴留非常重要 饮食控制，利尿剂，透析超滤 ACEI，利尿剂，各种降压药物 恶性高血压，高血压脑病积极处理,2.尿毒症性心包炎 积极充分透析 出现心包填塞，应紧急心包穿刺或心包切开引流 3.心力衰竭 治疗方法与一般心力衰竭相同，特别应注意清除水、 钠潴留，血液透

14、析效果最佳且疗效迅速 4.尿毒症肺炎 透析能迅速缓解,（三）血液系统并发症 充分透析能改善肾衰贫血 补充叶酸 补充铁（监测血清铁蛋白-储存铁，转铁蛋白饱和 度-游离铁），可口服或静脉补充 EPO的应用 初始剂量：80120U/kg/W，分23次，皮下或静脉 监 测：每24W，检查Hb，HCT 如Hb10g/L或HCT0.03，加量50U/kg/W 目 标 值：Hb 110120g/L，HCT 0.330.36 维持剂量：减量 30U/kg/W，每月调整一次 使Hb，HCT维持在目标值的最小剂量 不良反应：高血压,（四）感染 选择抗生素与一般感染相同，需做剂量调整 选用肾毒性最小的药物 （五）神经精神和肌肉系统症状 充分透析 肾移植后，可显著改善周围神经病变 骨化三醇、加强营养，可改善部分肌病症状 EPO对肌病可能有效 （六）其它 1.糖尿病肾病患者，