《癌性疼痛的治疗定》PPT课件.ppt

1、癌性疼痛的治疗,一、疼痛的概述 二、疼痛的定义 三、疼痛的原因 四、疼痛的类型 五、疼痛的评估 六、疼痛的治疗,癌症疼痛的现状,1 疼痛是癌症患者最常见、最恐惧的症状之一； 2 大约有50%的癌症患者有不同程度的疼痛； 3 其中约1/3癌症患者诉中、重度疼痛； 4 晚期和转移癌症患者中90%有疼痛症状, 其中70%以疼痛为其主要症状； 5 每天全球约有500万，我国约有100万癌症患者正在遭受疼痛的折磨。,6 1982年WHO米兰会议制定“WHO阶梯 癌症疼痛治疗方案； 7 1996年完善后正式推出； 8 我国1990年与WHO共同召开第一届研讨 会，开始在全国推广、呼吁医务人员按WHO三阶梯

2、方案治疗癌痛,疼痛的危害,患者活动减少，食欲下降，睡眠减少，衰弱加重； 患者失望，焦虑，恐怖，抑郁，甚至会自杀； 患者家属精神负担加重，妨碍社会，社交活动。,疼痛的定义,疼痛是一种令人不快的感觉和情绪感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤。疼痛是一种主观的感受和主观的心理经验。,疼痛的原因,1 由癌症本身直接引起 2与癌症相关 3与癌症治疗有关 4 与癌症无关,（一）身体因素,1 恐惧：失去社会地位、职业、收入、家庭中的地位； 2 焦虑：对医院、护理恐惧，担心家庭，害怕死亡，精神不安； 3 抑郁：气馁，失望，毁容，失眠，注意、记忆力下降； 4 愤怒：久病失去信心，治疗失败，易怒，官僚主义； 5 孤

3、独：切断了与单位、亲朋好友的联系，长期关心少；,（二）社会心理因素,疼痛的机理,从皮肤感受器开始经过三级神经元传达至大脑感觉疼痛。第一级神经元在脊髓后的脊髓神经节；第二级神经元在脊髓后（背）角；第三级神经元在视丘附近。,疼痛的类型,(1)疼痛的发生和持续时间分类 1）急性痛 其传导具有精确定位。发作时常伴有自主神经反应。 2）慢性痛 定位不准确，发作缓慢。持续36个月以上。 3）突发性痛,疼痛的类型,（2）疼痛传导的神经解剖和病理生理分类 1）躯体痛： 部位明确，性质为刺痛、跳痛 2）内脏痛：部位不明确，变化多，产生强烈 的自主神经系统功能紊乱。 牵涉痛 3）神经痛：呈烧灼、触电、感觉压迫、金

4、属链套紧感觉。 神经痛多数发生在感觉丧失的一侧，并伴有痛觉过敏现象，轻微刺激即可引发强烈的触电样疼痛。,疼痛的诊断,1详细记录疼痛病史（部位、性质、类型 、 加重或缓解的因素以往用药的经过及效果） 2估计疼痛程度 3评估病人的精神状态（了解疼痛对病人生 活质量的影响） 4体检； 5影像资料； 6治疗开始后连续不断评估疼痛的程度,疼痛程度的评估,准确评估疼痛程度是正确选用止痛方法和止痛药种类的依据。 1 根据主诉分级 2 数字分级法 3 目测模拟法 4表情疼痛分级法,1 根据主诉分级： 0级 1级（轻） 2级（中） 3级（重）,2 数字分级法： 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛

5、 极度 疼痛 评估： 轻度3 中度4-6 重度7-10,3 目测模拟法 10cm 11 无痛 极度 疼痛 患者自己划一条交叉线；,4 表情疼痛分级法,疼痛的治疗,疼痛的治疗方法,1 抗肿瘤治疗 2 抗感染治疗 3 阶梯止痛治疗 4 心理治疗、针灸、中医、理疗、热疗、神经外科治疗等；,三阶梯治疗原则,1 按阶梯治疗 2 口服给药为主 3 按时给药 4 个体化给药 5注意具体细节,(1)按阶梯给药 根据疼痛程度由弱到强，按顺序提高； 非阿片类阿斯匹林为代表； 弱阿片类可待因为代表； 强阿片类吗啡为代表； 阿片类+非阿片类，可使阿片类药物的止痛效果增加，又可减少阿片类药物的用量；,3. 强阿片类非阿

6、片类 辅助药 如疼痛持续加剧 2. 弱阿片类非阿片类 辅助药 如疼痛持续加剧 1. 非阿片类 辅助药,(2)尽量选择口服给药 口服，直肠或贴剂给药(不能口服时)； 阿片类止痛剂口服吸收慢，峰值较低，不易产生药物依赖性； (3)按时给药 切忌按需给药，要保证疼痛连续缓解；,(4)个体化给药 个体对阿片类药物的敏感性差异大 吗啡类药物无标准量（5mg/4小时1000mg/4小时），从小剂量开始逐步增至患者感到舒适为止。,(5)注意细节 对用止痛药的患者要注意监护； 密切观察其反应； 以获得最佳疗效而副作用最小为目的,(1)非甾体类消炎药 (2)阿片类 (3)其它,止痛药物分类,(1)非甾体类消炎药

7、 作用原理: 通过抑制环氧化酶来阻断花生四烯酸转化为前列腺素和白三烯，从而减少这些 炎性物质引起的疼痛刺激向神经传导，达到止痛效果，不刺激阿片受体。,药物特点: A.该类药物有剂量极限性(天花板效应)； B.该类药物为非处方用药； C.该类药物不产生耐药性及生理或心理依赖性。 D.对轻度疼痛尤其是对骨及软组织疼痛效果肯定,并可作为合并用药增加阿片类药物作用。, 不良反应： A.胃肠道方面 B.血液系统方面 C.中枢神经系统 D.肝、肾功能损害 E.皮肤及过敏反应,常用类止痛药,药品 常用剂量 最大剂量 （mg4-6H) （mg/d) 阿司匹林 250-1000 4000 布洛芬 200-400

8、 1600 消炎痛 cox1 25-50 200 意施丁 cox1 25-7512H 200 西乐葆 cox2 100-200/12H 400,作用原理：疼痛刺激使感觉神经末梢兴奋并释放兴奋性递质(P物质),该递质与接受神经元上受体结合将痛觉传入脑内. 阿片类药通过与中枢神经系统的阿片受体结合,抑制P物质的 释放,起到 强力镇痛、镇静作用。 特点：常用的完全激动剂,无天花板效应，可因个体止痛需要增加剂量，剂量范围大，对重度疼痛有肯定的疗效。,(2) 阿片类,分类：根据与受体作用类型分类 A 完全激动剂：与受体结合产生吗啡样作用。如吗啡、二氢吗啡酮、可待因、美沙酮、羟甲左吗喃、芬太尼，目前多用吗

9、啡、可待因； B 部分激动剂：既激动又拮抗。丁丙诺非，活性低，有镇痛极限，并可导致戒断症状。临床少用 C 拮抗剂:与受体结合仅拮抗吗啡样作用,分类：临床分类 A 强阿片类药物：吗啡、芬太尼、美沙酮、哌替定、埃托菲、羟考酮。 B 弱阿片类药物：可待因、曲马多等,可待因 弱阿片受体激动剂； 口服吸收快； 1小时内血药浓度达高峰； 止痛时间为4-6小时，可用30-60mg，q4h； 镇咳作用吗啡，镇痛作用吗啡；,曲马多 是一种合成的弱阿片类中枢镇痛药； 用药后起效快，持续时间与吗啡相似； 口服止痛作用是可待因的2倍，吗啡的1/5； 剂量50-100mg，q4-6h，每日最高剂量400mg； 可口服、

10、直肠、皮下、肌内、静脉注射； 极少产生依赖性，无呼吸抑制，属非控制药物；,吗啡 强阿片受体激动剂 对所有疼痛均有良好疗效,对持续性钝痛最好 口服显效时间为15-30分钟，作用可持续4-6h 吗啡无上限剂量，只要逐步增加剂量，以疼痛缓解，副作用能耐受为正确剂量 应用吗啡前要采取措施预防便秘 吗啡对神经损伤性疼痛疗效较差,美施康定 （硫酸吗啡控释片） 第五代吗啡,双分子结构，镇痛作用强，采用的是控释技术，有效成分衡量释放，血药浓度最为稳定。 从 30mg po Q12h开始 ,待产生耐受后剂量可加大。 23小时内血药浓度达高峰。,奥施康定(盐酸羟考酮控释片) 是合成的二甲吗啡衍生物，效能同吗啡；

11、两个释放相 3h达血药峰值浓度，止痛作用持续12h 初始剂量 5mg，q12h 直肠给药，止痛作用可延长；,美施康定与奥施康定比较,中重度疼痛 起效时间与持续时间 口服生物利用度 副作用 神经源性疼痛,芬太尼 是经皮吸收的阿片类药物, 需剂量大时，可用多张贴片 止痛作用可持续72h； 贴敷后12-24h血药浓度缓慢上升，达最高峰 凡用芬太尼贴剂时需备速效阿片类药物，以缓解疼 痛的急性发作： 不良反应与吗啡相似，但消化道反应及头晕约为吗啡的13：,常用吗啡类药剂量转换公式,口服吗啡日剂量 mg 20 =多瑞吉 mg Q72h 肌肉注射吗啡日剂量（mg/d）*3/20=多瑞吉（mg/72h） 口服

12、曲马多 日剂量（mg/d）*1/100=多瑞吉（mg/72h） 奥斯康定 10mg = 20mg 美斯康定,根据吗啡每日口服剂量得出的多瑞吉推荐剂量,24小时口服 多瑞吉 吗啡剂量 剂量 （mg/日） （g/小时) 135 25 135224 50 225314 75 315404 100 405494 125 495584 150 585674 175 675764 200 765854 225 855944 250 9451034 275 10351124 300,毒副反应： 1.便秘： 持续存于阿片类药物止痛全过程，预防为主，三级治疗 2.恶心、呕吐： 大多在用阿片药初发生后4-7天缓解

13、 3.嗜睡及过度镇静 ： 多数自行消失，否则减量 镇静持续加重应警惕阿片类药物中毒及呼吸抑制 4.中枢神经系统症状（谵妄） 用辅助药减少阿片类药量，可用氟哌啶醇0.5-2mg,q4-6h 5 .皮肤及过敏反应 6 .尿滁留,中毒及处理： 1中毒症状 A 针尖样瞳孔； B呼吸抑制(呼吸8次/分，潮式呼吸，发绀) C嗜睡或昏迷 D骨骼肌松弛，尿少，皮肤湿冷，心动过缓，低血压 E呼吸暂停、深昏迷、心脏停博、瞳孔散大 死亡；,中毒及救治： 2救治； A.洗胃，补充液体促进排泄等 B .纳洛酮04mg+N.S 10ml，缓慢静注；必要时每2分钟增加0.1mg；严重呼吸抑制需2-3分钟重复给药，或2mg+

14、5G.S 500ml静滴 C. 应想到阿片类控释片在体内持续释放12小时的问题,(3)其它药物 辅助药物的使用原则； a.治疗特殊类型疼痛； b.改善癌症病人通常发生的其它症状； c.增加主要药物的镇痛效果或减轻副作用； d.不能常规给予，应根据病人需要而定；,1抗惊厥药：卡马西平、苯妥英、氯硝西泮、酰胺咪嗪、丙戊酸等 2抗抑郁药：多塞平、阿米替林、丙咪嗪等 3抗焦虑药：苯二氮杂卓类、安定、酚噻嗪类等 4皮质类固醇类 5 中药(补中益气汤，蟾乌巴布膏等),骨转移疼痛: 神经压迫疼痛：地塞米松片2-4mg/次，2-4/日或 强地松片 5-10mg/次，3/日 高颅压疼痛： 地塞米松 4mg/次，

15、3-4/日 或 7-10天后减量维持。 脊髓压迫疼痛：大剂量地塞米松 100mg/日 10-14天后逐渐减量。 神经病源性疼痛 灼痛 联用三环类抗郁药：去甲替林5-150mg/天，阿米替林25mg，bid-qid, 多虑平30-200mg/天，百优解20mg/qd，睡前服用。 电击样疼痛、麻痛、撕裂样疼痛、刀戳样痛 加用抗惊厥类药：巴喷丁100-200mg，3次/日，卡马西平100-400mg，1-4次/天。,剂量滴定,剂量个体化是 成功控制癌痛的关键！,短效阿片类的快速滴定 疼痛评分没变 剂量加倍 未服阿片类 口服5-10mg 即释硫酸吗啡或等效量 口服 60min后再评估 疼痛评分下降不到

16、50% 维持原量,Pain 7-10,（作用高峰60分钟）,正在服阿片类,予日口服吗啡量的30-40%,继续用长效阿片类,疼痛下降=50%,计算4h的总量，按此量q4h,给予口服量,必要时每小时加24h总量10-40%,ivvp,（作用高峰在15min）,未服阿片类,正在服阿片类,吗啡2-5mg iv,吗啡日总用量的10-20% iv,15min后,疼痛评分没变,剂量加倍,疼痛评分下降不到50%,维持原量,疼痛下降=50%,计算4h的总量，按此量q4h给药,再评估,予每小时有效剂量持续静脉推注（4h剂量/4）,且必要时可加用每小时给药量的50-200% iv q,短效阿片类的缓慢滴定,pain

17、4-6,口服,正在服阿片类,未服阿片类,每日总量增加2550,5-10mg 即释型吗啡,4h后再评估,疼痛计分下降50%,剂量加大2550,疼痛计分下降50,可以认为这是q4h给药的有效剂量,控释吗啡剂量滴定方法,第一天：固定量吗啡控释片1030mg，q12h 解救量即释吗啡针5-10mg,PRN 第二天：总固定量前日总固定量总解救量， 分两次给药 解救量当日总固定量的10,芬太尼透皮贴剂剂量滴定方法,第一天：固定量多瑞吉25ug/h;同时口服即释 吗啡10mg,q4h2次 解救量即释吗啡片2.5-5mg,q2-4h 第四天：总固定量第一贴解救量12 解救量当日总固定量的 10 增加幅度不要超

18、过100,如何调整止痛药剂量？ 初次用药后24小时需重新评估疼痛程度； 计算24小时用药总量，作为次日按时给药剂量； 24-72小时将剂量调整至满意； 剂量增加幅度： 疼痛7 增加剂量50-100 疼痛5-6增加剂量25-50 疼痛4 增加剂量25 老人及肾功能不良者增加幅度酌减；,药物调整,终末期疼痛处理,患者临终前1-2周的 疼痛是较为难控制的 不宜再原有控释制剂的基础上反复增加剂量 适当考虑用吗啡10mg ,im,q4-6h吗啡10mg,PRN im 恶液质病人: 1一般情况差,不能口服 2皮下脂肪薄,不能很好吸收芬太尼 3可以考虑PCA泵 配方: A吗啡25mg+氟哌啶5mg+生理盐水至100ml B