常用的镇痛药物介绍.ppt

1、三、常用的镇痛药物介绍：,（一）止痛药物的简介,1、非鸦片类 2、弱鸦片类 3、强鸦片类 4、辅助药物,常用的非鸦片类止痛药价格 药名 剂型 价格（元） 肠溶阿斯林 300mg/片 0.03 扑热息痛 500mg/片 0.12 布洛芬 100mg/片 0.04 消炎痛 25mg/片 0.01 颅痛定 30mg/片 0.08 去痛片 0.05 安痛定 2m1 /支 0.40 ,3、临床常用的强鸦片类止痛药 药名 剂量 价格(元) 即 盐酸吗啡片 5mg/片 0.32 释 二氢埃托菲片 20ug/片 4.70 型 丁丙诺啡片 0.2mg /片 2.87 控 释 美菲康 30mg/片 8.40 型

2、盐酸吗啡 10mg/支 1.41 针 杜冷丁 100mg/支 2.65 剂 芬太尼 0.1mg/支 4.00 丁丙诺啡 0.15mg/支 7.31 ,黏贴层,Ethylene vinyl 控释膜,保护性背膜,保护膜 使用前要揭掉,芬太尼在控释膜中,芬太尼和羟乙基纤维 素在药物存储器中,芬太尼储存在皮肤中,皮肤,c,Duragesic prescribing information, 2002,多瑞吉（芬太尼透皮贴剂）,芬太尼透皮贴剂72小时药时曲线,常用辅助药 种类 主要药物 选择药 止 吐 药 胃复安 泻 药 果导片 番泻叶 抗癫痫药 酰胺米嗪 苯妥英钠 抗焦虑药 氟哌丁苯抗忧郁药 安定、羟

3、嗪、 阿米替林 激 素 强的松龙 地塞米松,WHO推荐的止痛药品 分类 药名 推荐剂量 非鸦片类 肠溶阿斯匹林 300-1000mg q4-6h 扑热息痛 300-1000mg q4-6h 弱鸦片类 可待因片 15-200mg q4h 强鸦片类 吗啡即释片 5mg- q4h ,近年来我国新上市的强效镇痛药,有吗啡控、缓释制剂、芬太尼透皮制剂及舒芬太尼(止痛作用是芬太尼的10倍)、双克因、硫酸吗啡普通片、美沙酮片和丁丙诺啡注射液与舌下含片等。 新药盐酸羟考酮控释片（奥施康定)是一种新的药物控释技术的控释剂型。,疼痛的规范化处理,一、疼痛的诊断和评估： 二、疼痛治疗的基本原则： 三、常用的镇痛药物

4、介绍： 四、癌痛的规范化治疗：,癌痛的规范化治疗,一、恶性肿瘤流行状况： 二、我国的癌痛的发病情况 三、我国癌痛控制现状 四、癌痛未能很好控制的主要原因 五、癌痛三阶梯药物止痛疗法,一、恶性肿瘤流行状况：,全世界每年新发病者约680万。 我国每年新发病例数约160万。 恶性肿瘤死亡率高，在我国为人口死因的第二位，仅次于心脑血管病。 部分城市已排在死因的首位。,值得注意的是：,在35岁-59岁年龄的人群中； 癌症长期居于各类死因之首； 并有明显的上升趋势。,2004年12月29日文汇报报道,癌症的诊断意味着：,死 亡 ？ 痛 苦 ？ ,疼痛是癌症病人最常见恐怖的症状,13早期癌症患者有慢性疼痛

5、晚期癌症者疼痛发生率高达70一90。 若未得到充分的镇痛治疗和护理，将丧失了生活乐趣和信心，给家人和社会也带来沉重负担。 不少病人不堪痛苦而自杀。,二、我国的癌痛的发病情况,现有癌症患者约240万， 每年新发癌症患者160余万， 每天有100万以上的癌症疼痛者。 癌痛的患者中50为中至重度疼痛， 30为难以忍受的重度疼痛。,三、我国癌痛控制现状,WH0于1982年发布了癌痛三阶梯止痛指导原则， 我国于1990年推广实施了国际上认为良好的WH0癌症疼痛三阶梯治疗方案； 我国政府和学术界采取了一系列有力措施大力推行这一方案， 医、药部门以积极的态度在这方面做了大量工作。,医、药部门做了大量工作：,

6、政府先后发过近10个“红头文件”， 调整了麻醉药的供应政策， 简化了医院获取阿片类药物的过程， 批准几种新的阿片类药物上市；,学术界大力推行这一方案,出版了数种指导WH0三阶梯癌痛治疗的书册，如癌症疼痛治疗的指导原则、癌痛治疗与姑息治疗、癌症疼痛治疗一临床实践指导、癌症疼痛治疗一患者指导； 最近又出版了癌症三阶梯止痛指导原则(第二版2002)， 这些书是我国癌症疼痛治疗临床实践中肿瘤专家的主要参考书。,我国的癌痛控制现状,应当承认推广WH0三阶梯癌痛治疗方案10多年来取得了一些成绩， 使我国的癌痛治疗状况发生了一些根本变化， 但受益的癌症疼痛患者所占的比例还不够高， 离实现WH0提出的“到20

7、00年让癌症患者不痛”的战略目标相差甚远。,什么是癌痛？,-癌症患者感受到的所有疼痛！ 癌症直接引起 与癌症相关 与癌症治疗有关 与癌症无关,癌症疼痛的原因,躯体原因 社会、心理原因,癌痛,整体疼痛示图,整体 疼痛,躯体来源,非癌症疾病 癌 症,衰弱的症状治疗副作用,压抑,失去社会地位失去工作(威信、收入)家庭中的地位慢性疲劳、失眠身体变形,愤怒,官僚作风造成失误朋友不探视推迟诊断庸医治疗失效,忧虑,医院及家庭护理担心家庭担心死亡精神不安、内疚,担心疼痛家庭经济身体失控不确定的未来,控制疼痛是不可能的吗？,实际上有效的控制癌痛的临床措施早已存在； 世界卫生组织1984年已经制定了行之有效的“癌

8、痛治疗指南”。 实践证明，药物治疗是制止癌痛的主要手段，如果应用得当，90以上癌症患者的中度至重度疼痛可以得到满意的缓解。,我国现阶段癌痛治疗工作仍然面临着严峻的挑战，癌痛患者得不到充分的治疗是个普遍现象，每天忍受癌痛患者不计其数。,四、癌痛未能很好控制的主要原因,患者和医务人员对疼痛可以控制缺乏认识； 医务人员、患者和家属担心药物成瘾 患者宁愿忍受疼痛，不愿治疗； 给药的剂量不足，不能按时给药； 医务人员缺乏关于疼痛控制的教育； 药物供应不能保证； 药物的立法不完善，麻醉药品管理过严；,癌痛未能很好控制的主要原因（一）-“成瘾恐惧”心理,当前广大医务人员和患者普遍存在着阿片类药物“成瘾恐惧”

9、心理的束缚； 而这种“成瘾恐惧”是麻醉药品消耗量的首要障碍，,镇痛药不等于毒品！,癌症患者使用阿片类药成瘾的发生率很低(4/10000)。 临床上癌症应用阿片类药治疗与吸毒在用药目的、方法、剂量、品种及感觉等方面部有本质上的区别。这也是癌症患者不易成瘾的原因之一。 目前急需消除“成瘾恐惧症”，尽早实现 “癌症患者无疼痛”的目标。,国际禁毒公约规定和明确了两个宗旨：,禁毒； 确保医疗及科研的合法需求。 大量临床实践证实，癌症患者长期使用吗啡止痛而成瘾者罕见。 有学者认为疼痛本身就是精神依赖的拮抗剂，所以对精神依赖问题大可不必当心，陈旧观念必须转变。,癌痛未能很好控制的主要原因（二）-不合理的处方

10、习惯,我国医师长期习惯开写哌替啶（度冷丁）针剂给癌症患者缓解慢性疼痛应属于不合理处方； 无法忍受时才给药； 以减少“喊叫”为目的。,癌痛慎用度冷丁,目前国内销量最大的麻醉药品当属冷丁注射液，其中有相当大一部分是被用于癌症止痛。 20年多年来，全球的哌替啶消耗量呈下降趋势，而我国的哌替啶消耗量则呈上升趋势， 度冷丁可治疗数日内的急性疼痛，但是癌症慢性疼痛的患者则不宜使用。,癌症慢性疼痛的患者不宜使用度冷丁,作用时间短（仅2.5-3.5个小时），须反复注射才能镇痛。而且注射均可引起局部发炎和组织硬结，反复注射可造成肌肉组织重复纤维化； 它的代谢产物去甲度冷丁具有毒性，在体内的半衰期长达13-14个

11、小时，反复使用极易造成其代谢产物在体内蓄积，引起中枢神经系统刺激症状，导致震颤和癫痫发作。 对于晚期癌症的止痛，世界卫生组织提倡使用吗啡制剂。此类制剂止痛效果好，又极少产生依赖性。,癌痛未能很好控制的主要原因（三）,政策原因 止痛药供应不足,在政策方面:,改麻醉药品限量供应 根据实际医疗需要量供应（卫生部于1994年医疗单位麻醉药品、精神药品计划供应办法） 。 为方便癌症病人使用麻醉药品，卫生部制定了癌症病人申请麻醉药品专用卡的规定。 这些政策和措施的出台，为保证医疗部门合理、有效地在医疗实践中实施正确止痛方案，为做到“让癌症患者不痛”提供了重要保证，同时也为患者使用止痛药提供了方便。,癌痛的

12、规范化治疗,一、恶性肿瘤流行状况： 二、我国的癌痛的发病情况 三、我国癌痛控制现状 四、疼痛一些概念 五、癌痛未能很好控制的主要原因 六、癌痛三阶梯药物止痛疗法,五、癌痛三阶梯药物止痛疗法,（二）癌痛治疗的目标和水平：,目标：争取持续消除癌痛； 限制不良反应； 尽可能将社会、心理负担降到最低； 最大限度的提高生活质量。 目前水平： 90以上的癌痛可通过药物得到 良好的控制。,（三）疼痛治疗的现代观念,强调综合治疗 全面评估病情 详细评估疼痛 制定个体化方案 抗癌治疗：放、化疗及合并症治疗 镇痛治疗：药物、非药物（如神经阻滞等）,1、癌痛程度的评估,癌痛治疗前，必须对癌痛行详尽、全面的评估。 评

13、估是由医生在病人配合下完成的。 忽视此工作是诊断错误和疼痛处理不当的主要原因。,根据主诉疼痛分级法(VRS),无痛: 轻度: 可耐受，不影响睡眠，可正常生活。 中度: 疼痛明显，睡眠受干扰，需用一般性 止痛、镇静和安眠药。 重度: 疼痛剧烈，伴有植物神经功能紊乱， 睡眠严重受干扰，需用麻醉性药物。,评估精神状态及心理社会因素,癌痛者大都有不同程度的恐惧、愤怒、抑郁、焦虑和孤独等心理障碍。 如不能发现心理障碍，并努力加以解除，即使给足量的止痛剂，疼痛仍难满意解除。,2、癌症病人疼痛的综合治疗,癌痛治疗,对因治疗,对症治疗,抗感染治疗,抗肿瘤治疗,药物治疗 三阶梯药物止痛疗法 心理学方法 麻醉 末

14、梢神经阻滞 肌筋触点注射 自主神经阻断 鞘内神经阻滞 神经外科手术,手术 放疗 化疗,GX-006,第一周期第14天，病灶明显缩小为2.02.0cm。,第二周期第21天病灶缩小为1.01.0cm。,治疗前肿瘤大小4.52.2cm,3月30日,GX-014,治疗前右上颈肿块65.5cm,2周期后，颈部肿块缩小为1.51.5cm ，疗效确认为PR,癌症病人疼痛的综合治疗,癌痛治疗,对因治疗,对症治疗,抗感染治疗,抗肿瘤治疗,药物治疗 三阶梯药物止痛疗法 心理学方法 麻醉 末梢神经阻滞 肌筋触点注射 自主神经阻断 鞘内神经阻滞 神经外科手术,手术 放疗 化疗,癌痛的三阶梯药物止痛疗法,WHO推荐的控

15、制癌痛的首选疗法 可使绝大部分癌痛得到控制 无效时,才选用其它方法控制持续性癌痛,规范化治疗的关键： 遵循三阶梯治疗原则,三阶梯止痛治疗的原则,1.口服给药首选 2.按时给药 3.按阶梯给药 4.用药个体化 (1)剂量个体化 (2)选药个体化,（原则1）口服给药首选,这是使用止痛剂的最好途径，尤其是在家照顾的晚期癌症患者。 既简便又可免除患者因注射引起的不适，并保持患者的独立性，因为用药不必依靠别人。 吗啡的吸收峰平缓，不易产生“欣快感”； 由于呕吐、吞咽困难或昏迷而不能口服时可改用直肠栓剂或肠道外给药。 口服吗啡不符合吸毒者的需求和效果。,（原则2）按时给药,按时用药指止痛剂应有规律地“按时

16、”给予，而不是需要时才给。 下一剂量的给予应在前一剂量的药效消失之前给予，这样就能连续不断地解除疼痛。,按时给药的原理：,过量镇痛疼痛,PRN给药方案 持续预防疼痛疗法,疼痛病人需要新的药量,Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.,时间,时间,（原则3）按阶梯给药,“按阶梯”用药(by the ladder)用药是在止痛药物选用过程中应由弱到强，逐级增加

17、。 根据疼痛的程度依阶梯由低到高选药。,按阶梯给药：,非阿片类药物辅助药物,弱阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,疼痛消失,轻度疼痛,中度,重度,吗啡是常用的癌痛控制药物：,止痛效果好； 价格最便宜； 药理研究最透彻； 副反应较少； 长期、持续无明显神经毒性； 无限制剂量；,（原则4）用药个体化,(1)剂量个体化: (2)选药个体化：,剂量个体化:,不同个体的吗啡需求剂量差异很大。 同一患者不同的时期吗啡的需求量不同。 测定癌痛患者应用某一止痛药的“适合” 剂量是止痛治疗的重点和难点。,剂量滴定,将止痛药剂量(包括按时给药与必要时给药的剂量)滴定到既理

18、想止痛， 又无或低副反应的水平。,根据初始剂量滴定:,初始剂量 缓解 无缓解 无副反应 毒副反应大 增加25-50%剂量 (反复调整) 剂量确定 减25%剂量 (反复调整) 剂量确定 剂量确定,止痛药的限制性用药剂量,某些止痛药，尤其是非甾体类抗炎药，有限制性用药剂量。 当这些药物的用药剂量达到一定剂量水平时，其止痛作用无明显增加（天花板效应）而出现严重副反应。,应熟悉下列药物的每日限制剂量,常用非甾体抗炎每日最高限量：布洛芬400mg qid (3.2g/d); 扑热息痛650mg或1g q6h (4g/d) 弱阿片类药的每日最高限量：可待因每日最高限量为1.5mg/kg/d。 用于癌痛止痛

19、治疗的吗啡、芬太尼、羟考酮、氢吗啡酮、氢可酮等无限制剂量。 使用上述药物止痛治疗，当用药剂量已到或接近上述日限制剂量仍不能满意控制疼痛时，应考虑增加无限制用药剂量的阿片类止痛药，如吗啡，芬太尼，或羟考酮等用药剂量。,吗啡的限制剂量问题,目前多数专家应用吗啡控、缓释制剂的口服剂量是：60-3000mgd。 国外口服吗啡日剂量跨度达10-5000mg， 国内文献正式报道的口服硫酸吗啡控释片最大剂量达到1140mgd； 迄今，尚无最大限制吗啡制剂剂量的报告。,三阶梯止痛治疗的原则,1.口服给药首选 2.按时给药 3.按阶梯给药 4.用药个体化 (1)剂量个体化 (2)选药个体化,常用的吗啡片有两种剂

20、型： 项目 吗啡即释片 控释片 价钱(元) 0.32/5mg 8.33/片(美菲康) 3.84/60mg/天 16.66/60mg/天 止痛效果 相近 相近 剂量滴定 可以 不推荐 剂量调整 方便 不方便 服用次数 q4h q8-12h 睡眠影响 较多 稍少 副反应 稍多 稍少 ,个体化选药方案：,即释 即释+控释片 控释片,长短效吗啡制剂联合应用对癌痛患者生活质量的影响,胡晓桦1 徐国柱2 谢伟敏1 刘志辉1 周文献1 1(广西医科大学附属肿瘤医院，广西 南宁 530021) 2(北京医科大学中国药物依赖性研究所，北京,10008),长短效吗啡制剂联合应用对癌痛患者生活质量的影响,疼痛控制的有效率：控释片组87% （ P0.05） 联合治疗组85% 即释片组83%， 治疗后的睡眠评分：,个体化选药方案：,方案1：即释片（盐酸吗啡片） 方案2：即释片（盐酸吗啡片）+控释片（美菲康） 方案3：控释片（美菲康）,4、癌痛三阶梯药物疗法的疗效,国内外统计结果：80以上的癌痛用三阶梯药物疗法可以得到良好的控制。 我