艾滋病诊治ppt课件

1、艾滋病诊断与治疗,1,学习交流PPT,目录： 一：发病机理 二：自然史 三：临床分期 四：治疗,2,学习交流PPT,HIV与AIDS,HIV：人类免疫缺陷病毒 主要攻击CD4淋巴细胞，破坏人体免疫功能,AIDS: 获得性免疫缺陷综合征 HIV破坏人体免疫功能导致的严重疾病和机会性感染,发病机理,3,Courtesy of, Slice of Life and Suzanne S. Stensaas,3,学习交流PPT,HIV的结构,发病机理,4,4,学习交流PPT,HIV/AIDS的研究发展史,发病机理,5,美国首例病例,1981,定 义AIDS,1982,1983-1984,分 离 出 HI

2、V,1985,第一种检测方法,1995-1996,联合抗病毒治疗,5,学习交流PPT,HIV如何进入细胞内?,Copyright 1996 Massachusetts Medical Society。 All rights reserved。,1,2,3,4,细胞膜,融合区域,gp120,gp41,6,学习交流PPT,HIV的生命周期,1,2,逆转录酶,HIV附着CD4细胞表面,反转录酶将HIV RNA转录为DNA,HIV DNA 融入人体 DNA,组合成HIV,释放出新的HIV颗粒,Copy right: I-TECH,HIV进行复制,7,学习交流PPT,HIV病毒学特点,反转录酶病毒 与宿

3、主基因融合 基因多态性 高度变异性 可长年潜伏在机体细胞内,发病机理,8,8,Courtesy of CDC,成熟HIV颗粒,未成熟颗粒,8,学习交流PPT,HIV 在体液内的含量,精液 11,000,阴道液 7,000,血液 18,000,羊水 4,000,唾液 1,1 ml体液内平均HIV-1颗粒含量,9,学习交流PPT,HIV的易感细胞,10,学习交流PPT,HIV的理化特性,对外界抵抗力较弱,对热 敏感 5630分钟,化学消毒剂 10%家用漂白粉 50%乙醇,不敏感 紫外线 射线 0.1%福尔马林,11,学习交流PPT,HIV的类型,传播途径相同 机会性感染类似 HIV-1潜伏期较短

4、可同时感染二者,发病机理,12,12,学习交流PPT,HIV-1分组和亚型,M组全球广泛流行 A-D，F-H，J，K 9个亚型 亚型分布有明显地域性(我国B亚型全国流行) 不同亚型的发病机理或传播能力不同,发病机理,13,13,学习交流PPT,HIV感染人体的过程,粘膜暴露于HIV,HIV与DC细胞融合,进入淋巴结(2天),进入血循环(3天),播散 脑、脾、全身淋巴,14,学习交流PPT,HIV自然史与临床分期,15,学习交流PPT,自然史和临床分期,16,病毒载量和CD4计数的关系,自然史和临床分期,16,HIV疾病进展如一辆开向悬崖的火车,CD4 计数：与悬崖的距离 病毒载量：火车的速度,

5、病毒载量,CD4,Copy right: I-TECH,16,学习交流PPT,HIV感染自然史,自然史和临床分期,17,Copy right: I-TECH,17,学习交流PPT,18,病毒载量基础值与疾病进展,低基础值 = 疾病进展慢,高基础值 = 疾病进展快,疾病平均进展,病毒载量,第一年,Copy right: I-TECH,18,学习交流PPT,HIV疾病进展危险因素,自然史和临床分期,19,19,19,学习交流PPT,艾滋病临床过程,急性期 无症状期 艾滋病期（终末期）,20,学习交流PPT,1. 急性期（primary infection）,通常发生在初次感染HIV的24周左右，大

6、多数病人临床症状轻微。 临床表现以发热最为常见，可伴有全身不适、头痛、盗汗、恶心、呕吐、腹泻、咽痛、肌痛、关节痛、皮疹、淋巴结肿大以及神经系统症状等。,21,学习交流PPT,急性HIV感染综合征,持续时间：1周可自愈 只有在对高危人群的随访中才能发现。其发生率仍不清楚，估计为1/3-2/3 诊断意义：及时治疗、减少传播 机会治疗与处理：对症支持、抗病毒,22,学习交流PPT,2. 无症状期 （asymptomatic Infection） 可无任何症状和体征表现为抗HIV阳性CD4+细胞生成和死亡基本处于平衡状态 , CD4+ 细胞计数尚正常,23,学习交流PPT,艾 滋 病 期,出现机会感染

7、和恶性肿瘤 CD4+细胞计数通常200/l，血及淋巴结中的HIV 升到相当高的水平,24,学习交流PPT,抗病毒治疗概述,1981年报告第一例艾滋病。 1987年首先开始使用核苷类药物抗HIV治疗。 1994年蛋白酶抑制剂推向临床应用。 1995年开始应用两类药物的联用，正式拉开了联合抗病毒的帷幕。但命名各异： Coktail therapy鸡尾酒疗法 Combination therapy 联合疗法 HAART(Highly Active Anti-Retrovirus Therapy) 高效抗反转录病毒治疗 ART（ Anti-Retrovirus Therapy) ARV(Anti-Re

8、tro-Virus ),25,学习交流PPT,87,91,92,94,95,96,97,98,99,00,88,89,90,01,02,03,93,05,04,06,ddC,3TC,NNRTI,NRTI,PI,Entry inhibitor,ddI,IDV,SQR,LPV/r,TDF,NVP,DRV,TPV,T-20,ZDV,d4T,ABC,DLV,EFV,FTC,RTV,NFV,ATV,FPV,07,MVC,目前共25种独特的抗HIV药物被FDA批准上市,APV,Integrase inhibitors,Raltegravir,26,学习交流PPT,免费药物的中文名称,AZT 齐多夫定 dd

9、I 去羟肌苷 d4T 司他夫定 3TC 拉米夫定（益平维） NVP 奈韦拉平 EFV 依非韦伦（施多宁） IDV 茚地那韦 LPV/r Kaletra （克力芝） TDF 替诺福韦,27,学习交流PPT,抗病毒治疗概述,28,抗病毒治疗目的,28,学习交流PPT,抗病毒治疗概述,29,抗病毒治疗前,抗病毒治疗1年以后,Photograph by: David Walton Copyright 2003 Partners In Health,有效的抗病毒治疗,29,学习交流PPT,抗病毒治疗的入选标准,抗病毒治疗概述,30,30,学习交流PPT,HAART的基本原则,不伤害 可及性 有效性 可持

10、续性,WHO Guideline 2009,31,学习交流PPT,选择治疗方案时需要考虑的因素,配伍禁忌 毒副作用 价格 依从性 疗效,32,学习交流PPT,对于初始治疗患者疗效明确的HAART组合,cART 2 NRTIs,3rd drug NNRTI PI INI,+,anchor,backbone,33,学习交流PPT,何时开始HAART,200, 500, 200,350,CD4,Late clinical stages,Early Clinical Stages,Schechter, 2004 (JID 2004;190:1043-1045),High Viral load,Any

11、viral load,34,学习交流PPT,我国免费治疗时机2008年,35,学习交流PPT,我国免费治疗时机2011年,36,学习交流PPT,37,37,学习交流PPT,38,过去,服药量大 饮食限制 每天多次服用 病人不耐受,38,学习交流PPT,39,固定处方片数减少,39,学习交流PPT,40,FTC TDF EFV,HAART ART,40,学习交流PPT,基于询证医学的国际HIV治疗指南,41,学习交流PPT,Risk 长短期毒性,Benefit 降低死亡率,早治疗，感染HIV也能活到正常寿命,42,学习交流PPT,无论CD4多少，都应该尽早治疗,43,学习交流PPT,基于询证医学

12、依据,以下情况中HIV感染者预后较好 在感染后不久发现(CD4计数较高)； 即刻接受长期的医疗关怀； 尽早开始cART,44,学习交流PPT,提高健康生存率,如果尽早cART以使CD4+细胞计数升高并维持在500/mm3以上，HIV感染者预期寿命与非HIV感染者相近 Van Sighem A, et al. AIDS 2010;24:1527-35. Rodger AJ, et al. AIDS 2013;27:973-9.,45,学习交流PPT,早治疗，病人可获得6大好处,46,学习交流PPT,47,好处1-早期治疗病人耐药减少,CD4350接受持续cART治疗者,首次开始cART治疗后的周

13、数,首次开始cART治疗后的周数,开始cART治疗后的周数,患者的百分比（%）,CD4细胞计数（cells/mm3),所有患者,cART开始后HIV-RNA测定阈值 患者的百分比,CD4细胞计数的变化,47,学习交流PPT,好处2-CD4+ 细胞更好的恢复,CD4 +细胞计数增加幅度，与治疗开始于CD4 +计数相关，基线CD4 +愈高，CD4细胞计数正常化的可能性更大,Keruly J, et al. CROI 2006; #529. Gras L, et al. CROI 2006; #530,Years on HAART,临床试验1,Mean CD4+ Cell Count (cells/

14、mm3),1000,800,600,400,200,0,0,48,96,144,192,240,288,336,临床试验2,Weeks From Starting HAART,48,学习交流PPT,好处3-并发症风险减少,El Sadr W, et al. N Engl J Med 2007,49,学习交流PPT,好处4-延长寿命 欧美14个队列4.5万人,根据HAART的起始时间不同，HIV感染者的预期寿命比非感染者短10-30年,CD4范围,ART-Cohort Collaboration. Lancet. 372:293-299,50,学习交流PPT,Date of download:

15、8/25/2012,Copyright The American College of Physicians. All rights reserved.,From: Life Expectancy of Persons Receiving Combination Antiretroviral Therapy in Low-Income Countries: A Cohort Analysis From Uganda,Ann Intern Med. 2011;155(4):209-216. doi:10.1059/0003-4819-155-4-201108160-00358,Uganda (N

16、=22,315) 寿命延长 30年 CD4 150 = 40 年,当CD4150开始ART预期寿命接近正常,51,学习交流PPT,好处5-副作用减少 脂肪萎缩和最低CD4之间关系,Lichtenstein K, et al. CROI 2002. Poster 684a (T).,30.8,18.2,17.0,13.2,12.0,3.3,0,25,50,最低 CD4+,最高 CD4+, 350, 350,200-349, 200, 200, 200, 200, 200, 500,350-499,200-349, 200,脂肪萎缩(%),52,学习交流PPT,个人获益6- 患者延迟治疗可能降低C

17、D4的复常率,HIV-1感染者(N=468)随访48个月 CD4900的百分比明显减少,0,12,24,36,48,CD4+ 900 细胞/mm3(受试者中所占百分比),起始ART治疗后的月数,80,60,40,20,0,0,12,24,36,48,Group 2,Group 1,Group 3,Group 4,Group 5,Group 6,Le T, et al. N Engl J Med. 2013;368:218-230.,53,学习交流PPT,54,学习交流PPT,实际上，几乎所有HIV感染者为了其自身的健康，都需要接受治疗。,TasP: 一个有误导性的名称?,早期治疗获益 个人获益

18、 群体健康获益,55,学习交流PPT,对患者的临床益处 机会性感染和死亡降低41% CD4250开始：CD4在350550时开始 在CD4计数较高时开始抗病毒治疗可使HIV传播降低96%,Cohen et al. New Engl J Med 2011,56,学习交流PPT,抗病毒治疗后HIV异性性传播(Donnell D et al. Lancet 2010),103例基因学相关HIV传播中，仅1例是已开始ART的个体 传播率为0.37/100 人年，而在未开始ART的群体中，传播率为2.24/100 人年：传播率下降92%,57,学习交流PPT,58,抗病毒治疗覆盖率在 30-40%地区

19、与 小于10%的地区比较，HIV 新感染减少38%,在其他因素相同情况下，抗病毒治疗覆盖率增加，艾滋病新发感染显著下降。在抗病毒治疗覆盖率达到 30-40%地区 ，与 小于10%的地区比较，HIV 新感染减少 38%。,58,学习交流PPT,从未感染的高危人群着手,每干预660-680个高危人群可以预防1个新感染,59,学习交流PPT,从感染者着手,每管理治疗16个感染者可以预防1个新感染,60,学习交流PPT,早期治疗和HIV储存库,在泰国进行的研究： 68位急性感染HIV的感染者，诊断后马上进行ARV,发现HIV的储存库非常少，甚至检测不到 与“精英控制者”相似，就是诊断为HIV感染者，病毒量非常低或检测不到，不需要ART。 结论： 诊断HIV感染后，立即进行ARV治疗，可以减少HIV储存库的数量。,CROI 2013,61,学习交流PPT,治愈的希望,德国柏林沙里泰医院的研究人员介绍说，2007年，一名40多岁的美国男性HIV携带者因患白血病在柏林