糖尿病足的防治上传.ppt

1、糖尿病人-请细心看护双脚,糖尿病足的防治,Slide No. 1,张轶伟,高碑店社区卫生服务中心,健康的双脚,脚是人身体上必不可少的重要组成部分，普通人的日常行动时刻 都离不开一双健康的脚。 保持健康的双脚所需具备的条件： 良好的血液循环 良好的感觉 良好的功能和形态,Slide No. 2,糖尿病足流行病学资料,糖尿病足的早发现和早治疗非常重要 糖尿病足治疗中的多学科协作和综合治疗尤为重要,Slide No. 3,糖尿病足病变的分类和分级,糖尿病足溃疡和坏疽的原因： 神经病变、血管病变、感染 病因分类： 神经性、缺血性和混合性 病情的严重程度分级： Wagner分级法,Slide No. 4

2、,Slide No. 5,糖尿病足的Wagner分级法,临床表现 0级-发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡 1级-表面溃疡，临床上无感染 2级-较深的溃疡，常合并蜂窝组织炎，无脓肿或骨的感染 3级-深度感染，伴有骨组织病变或脓肿 4级-局限性坏疽（趾、足跟或前足背） 5级-全足坏疽,糖尿病与足病,患糖尿病超过5年以上，或患者血糖长期控制不佳，其足部就容易出现感染、溃疡、坏疽等严重的并发症，它是糖尿病患者下肢截肢致残的主要原因。终身发病率高达15%-20%。 糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的15倍。 每年的非外伤性截肢患者中有50%以上是糖尿病患者。 在美国，每年有86000例患者因为糖尿病而

3、截肢致残。在我国，则数量会更多。 糖尿病足溃疡治疗花费巨大，平均单个溃疡的治疗费用在美国为4600美圆，在我国治疗费用在几千到数万元不等。 早期正确的预防和治疗。45-85%的患者可以免于截肢。,Slide No. 6,糖尿病患者截肢后感染未愈合,糖尿病足病有多严重？,Slide No. 8,Slide No. 9,溃疡和感染,Slide No. 10,坏死和截肢,为什么会出现如此严重的足病？,糖尿病引起的下肢血管病变 糖尿病引起的周围神经病变 足部畸形继发的各种损伤 感染,Slide No. 11,糖尿病下肢血运障碍,长期糖尿病可以影响下肢和足部的血流供应。通常早期的表现有 -小腿抽筋 -足

4、部苍白 -足趾冰凉、皮肤温度低 -严重者可因疼痛而出现跛足行走 下肢供血不足还将导致足部抵御感染和伤口自愈能力的下降。,Slide No. 12,Slide No. 13,下肢缺血引起的溃疡、坏死,如何及时发现糖尿病下肢血管病变？,早期发现各种临床表现： 脚发凉、怕冷，皮肤苍白或青紫、水肿等症状。 小腿抽筋、疼痛，疼痛在行走时加重。 出现伤口时，经久难愈。 相关的临床检查： 足部血管搏动减弱或消失 足部多普勒血管检查 皮肤温度减低,Slide No. 14,缺血的诊断,疼痛的位置是动脉阻塞的关键部位 腓肠肌性的间歇性跛行典型的是由于股浅动脉病变所致 髋部、股部和臀部性间歇性跛行往往是由于腹主动

5、脉和髂动脉的狭窄 客观地证实存在下肢PAD和判断病变程度的手段是多普勒测定ABI，ABI应该是大于1 间歇性跛行患者的ABI降低到0.50-0.90，有休息时疼痛或组织缺失患者则可能降低到更低水平,Slide No. 15,在一些轻度动脉狭窄的患者，ABI可以是正常的，这时可以使用运动踏板试验来增加试验的敏感性 糖尿病患者或肾功能衰竭可以有下肢动脉的钙化，以至动脉不能收缩，可以出现假性的ABI升高。这时可以测定足趾动脉压 经皮血氧张力测定也可被用以评估周围动脉阻塞的严重度和预测多数患者截肢的合适水平,Slide No. 16,通过触诊可以估计动脉狭窄的水平，股、膕和踝部 动脉造影是侵入性的手段

6、，用于那些需要外科手术或介入干预的患者。有基线肾功能损害的患者可以发生造影剂引起的肾病，这些患者可以选用其他比较安全的造影剂 核磁共振造影也已经用于诊断PAD患者。采用钆（ga）作为造影剂，这种技术的特异性和敏感性都超过了二维超声，接近标准的血管造影,Slide No. 17,Slide No. 18,足踝血压、足趾血压踝肱（臂）血压比值（ABI）检查,快捷、有效的周围血管疾病(PAD)筛查方法。 无创、操作方便，经济。,Slide No. 19,踝肱（臂）指数(Ankle-Brachiallndex，ABl),狭窄部位以下的动脉压 狭窄部位以上的动脉压,踝部动脉收缩压 (ASBP) 肱部动脉

7、收缩压 (ASBP),A B I: =,定义:,Slide No. 20,85,80,145,150,120,115,足背动脉,足背动脉,胫后动脉,胫后动脉,肱动脉,肱动脉,右 ABI = 85 150 = 0.57,左 ABI = 120 150 = 0.80,ABI 计算公式 单侧足背动脉、胫后动脉压较高者 双侧肱动脉压较高者,Slide No. 21,多普勒ABI检查评价标准,ABPI 1.0 - 1.3 ABPI = 0.8 - 1.0 ABPI = 0.5 - 0.8 ABPI 1.3 ,正常 轻度血管病变 中度的动脉疾病 严重的动脉疾病,需要做足趾 血压测定,糖尿病周围神经病变,糖

8、尿病还会伤害你腿部和脚的神经。神经病变可以使你的脚出现一些异常的感觉，如疼痛、麻木、灼热、针刺等。,Slide No. 22,糖尿病神经病变的症状,影响感觉神经纤维的多发性神经病变 对疼痛和温度的敏感性降低 感觉异常（如出现麻木、针刺、烧灼、蚁行感及感觉过敏等）,Slide No. 23,糖尿病神经病变的症状,运动神经病变 足部小肌肉无力、萎缩，形成锤状趾或爪状足 感觉的丧失进一步引起足部承重部位发生变化，导致足部组织结构的不稳定 进一步发展就会导致夏科氏（Charcotsfoot），表现为严重的萎缩或关节肥大变形。通常X线可以显示损伤的确切范围：多处骨质溶解，此病变可在很长一段时间内仍无症状

9、。如果不穿矫形鞋的话，该脚随时可能发生骨折,Slide No. 24,Slide No. 25,一名糖尿病病人典型的神经病变性夏科氏足： 扁平足，锤状趾，痛觉消失，汗液分泌停止。,糖尿病神经病变的症状,自主神经病变 以出汗减少和血管收缩功能障碍尤为明显 通常合并末稍血管的扩张，形成动静脉分流及外周过度灌注：足部温暖，呈粉色至红色，脉搏容易触到，有时可见水肿,Slide No. 26,溃疡的发生,皮肤的任何损伤，如果较长时间不处理，均会发生细菌感染，进而引起无痛性皮肤溃疡。感染扩散到血管、韧带和关节，将会引起无痛性的湿性坏疽，即所谓的神经病变感染性足。 大约70%的糖尿病足患者都经历过多 发性神

10、经病变引发的上述病变过程。,Slide No. 27,糖尿病足感觉神经病变非常危险,Slide No. 28,当神经受到损害时,它将不能正确的传导信号。此时，发生严重足病的风险就会大大提高。,脚对下列情况毫无感觉： 割伤 烧伤 碰伤 磨破 水疱,Slide No. 29,一个星期的图钉！,Slide No. 30,竟不知疼痛！,Slide No. 31,神经病变引起的溃疡,早期发现糖尿病神经病变,早期发现各种症状表现 疼痛、麻木、灼热、针刺；或正常感觉的消失 相关的临床检查 10克尼龙丝感觉检查 40克针头痛觉检查 温度觉检查 震动感觉检查,Slide No. 32,Slide No. 33,

11、触觉检查10克尼龙丝感觉检查,检测小纤维感觉神经 保护性触觉检查 简单便捷,检查部位,Slide No. 34,保护性疼痛觉局部针刺痛、热痛检查,临床上，常用比较尖锐的40克压力针头刺下肢和腿部的局部皮肤，以评判患者对疼痛的感觉。 定性检查,Slide No. 35,保护性温度觉局部皮肤凉热感觉检查,水杯法：将水杯中分别倒入凉水和温水，然后用杯壁接触足部皮肤，评判患者的凉热感觉。 Tip-Therm（Germany）凉热感觉检查器。,一头为金属 凉感觉,一头为聚脂 温感觉,定性检查,Slide No. 36,震动感觉阈值（VPT）检查,早期发现周围神经病变已经成为一种评判标准。 预测糖尿病足溃

12、疡风险0-15V - 低风险16-25V - 中度风险25V - 高风险 (x7)Young et al. Diabetes Care 1994 Abbott et al. Diabetes Care 1998 预测患者心脑血管疾病死亡率 Coppini et al. J Clin Epidemiol 2000,糖尿病足部形态、功能的改变,Slide No. 37,长期的糖尿病可以引起一些足部形态和功能的改变。 这些常见的足病，不仅可以影响双脚的正常功能，而且非常容易引发后续的损伤感染，特别是在保护不当和穿不合适的鞋时。,穿鞋不当引起的足部伤害和形态改变,拇外翻，拇囊炎 棰状足趾、爪形趾 鸡眼

13、、胼胝（pin zh）和老茧 足跟痛，平足行走痛 足部异常受压、摩擦和溃疡,Slide No. 38,Slide No. 39,穿鞋不当对脚功能和形态的伤害！,Slide No. 40,拇外翻,Slide No. 41,拇囊炎,Slide No. 42,爪型趾和棰状趾,Slide No. 43,穿鞋挤压引起的各种鸡眼、胼胝和老茧,急性溃疡的辅助治疗-压力缓解,传统方法 卧床休息、轮椅、拐杖、假肢等。 现代积极措施更注重患者的生活质量 全接触石膏（TCC) 可拆卸行走支具（行走器） 半鞋、康复鞋或鞋垫、粘性泡垫等。 预防性糖尿病鞋、鞋垫和袜等。,Slide No. 44,Sinacore DR

14、Phys Ther. 1987 Mueller MJ Diabetes Care. 1989,Slide No. 45,糖尿病足病的预防,Slide No. 46,糖尿病足病预防五大关键要点（美国ADA推荐的5P原则）,Podiatric Care 专科医护人员的定期随访和检查 Protective Shoes 具有保护功能的舒适鞋，需有特定足够的深度 Pressure Reduction 有压力缓解作用的鞋垫，甚至个性制作鞋垫 Prophylactic Surgery 预防性的外科矫形手术 Preventive Education 患者和医务人员的预防知识教育,Slide No. 47,AD

15、A 1999,糖尿病患者足部自我保健要点,足部日常检查 足部卫生保健 皮肤护理 趾甲护理 保护性的舒适鞋袜,Slide No. 48,每天检查你的脚,每日检查双脚，有助于及时发现潜在的问题。 有良好的光线 如果眼睛不好，戴上眼镜 看不清楚的地方使用镜子或请人帮忙,Slide No. 49,重点检查足底、趾间及足部变型部位,足部日常检查内容,各种损伤、擦伤、水疱 皮肤干燥、郓裂 鸡眼和胼胝（老茧） 皮肤温度、颜色 趾甲异常 肿胀、溃汤、感染 霉菌感染,Slide No. 50,Slide No. 51,皮肤皲裂,Slide No. 52,霉菌感染（灰指甲）,Slide No. 53,水肿,趾间鸡

16、眼,感染,伤口中发现梳子断齿,Slide No. 54,穿不合适的鞋摩擦引起的水疱,趾甲异常,皮肤颜色,坚持并采用正确的方法洗脚,不要过分浸泡双脚 使用中性的肥皂 用手或温度计测量水的温度 用浅色毛巾擦干脚趾间的水分，并检查有无出血和渗液 保持脚趾间干爽，如果脚趾间因潮湿而发白，可用酒精棉签擦拭处理,Slide No. 55,选择正确的运动锻炼方法,Slide No. 56,运动作为一种糖尿病的治疗手段，可以帮助患者减轻体重，保持健康，同时降低血糖。 适当的运动还可以促进足部血液循环，帮助足部保持健康的形态和功能。 散步行走通常是糖尿病人运动方式的一种选择。但是过度的行走会增加双脚的局部压力，

17、因此应适当控制日常行走活动，而选择塌车、游泳之类的有氧运动帮助控制糖尿病。,保持足部皮肤的健康,使用皮肤护理膏或霜 同时适当按摩足部，注意不要将护理霜涂抹于足趾间或溃疡伤口上。 严重的足跟皲裂，可以使用含尿素的特殊皲裂霜。,Slide No. 57,神经损害使汗液分泌减少，这能使皮肤干燥，裂伤，甚至导致感染,细心修剪趾甲,剪趾甲时应注意 确保能看得很清楚 直着修剪，避免边上剪得过深 剪去尖锐的部分 不要让趾甲长得过长 不要到公共浴室修脚! 出现问题及时找医生,Slide No. 58,Slide No. 59,错误,正确,错误,Slide No. 60,危险,Slide No. 61,糖尿病人

18、需牢记： 不要自行使用鸡眼膏治疗鸡眼和胼胝。 不要在公共浴室修脚。 不要吸烟 不要离取暖器等热源太近 不要在热沙或水泥地上赤足行走 不要使用暖脚壶 不要使用电热毯,因为感觉障碍而造成不经意的烫伤,Slide No. 62,选择一双舒适的鞋保护你的双脚,不合适的鞋通常是引起拇囊炎、鸡眼、胼胝（老茧）、锤状趾等足病的根源。 不合适的鞋袜能快速的引起损伤,这些损伤的结果往往导致溃疡形成和截肢。 糖尿病患者如果有足部血供不足、神经损伤或脚部畸形，你都需要倍加注意选择一双舒适合适的鞋来保护你的双脚。,Slide No. 63,Slide No. 64,研究提示：大多数糖尿病足部溃疡的形成，与患者站立或行

19、走过程中，溃疡部位反复承受的较高压力直接相关。,Marc. R, Diabetes Care 1994; 17(9): 1002-1004 Jeremy Rich, WOUNDS 2000; 12(4): 82-87,不合适的鞋、袜、垫引起反复压力刺激,影响局部循环，引起皮肤损伤,表皮角化增生，压力刺激恶化,局部缺血加重，破损、鸡眼、溃疡、坏疽,Slide No. 65,穿鞋不当对脚功能和形态的伤害！,Slide No. 66,鞋内粗糙接缝引起的足跟溃疡,Slide No. 67,不合适的鞋加速溃疡的形成！,Slide No. 68,适合糖尿病人的鞋,Slide No. 69,在许多经济发达国

20、家，专门适合糖尿病人穿的足病预防保护鞋已经使用得非常普遍，糖尿病人一经诊断有足病发生的危险，其医疗保险体制均可以允许患者免费购买1-2双经过认证的糖尿病鞋和鞋垫，以保护患者，预防发生严重足病。 中国的医疗保险体制目前还没有包含糖尿病人的鞋及鞋垫内容。但相信不久的将来，随着我国医疗保险的发展和完善，越来越多的糖尿病患者也会有机会穿上适合糖尿病人的特殊保护鞋。,糖尿病鞋与医疗保险,Slide No. 70,足病预防保护鞋的基本特征（1）,多由足病医生设计。在国外，需经医疗保险相关机构认证。患者免费获得 轻便合脚：采用鞋带或尼龙搭扣。 特定的深度：鞋垫可以更换，深度足以容纳定制的个性鞋垫。 宽敞的足趾空间：圆形鞋头、足趾部有足够宽度和深度，避免挤压。,透气良好：面料选用弹力合成纤维面料（LYCRA）或优质软皮， LYCRA还有一定的延展性。 鞋内平整光滑：鞋内衬很少或没有接缝，防止摩擦损伤。 减震的鞋底：多采用平跟橡胶鞋底，鞋后部有一定的自然弧度。 生物力学鞋垫：糖尿病鞋通常还配特殊的鞋垫，支持生理足弓，分散足底压力，提高舒适性和抗疲劳性。,Slide No. 71,足病预防保护鞋的基本特征（2）,Slide No. 72,2.设计,3.制造,1.测试,预防足病的