糖尿病酮症酸中毒diabeticketoacidosisDKA.ppt

1、,糖尿病酮症酸中毒 (diabetic ketoacidosis,DKA),总论,教学目的和要求:,掌握糖尿病酮症酸中毒的临床表现、诊断及处理原则。,DKA,糖尿病代谢紊乱急剧加重,大量脂肪分解、产生大量酮体、超过机体利用、代偿能力,导致血pH下降、酸中毒、电解质紊乱、脱水等致器官、系统功能障碍。以前是糖尿病患者主要的死因。 目前也是内科常见急症之一，一旦发生，应积极抢救治疗,概 述,DKA,T1DM患者有自发DKA倾向 T2DM患者在一定诱因作用下也可发生DKA,诱 因,常见的诱因有 1、感染 2、饮食不当 3、胰岛素治疗中断或不适当减量 4、创伤、手术、妊娠和分娩。,病理生理,DKA,酮症

2、酸 中 毒,胰岛素,细胞外液高渗,细胞内脱水,水电解质丢失,酮体,脂肪动员 分解,血酮 相对强酸,酮尿,血浆碳酸 氢钠,血PH,代 酸,血糖,注：红字为升高，蓝字为降低,DKA,严重失水,高血糖可加重渗透性利尿，大量酮体从肾、肺排出又带走大量水分,厌食、恶 心、呕吐 等胃肠道 症状，体 液丢失， 使水分大 量减少,蛋白质和脂肪分解 加速，大量酸性代 谢产物排出，加重 水分丢失,电解质平衡紊乱,DKA,钠、钾、氯、磷酸根等离子大量丢失； 血液浓缩，治疗前血钾浓度可正常或偏 高。 而随着治疗进程，补充血容量、注射胰 岛素、纠正酸中毒后，可发生严重低血 钾。,携带氧系统失常,DKA,酸中毒时，低pH

3、值使血红蛋白和氧的亲和力降低，氧解离曲线右移，以利于向组织供氧,酸中毒时，2，3DPG降低， 使血红蛋白与氧的亲和力增加， 血氧离解曲线左移,周围循环衰竭和肾功能障碍,DKA,严重失水，血容量减少，加上酸中毒引起的微循环障碍，可导致低血容量性休克，引起少尿或无尿，发生肾衰竭。,中枢神经功能障碍,DKA,在严重失水、循环障碍、渗透压升高、脑细胞缺氧等因素综合作用下，引起中枢神经功能障碍，出现不同程度的意识障碍，可发生脑水肿。,四、临床表现,糖尿病,（一）早期：仅有酮症、表现为代谢紊乱症状（渴、多饮、多尿、乏力等）加重、而食欲减退。个别没有症状。 （二）DKA：原有症状更加重 消化系统：厌食、恶心

4、、呕吐、腹痛、腹泻等。 泌尿系统：多尿明显、烦渴、多饮；当脱水严重、肾脏循环不能保证、则出现尿少、甚至尿闭、急性肾功能衰竭。, 循环系统：由于脱水、电解质紊乱、酸中毒等致脉搏细数、血压下降、心律失常、休克等。 神经系统：由于脱水、电解质紊乱、酸中毒等致头痛、烦躁、谵妄、昏迷等。 呼吸系统：呼吸深快、可闻酮味。,糖尿病,DKA,实验室检查（一）,升高，多在4.8mmol/L(50mg/d1)以上 甚至达到28.8 mmol/L(300mg/d1),多为16.733.3mmol/L(300600mg/d1) 有时可达55.5mmol/L(1000mg/d1)以上,强阳性,尿糖 尿酮体,血 糖,血

5、酮,pH7.35， 碱剩余负值增大(低于-2.3mmol/L) 阴离子间隙增大,实验室检查（二）,糖尿病,血钾正常或偏低、偏高，治疗后容易出现低钾血症,白细胞数升高，中性粒细胞升高,血气分析,血常规,电解质,血浆渗透压升高或正常,六、诊断,对于有明确糖尿病病史及临床表现者、容易想到，而进行实验室检查、明确诊断。 当没有明确糖尿病病史、患者来时即昏迷、脱水、酸中毒、休克等，可能比较困难。对每一个这样的患者，都要详细询问病史，此前有无“三多一少”症状。注意患者体征。当有明显脱水、血压偏低而仍然尿多时，要高度警惕； 昏迷病人常规查血糖、血酮、 血气等可明确诊断。避免漏诊。,糖尿病,明确诊断后、判断程

6、度 轻度：pH7.3、HCO3- 15mmol/L 中度：pH7.2、HCO3- 10mmol/L 重度：pH7.1、HCO3- 5mmol/L,糖尿病,七、鉴别诊断,低血糖昏迷 高渗性非酮症糖尿病昏迷 乳酸性酸中毒 其它原因所致昏迷,糖尿病,八、预防,良好控制糖尿病、防止各种诱因、遇不可避免的应激、采取良好的防范措施,七、鉴别诊断,低血糖昏迷 高渗性非酮症糖尿病昏迷 乳酸性酸中毒 其它原因所致昏迷,糖尿病,八、预防,良好控制糖尿病、防止各种诱因、遇不可避免的应激、采取良好的防范措施,九、治疗,糖尿病,病情轻、无吐泻者：消除诱因、足量使用胰岛素（皮下注射）、可酌情补液（可口服）、严密观察,1、

7、速度及量：10002 000ml/第12小时，以后根据循环、尿量调整，一般1 000ml/ 46小时，4 0006 000ml/第1天或更多，高龄、心肾功能差者稍缓、仔细观察,糖尿病,（一）补液,在抢救DKA是首要的、极其关键的措施。严重DKA失水可达体重的10%以上。必须快速补液纠正循环衰竭、改善肾功能、增加胰岛素敏感性。,病情严重甚至昏迷者、必须积极抢救,2、种类：可使用生理盐水或复方氯化钠，血压不升时可用胶体；当血糖下降至13.9mmol/L时、开始用5%GNS,1、用速效 2、小剂量胰岛素治疗方案(0.1U/hkg) ， 这一胰 岛素浓度可抑制脂肪分解和酮体生成 3、血糖过高（33.3

8、mmol/L）、血压低时、可给1020U负荷量,（二） 胰岛素治疗必须,血糖以每小时约降低3.96.1mmol/L，需每12小时检测血糖、钾、钠和尿糖、尿酮等。,当血糖降至13.9mmol/L时，改输5GNS并加入普通胰岛素(按34：1）,糖尿病,不同程度缺钾、代酸存在，治疗前血钾水平不能真实反映缺钾程度。低：立即补；正常：尿量40ml/h、补；40ml/h、暂缓；血 K+高、暂缓，随时监测血K+ 、尿量、一旦血K+下降、尿量增加、即可补充。,（三）纠正电解质及酸碱平衡失调,糖尿病,关于补碱：勿过于积极、随补液、胰岛素的使用、 常自己纠正，当 pH7.1、 HCO-310mmol/L、 CO2

9、CP 11mmol/L、不补； 当 pH 7.1、 HCO-3 10mmol/L、 CO2CP11 mmol/L、酌情补充， 一旦达到上述标准、即停补。,（三）纠正电解质及酸碱平衡失调,糖尿病,DKA,四、处理诱发病和防治并发症,休 克 感 染 心力衰竭、心律失常 肾衰竭 脑水肿 严密观察、良好护理,DKA,Take a time!,DKA,思考题,名词解释 妊娠期糖尿病 胰岛素抵抗 Somogyi现象 黎明现象 糖尿病足,DKA,问答题,1、糖尿病饮食治疗包括哪些内容？ 2糖尿病肾病病理改变和分期? 3、糖尿病诊断标准? 4、胰岛素的适应症？ 5、采用胰岛素强化治疗方案后,有时早晨空腹血糖仍

10、然较高,其可能的原因有哪些?,病例分析 患者，男，62岁，因口渴、多饮、多尿 1年入院。入院体查：P80次/分，R20次分，Bp 130/80mmHg。体型肥胖，双肺呼吸音清，心界不大，心率80次/分，律齐，无杂音，测空腹血糖12.1mmol/L。 1.该病人最可能的诊断？ 2.应进一步完善哪些检查？ 3.该病人的治疗方案？,DKA,DKA,糖尿病分型,1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus,T1DM） 2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus,T2DM） 妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM） 其他特殊类型糖

11、尿病：如青年人中的成年发病型糖尿病（maturityonset diabetes mellitus in young, MODY）、线粒体突变糖尿病等.,DKA,高渗高血糖综合征 （Hyperosmolar Hyperglicemic Syndrome） 既往称“高渗性非酮症糖尿病昏迷” （Hyperosmolar Nonketotic Diabetic Coma） P755,糖尿病,本病多见于老年人，平时DM一般不重甚至没有DM病史。除与DKA相似的诱因外，误诊误治：大量输糖是很常见的原因。 临床表现：由于严重的高血糖、高血钠，致严重的血浆高渗透压，严重失水、血液浓缩、脑细胞脱水，而以神经系统表现最突出。表现嗜睡、幻觉、定向障碍、扑翼样震颤、癫痫样抽搐等，最后昏迷。,糖尿病,实验室检查： 尿糖强阳性; 血糖一般33.3mmol/L(600mg%)； 血钠155mmol/L； 血浆渗透压350meq/L; 酮体阴性或阳性滴度不高；也没有明显或严重的酸中毒。,糖尿病,诊断：对有明显意识障碍和严重脱水患者，