快速康复外科.ppt

1、滨湖医院脊柱骨科 常娅娅 2016.01.20,1,快速康复外科由丹麦外科医生Kehlet在2001年率先提出，是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症,加速病人术后的康复。它是一系列有效措施的组合而产生的协同结果。 快速康复外科必须是一个多学科协作的过程,不仅包括外科医生、麻醉师、康复治疗师、护士,也包括病人及家属的积极参与。,2,可以缩短住院日、减少并发症、降低再住院率,而不影响安全性。 与传统方法相比：快速康复计划对器官功能有保护及促进作用。早期下床活动可以更好地维 护术后肌肉功能;术后早期口服营养摄入,可以更好地保存瘦肉质群,减少术后肺功能的损害,早期恢复胃

2、肠功能,增强心血管功能。 快速康复计划还增加了病人的满意度,同时减少了治疗费用。,3,快速康复手术-现状,门诊手术 椎间盘手术 甲状腺手术 关节手术 腮腺手术 甲状旁腺手术 肾上腺手术 胆囊手术 疝气修复手术,4,快速康复手术-现状,住院12天： 腔镜结肠手术 胃部手术 颈动脉成型术 肾切除术 肺切除术 开腹子宫切除术 根治性前列腺切除术 关节置换术 髋置换术,5,快速康复手术-现状,住院23天： 腹腔镜胃部手术 腹腔镜胰腺手术 主动脉瘤手术 结肠手术,6,包括以下几个重要内容: 术前病人教育； 更好的麻醉、止痛及外科技术以减少手术 应激反应、疼痛及不适反应； 强化术后康复治疗,包括早期下床活

3、动及早期肠内营养。,7,人的教育； 优化麻醉方法； 保温； 控制液体输入； 减少手术应激； 充分止痛，控制恶心呕吐及肠梗阻； 合理使用各种引流导管； 护理、营养及下床活动； 出院计划及标准。,8,目标,主要依靠以下3个环节共同实现： 1、麻醉 2、微创手术操作 3、围手术期护理,9,麻醉,FTS强调使用全麻联合硬膜外麻醉 1、中胸段的硬膜外麻醉，可抑制交感神经以减轻应激反应。 2、全麻用药使用短半衰期的药物，有利于术后很快清醒拔管，进而早期活动。,10,微创手术操作,1、腹腔镜 2、胸腔镜 3、关节腔镜、椎间盘镜 4、骨科许多微创手术 如经皮椎间孔镜、经皮椎体成形术等,11,围手术期护理,12

4、,一、心理护理,手术前患者会产生焦虑和恐惧,增加手术刺激产生的应激反应和术后并发症的发率。 1、护士应针对患者不同的心理状态给予相应的疏导。 2、注意耐心倾听患者的想法和要求，进行充分的术前宣教。,13,二、术前器官功能锻炼及营养支持,吹气球、爬楼梯 针对营养不良者 给予肠外或肠内营养,14,三、择期手术的术前禁食禁饮,以往为防止Mendelson综合症 的发生，常规禁食12h，禁水4h，带来诸多不利影响。 FTS认为术前2h进水或碳水化合物利于患者康复，减少不良反应。 美国麻醉医师协会于1999年重新修订了术前禁食指南。,15,四、术前用药及肠道准备,1、FTS方案要求术前30min预防性使

5、用抗生素，术后无需长时间使用抗生素。 2、 FTS无需常规给予麻醉前用药，针对高度紧张患者，手术前夜给予安定，利于休息。 3、FTS不主张常规行术前肠道准备。,16,五、围手术期限制液体输入,传统：手术当天输入3500-5000ml液体，随后的3-4d输入约2000ml/d液体，体重增加3-6kg。 FTS研究表明 在维持生命体征正常的 情况下减少液体输入量， 可减少术后并发症 并缩短住院时间。,17,六、围手术期保持体温,1、低温可导致应激反应、切口感染几率增加等诸多不良影响。 2、术中及术后早期的保温，可减少术中出血、术后感染、心脏并发症，以及降低分解代谢的作用。 3、保温措施,18,七、

6、术后早期活动,传统：术后早期卧床休息。 FTS：强调在充分地止痛 尽量不使用引流管的前提下 鼓励术后早期下床活动 早期进行功能锻炼 制定护理计划表 确定康复治疗目标。,19,八、术后早期进食进水,咀嚼口香糖的“假饲”治疗，可促进肠蠕动恢复，缩短术后肠麻痹时间。 有研究表明术后早期可恢复进食进水，无需等到肠道通气后。,20,九、各种引流管的护理,1、首先要了解放置引流管的目的及意义。 2、结肠及直肠术后的胃管和尿管在术后24h拔除。 3、低位直肠手术应在术后3d拔管，减少患者术后心理障碍及影响躯体活动。,21,十、疼痛的护理,1、护士应根据患者面部表情及语言描述评估患者疼痛度。 2、运用暗示、分

7、散注意力、音乐或药物等方法减轻疼痛。 3、良好的镇痛（镇痛泵48h）可以改善患者的焦虑心情，保证患者早期活动和进食。,22,术前教育及告知 包括: 详细地告知康复各阶段可能的时间； 对促进康复的各种建议； 缓解病人紧张情绪； 鼓励早期口服进食及下床活动。术前2h口服碳水化合物、不再常规行肠道准备、出院时间可能提前等。 以上均须向病人及家属介绍并取得配合。,23,在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉 剂保证病人在麻醉后能快速清醒,有利于术后早期活动。 局麻技术如外周神经阻滞、脊神经阻滞或 硬膜外止痛有利于保护肺功能,减少心血管负担,减少术后肠麻痹等。 研究表明,使用硬膜外麻醉与全麻相比，下 肢手

8、术术后并发症的发生率下降30%。,24,术中及术后早期的保温,具有减少术中出血、术后感染、心脏并发症,以及降低分解代谢的作用。 而低体温在复温过程中产生应激,有损害凝血机制以及白细胞功能、增加心血管负担等不良作用。,25,传统的手术日及术后的液体输入可能导致 围手术期体重增加36kg。 减少液体输入量将有利于减少术后并发症并且缩短术后住院时间。 使用硬膜外麻醉时可能引起血管扩张,导致血管内容量相对缺乏及低血压,合理的处理方法是使用血管收缩药而不是大量输液。,26,手术后由于神经内分泌系统及炎性应激反应被激 活,将增加对器官功能的需求,可能导致术后器官功能的障碍。 减少术后应激的技术包括局麻、微

9、创手术及药物 治疗(如皮质激素、受体阻滞剂或促合成药物) 。 围手术期使用受体阻滞药可能成为快速康复 治疗中的一个重要的组成部分,特别是在老年病人中。可以减少交感神经兴奋,减轻心血管负担,从而减少心脏并发症。,27,充分止痛是快速康复计划中一个重要环节, 也是有利于早期下床活动及早期口服营养的必要前提。 如持续硬膜外止痛、病人自控止痛、多模式止痛及使用NSAID类药等多种方法； 鸦片类药物在行动相关性疼痛疗效甚小、且副作用大；而不用鸦片类药物术后恶心呕吐副作用均下降。,28,鸦片类替代药： NSAID/COX-2抑制剂 扑热息痛 局麻剂 氯胺酮 a2-受体拮抗剂 右美沙芬 加巴喷丁 糖皮质激素

10、。,29,使用5 - 羟色胺受体拮抗剂(司琼类)、达哌啶醇、地塞米松等是有效的方法,而使用胃复安常无效。 持续硬膜外止痛是最有效的措施,它除了提供很好的止痛效果外,而且可以帮助控制肠麻痹。 在止痛方案中去除或减少阿片类药物的使用,有利于减少术后恶心、呕吐的发生。,30,早期康复手术的心理护理,重点在于鼓励病人尽快地恢复正常饮食及下床活动。术后病人长期地卧床休息将增加肌肉丢失、降低肌肉强度、损害肺功能及组织氧化能力、加重静脉淤滞及血栓形成。,31,早期恢复口服饮食可以减少腹部手术后的 感染并发症,缩短住院日,并不增加吻合口瘘的发生率。 早期进行肠内营养,可以降低高分解代谢。通过有效地处理术后恶心、呕吐及肠麻痹,可以更容易地进行早期肠内营养支持。,32,一般出院标准: 口服止痛药控制疼痛良好; 进食固体饮食,无需静脉补液; 可自由活