神经内科病历书写.ppt

1、神经和病历书写规范，主持人：(a)病历书写要求，兵力根据一般病历内容和要求填写，但病历收集应注意以下几点。1.主要症状的性质要准确，要避免一般化，还要头晕，研究科“头中足轻”、“头晕”，或者是自己或外部旋转感的头晕。2渡边杏遗漏或混淆与主要症状相关的资料。晕倒的时候，要问当时的无意识丧失及其程度紧急发作时是否有体位、前后情况、伴随症状(苍白的脸、视力模糊、恶心、出汗等)牙齿。另外，抽筋的情况下，要掌握抽筋的部位、形式、持续时间、摔倒、受伤、小便失禁、意识状态、癫痫发作频率等。牙齿资料往往不能由患者本人完全提供，应询问目击者或利害关系人。有小儿、昏迷患者及精神症状的人，家属或随行人员应提供可靠的

2、病历资料。(a)病历写作要求，3应详细了解生病时的情况轻重缓急，症状出现的优先级，以及整个病情的演变过程。有些病人很难详细回答。特别是有某种精神障碍的患者，要经常反复询问。4做记录时，对于地址和现史的病史，要尽量保留原来的语气，甚至根据患者的原语逐字摘录。5有病史的时候，要观察一般情况，例如脸部、眼睑、眼睛、眼球运动、眼球突出或凹陷的脸部、脸部对称否、语气和音调、咽口水、姿势、无意识动作等。(a)病历写作要求，兵力的价值仍在发挥体格检查地图的作用。根据病历及初步观察，可以合理安排检查计划，将重点放在运动、感觉、头骨神经、大脑功能等检查上。例如，病史如果告诉你脊髓圆锥病变，就要仔细检查会阴“鞍”

3、部位，确保骶部没有感觉。如果怀疑脑部病变，应重点调查失证、失语症、偏瘫等。病历提示的牙齿部位在检查时要求特别注意。如果有起立头晕，就要确认是起立低血压。发作性肢体麻刺，黑暗，昏厥，提示癫痫使患者过度呼吸3分钟，观察是否有症状，是否有迹象出现，不能上楼的人必须观察其升天情况。吞咽困难的人可以尝试食物。过度疲劳特别影响头骨神经支配的肌肉，可以嘱咐患者做100次重复动作和重症肌力症药物实验。(b)神经系统检查，1精神状态意识：是否明确、模糊、网状、嗜睡、昏迷等。语言：清楚、不清楚或没有失语症。情感：快乐、激动、冷漠、忧郁、不稳定。智力：记忆力、计算能力、理解力、判断力、一般常识等不足吗？2一般检查，

4、颅骨大小方法(眉间枕头外定论的主经)，畸形，伤口，静脉充填，耳门扩张，骨缝分离，肿块，压痛，破裂的水壶声，血管噪声等。颈部有斜颈、短颈、颈强直、强迫头位、颈椎活动受限、压痛、颈动脉搏动、血管噪声等。四肢形态、姿势、是否有畸形、活动是否受限、动脉搏动的强弱、周围神经是否变粗、肌肉是否有压痛等。脊椎有畸形、压痛、打击乐器疼痛、活动限制等。用三颅神经、嗅神经挥发性芳香物(樟脑、松节油)分别测试左、右鼻嗅觉。注意嗅觉减退、失踪、异常或过敏，是一侧还是两侧。视神经视力：通常使用近视量表、近视、远视、衰退等。视野：大地测量法。坐在患者背光和检查者对面，遮住左眼的时候，右眼遮住了，左眼固定了检查者的右眼，检

5、查者闭上了左眼，手指在两人之间上下左右周围逐渐向中央移动，嘱咐患者手指看的时候立即说。必要时用视野检查。(约翰f肯尼迪，Northern Exposure美国电视电视剧，健康)眼底：用验光镜检查视神经盘、血管、视网膜等。转眼间反射：用电灯照或手指假打在里面，观察是否闭上了眼睛。，瞳孔，滑梯神经，展示神经眼睑裂：大小，双面对称与否，上睑下垂。眼球位置和运动：斜视、东向偏转、复视、眼球震颤等。瞳孔：大小、形状、位置、边缘、两侧是否对称、对光的反应(直接、间接)、调整反射的方法。三叉神经感觉：测量面部疼痛、触觉、冷热角度的程度和分布范围，注意两侧的对比，测量是否有压痛点。运动：太阳穴脸颊有肌肉萎缩，

6、张开嘴的时候下巴有没有歪斜。嘱咐患者做咀嚼动作，用手摸颞肌，咬肌肉，测量肌力。反射：角膜反射，下颌骨反射。面神经运动：观察两侧的面部形态是否对称，是否有体侧萎缩，面肌痉挛。嘱咐患者额头，皱眉，闭上眼睛，露出牙齿，吹哨，观察额头，确认眼角，嘴角，鼻唇沟是否相同。味觉：测量舌头前面的三分之二味觉。前庭蜗神经(胃听神经)耳蜗神经：气道比较(林内林)实验，正常祈祷大于骨道。两耳骨比较实验正常地感觉声音在正中。骨柔道敏感度测试；听力计检查(必要时)。前庭神经：位置错误，旋转测试，冷热测试。舌咽神经、迷走神经发音、吞咽、软腭和悬吊垂直位置及运动、咽感觉、吞咽反射、声带运动(如有必要)，副神经转动头部，耸耸

7、肩，观察运动情况和胸锁乳突肌是否萎缩。测量舌下神经开口时在舌头口腔中的位置，伸舌头时舌端是否有偏向，舌根是否萎缩，肌纤维性颤动，肌体积是否有肌萎缩，肥大，两侧身体的主径。非自愿运动要注意振幅、速度、部位、程度、自由运动、情绪紧张、睡眠对非自愿运动的影响。喜欢跳舞之类的动作，手脚西动，扭转痉挛，颤抖(静止、姿势、意向性)近端颤动，肌肉痉挛，痉挛等。肌肉张力亚扪接触肌的弹性和硬度、被动运动、肌肉张力和阻抗、痉挛性(折刀形状)肌肉张力增加、强直性(铅管形状，齿轮形状)肌肉张力增加、或肌肉李莞缓解、关节过度屈伸。肌肉力量观察身体活动和振幅，是否有力；嘱咐依次进行各关节各方向的主动运动，测量电阻检查者给

8、出电阻。手肌力可以用握力计测量。肌肉力量记录是6级评分制：0级，完全瘫痪。水平，可见肌肉收缩，四肢不动；肢体可以在床上移动，但不能抬起。水平肢体可以从床上表面抬起。能抵抗水平，抵抗运动。等级，正常肌力。记录瘫痪部位和分布。推演运动观察穿衣、按钮、单数、走路、写字等动作是否稳定协调，说话是否流畅。手指做鼻子实验，快交替，和膝盖一起做实验。闭上眼睛站不住，睁着眼睛，闭着眼睛，站着不稳，嘱咐确认倒下了。(威廉莎士比亚哈姆雷特) (威廉莎士比亚哈姆雷特)仰卧起坐实验：仰卧起坐，坐在双手胸前，躯干向前弯曲的时候，两侧下肢良性上升，臀部躯干一起弯曲的症状(小脑病变)，在运动走路的时候，双臂被称为自然，温仰

9、卧起坐，双臂交叉坐在胸前，可能会导致脑性半身不遂的下肢无意识上升。仰卧起坐，检查者抓住患者的脚跟，脑性偏瘫患者在试图抬起瘫痪的下肢时，向下按了对面的下肢，检查者的手掌有重压感，称为Hoover(Hoover)征。步态睁开眼睛，闭上眼睛，向前，向后，快，慢，突然开始，停止，转弯，观察步态时没有异常。描述步态(如恐慌步态、垂直步态、剪刀步态、醉酒步态、痉挛性偏瘫步态、鸭步)。5感觉，闭上眼睛，受到感官刺激后立即回答。先全面地经历一次，然后注意感觉减退或消失区到正常区，两侧上下左右对比，感觉障碍的程度，性格，范围。浅感检查痛觉、触觉、冷却、热觉、图纸记录。深层感觉检查关节角(被动运动角，位置角)，振

10、动角，深部压痛(肌肉、肌腱或睾丸压迫)。复合感觉(大脑皮质感觉)皮肤定位角度、两点分辨角度、图形角度、实体角度、点断感(骨针或指尖接触身体两侧对称部位，颞叶病变者在侧腿上没有感觉)等。要求6反射，被检查者的合作，放松，肢体位置适当，对称。打击乐器力要均匀，适当，两边比较。深反射检查肱二头肌腱反射，肱三头肌腱反射，腰骨膜反射，膝腱反射，踝反射，髌骨痉挛，踝关节痉挛。记录符号：“0”没有反应，“减弱”，“正常”，“亢奋”，“痉挛”。浅层反射检查腹壁反射(上、中、下)、睾酮反射、跖反射、肛门反射等。病理反射Babinski(巴宾斯基)锣，从后到前，发现大脚趾弯曲背部，其馀脚趾呈扇形分开，脚掌呈良性弯

11、曲，可见锥体束路径障碍。搅拌脚底时力要轻，没有反应会加重刺激。正常人的刺痛感太强或对脚底敏感的人会引起四肢收缩和假阳性反应。可以用不同的方法实验，反应相同。Oppenheim (Oppenheim)征兵：通过拇指和指示，沿着胫骨前部用力向上和向下推动到内踝。查克特征：用骨针划背外侧边缘，从后面往前走。戈登征象：用手挤压腓肠肌。上述反射也见于两岁以下的正常婴儿，因为其锥体不发达。霍夫曼用左手抓住病人的手，轻轻地弯曲手腕，用右手手指抓住病人的中指，拇指快速惊叹，把其他手指弯曲的人变成了阳性，罗索利莫征用颈椎，或用手指硬木擦拭脚趾的底部或脚趾表面，造成每个脚趾的屈曲者阳性(尽管锥形光束损伤)(阿尔伯

12、特爱因斯坦，Northern Exposure(美国电视电视剧)，7脑膜刺激征兵。Kernig征象：仰卧起坐、髋关节直角弯曲，然后伸直膝关节，受到阻力或疼痛的人呈阳性。Brudzinski颈部标志：仰卧起坐，向胸部弯曲头部，使双体弯曲呈阳性。8检查植物神经检查肤色、弹力、温度、汗液分泌、头发、指甲是否有异常、关节是否有营养障碍、括约肌功能、性功能、皮肤花纹实验、唇毛反射、出汗实验等。昏迷患者的神经检查，昏迷患者的病史要理解给排卵者。除了一般检查外，神经检查还包括(1)意识中的觉醒状态和意识内容(知觉、思维、记忆、感情、意志等)牙齿，必须确定潜意识。通过提问，针灸皮肤，眼眶等观察是否有反应。要注

13、意区分反射性反应(如屈曲性脊髓反射、脑强直等)或任意性反应。1意识的模糊性觉醒程度降低，对周围环境的判断错误，注意力不持续，时间、地点人物的方向力有障碍，还可能有闪鱼、错觉和幻觉。2昏迷只能通过强烈的刺激唤醒，但意识仍然模糊，反应迟钝，睡得很快。3昏迷意识完全消失，疼痛刺激也无法唤醒，自由运动消失。4脱皮质状态(无动性沉默，觉醒昏迷)有醒来的周期，但没有任何意识活动和反应，眼球除了无意识地游动外没有自主活动，对疼痛的反应存在，角膜反射，瞳孔对光反应等都正常，四肢肌肉张力升高可能表现为自发性或反射脱皮质强直或脑强直。5“封闭综合症”(locked-in syndrome)四肢瘫痪，沉默只能在瞬间

14、表明意识的存在。格拉斯哥昏迷得分标准(GCS)，得分标准：15分正常。小于7分：昏迷。不到3分：脑死亡。13分14分：轻微昏迷，9分12分：中等昏迷，8分：严重昏迷。指示内容反应情况点眼自动睁开4呼叫眼3疼痛刺激眼2不能睁开1语言回答5回答5回答5回答5回答4回答3发音2不能发音1运动反应指示运动6对疼痛可以找到5对疼痛。4刺激后肢体弯曲3刺激后肢体强直2对刺激无反应1，Glasgow昏迷评分(GCS)清单，1睁眼反应GCS总值正常4对语言3对疼痛2无1 2。意识正常5混乱4不恰当的词语3不完整的文章2不反应1 3身体运动服从语言6对疼痛服从5收缩(疼痛)4屈(疼痛)3伸直(疼痛)2反应1，(

15、2)呼吸气体(酒、酒、酒、酒、酒)在肝脑损伤和脑干损伤中可见。2中枢性神经原性过度换气呼吸深，均匀，持续时间长，可达到4070/min。从重型颅脑损伤中可见。3深吸一口气后，交替暂停(23s)和呼气，由于延长的吸入痉挛，也出现在中脑、腿部脑损伤、周围呼吸障碍。4共济失调性呼吸深，节奏完全不规则，在连脑损伤中可见。(3)瞳孔大小，形状，位置，两面对称与否，注意对疼痛刺激的反应。要用强光检查眼睛对光的应变。在正常亮度下，正常人的瞳孔直径为34毫米。1瞳孔缩小针尖形状的瞳孔，直径2毫米，对光反应，可见吗啡中毒，腿部脑出血(瞳孔直径可达1毫米)。单侧瞳孔缩小(23毫米)，对光的反应正常，轻度上睑下垂等

16、侧无汗霍纳综合征，见于下丘脑病变和早期小脑幕裂孔疝，也见于延髓和木匠外侧损伤。2瞳孔扩张直径5毫米。双方散开，对光反应的存在可以从阿托品、一氧化碳中毒等方面看到。一侧瞳孔散大，对光反应的反应消失，出现小脑幕破裂孔、瞳孔损伤等。(威廉莎士比亚哈姆雷特) (威廉莎士比亚)双侧瞳孔放大到中等(5毫米)，光反应消失，在重型脑病变中可见。(4)眼球位置和运动主义观察昏迷患者，静止和手动旋转头位，眼球位置和运动功能。1.自发的眼球波动表明，大部分是水平运动，脑干功能没有受损。脑干功能被抑制后，眼球浮动消失，固定在中央位置。2.停止时眼球位置眼球固定：位于中央，表示脑干功能完全受到抑制。向同一方向倾斜：双眼

17、偏向偏瘫的相反一侧(“注视病灶”)，表示病灶位于大脑半球。双眼是偏瘫的同侧(“注视偏瘫”)，表示脑干破坏性病变常时痉挛。双眼向上凝视，显示出四倍体刺激性病变。Skew deviation:病灶旁边的眼球向内，相反的眼睛向上，脑干或小脑病变。3 .反射眼球运动将昏迷患者的头部水平侧转，双眼很快回到另一侧(眼脑反射)，或用微量冰水(0 . 20 . 8毫升)刺激一侧耳朵的耳膜，结果与前面(全稳定反射)一起脑半球(;以下简称“脑半球”)；如果没有反射眼球运动，除了巴比妥类、麻醉中毒吸入、周围性丢失损失外，还提示脑干病变。(5)运动功能注意患者的体位、肢体姿势和位置(如脚外旋转)、自愿动作(如翻转、摸

18、胸衣、抓床上用品、下肢伸展、观察)。观察对疼痛刺激的反应。检查肌肉张力的变化，抬起四肢，松开手，确保四肢沉重地下落。1.脑僵直四肢的强直性伸展，紧闭牙齿，头向后仰，上臂向内折叠，前臂伸直，臀部内折叠，脚伸直，向脚掌弯曲，可能伴有阵发性全身痉挛和呼吸不规则性，还会提示中脑、腿部脑部病变，还会看到中毒、缺氧、低血糖等。2 .去皮层弯曲僵硬的上半身，前臂弯曲到前胸、手腕、手指屈曲、下肢强直性伸展内接、足足侧，提示大脑半球病变。3.反射变化检查浅反射，病理反射，吸管反射(在脑传播性病变中发现)，手掌反射，强烈的夹点反射(对侧大脑半球额叶损伤提示)。失语症，失语症和实证检验(1)语言的理解1。要求患者闭上眼睛，张开嘴，用手摸鼻子等简单