同济-中美临床药师的培训,管理,职能的比较及案例分析.ppt

1、张杨Pharm.D.,中美临床药师的培训，管理，职能的比较及案例分析,Page 2,概要,美国药师的培养-Pharm.D. 美国药师的注册，再教育，和监管体制,药师在美国医疗体系各环节中的重要作用 威斯康辛州临床轮转中的案例分析,比较中美两国执业药师的教育及监管体系,美国药师的职能及案例分析,美国2+4式- PharmD 教育模式的发展,Page 3,1970 强制实行临床药学教育,1989 提出“药学服务”理念,2007 ACPE制定新标准,2005 全面废除药学本科学位,1993 PharmD作为唯一上岗资格,Pharm.D. 做什么,与病人，医生及其他医护工作者共同提供病患照顾 基于合理

2、的治疗和循证医学原则，综合考虑相应的法律，伦理，社会，文化，经济，生物医学，药学，社会行为和管理学等各个可能影响治疗效果的因素 与其他医务工作者共同管理和合理使用医疗系统中的资源；以改善健康；提供，评价，和协调安全的，准确的，及时的药品发放；以此来改善药物治疗的效果 与病人，社区，高危人群，及其他医务人员合作，共同促进健康及疾病的预防,Page 4,美国2+4式- Pharm.D. 教育模式的发展,Pharm.D. 学位 必须由 Accreditation Council for Pharmacy Education 认证的机构授予 2+4 或 4+4 结构 录取条件 强调药物治疗学 毕业及获

3、取执照,PK,药学实践内容,2007年 ACPE 制定新标准 药师监督下的学生实际操作 初级实习时间不少于5% (相当于300学时） 高级实习时间不少于25%（相当于1440学时） 初级药学实践 观察药师职能（48小时） 社区服务 (16小时) 保险业 （22小时) 高级药学实践 医院药学服务 （Acute Care） 药店、门诊及诊所药学服务（Ambulatory Care） 专科药学服务（Specialty）,就业去向,药师管理办法,药师管理办法,药师群体执业范围,零售药店和医院门诊药房 核对处方，根据处方发放药品 评价，咨询，并监测病人服药的效果，安全性，和依从性 促进健康，OTC咨询

4、疫苗接种 药物治疗管理服务 （MTMS）,小测试,处方上注明： 辛伐他汀 20mg，每日一次，每次一粒，数量30粒。可重复11次取药。 某日患者来药房二次取药，药师审核用药史，发现上次患者取药时间是11月7日，今天是11月30日。（注：保险付费$22.37,病人负担$3) 执业药师可以： A. 询问用法用量和有无副反应后，收取$3后将药发放给患者 B. 收取$3后将药发放给患者，提供咨询 C.询问用法用量和有无副反应后，拒绝发药，让他7天后再来 D. 收取$25.37并将药发放给患者，提供咨询,Page 11,Page 12,Page 13,社区医疗诊所 抗凝剂使用的监测管理 对同时使用多种药

5、物的病人进行 药物综合审查 (MTMS) 基于临床证据，向家庭医生提供药物信息服务,药师群体执业范围,Page 15,MTMS,Page 16,Medicare Part D 对至少4种慢性疾病，长期服用8种药物的投保者 （ 22.5 million ） Opt-out 政策 99.9% 的 Part D 保险商用药师来提供MTMS服务 （护士也可以） “Incident to” 多出现于诊所 药师服务不单独计费，而是纳入医生服务费用 象传统的抗凝服务，药师的服务没有被彰显，不被认为是 “health-care provider”,谁为 MTMS 买单？,医院 中心药房 静脉注射及单剂量包装药

6、品的采购，制备，核实，及发放 分散在病区的药房 （临床） 协助医生合理用药 核查每一个投药医嘱 监测药疗进展 询问病人药物使用史，核对住、出院前后的药疗 病人出院前药物咨询,药师群体执业范围,Page 18,药师群体执业范围,其他从业范围,制药公司,学术界,政府部门,保险业,网络药店,American Journal Health-Syst Pharm. 2007;64:1699-1710,临床药学的发展- HPP的提出,Page 20,病人服务 （Patient care services）,用药安全 （Medication safety）,用药政策 （Medication use poli

7、cy）,财务状况（Financial performance）,人力资源管理 （Human resource management）,领导团队（Leadership）,药品制备和发放 （Medication preparation and delivery）,教育（Education）,高绩效药剂科（HPP）的八个方面,可行性 对执行的复杂性和工作量评分分 财政收益 对改善环节的金融投资回报评分分 $ 质量安全 对改善之后为质量和安全性所带来的收益评分分 *,医高绩效药剂科（HPP）的评价体系学发展,/,医院药师职能由药

8、品发放职能向直接服务患者的转变,Thomas J.Johnson. AJHP. 2008;65:166-70,医院药师职能由药品发放向直接服务患者的转变,Pedersen et al. Am J. Health-Syst Pharm. 2012;69(9):768-85,医院药师职能由药品发放向直接服务患者的转变,Pedersen et al. Am J. Health-Syst Pharm. 2012;69(9):768-785,Page 25,Walgreens Pharmacy (零售),UW Cancer Center 3P Lab (科研),Wingra Family Medical

9、 Center (家庭诊所),Dean Clinic Pharmacy (门诊药房),4,1,2,3,UW Hospital General Surgery (医院),5,VA Hospital General Med (医院),6,我的“高级药学实践”地点,案例分析概要,案例 1: 星期六晚上到访的糖尿病人家属 案例 2: 药物不良反应 案例 3: 胃旁路手术 案例 4: 创伤外科 案例 5: 成本节约,病例报告格式,SOAP Subjective （主观） CC (Chief Complaint) （主诉） HPI (History of Present Illness) （现病史） PM

10、I (Past Medical History) （病史） SH (Social History) （生活史） FH (Family History) （家庭病史） Medications （当前用药） Allergies （过敏史） Objective （客观） Vitals （生命体征） Labs （化验结果） Assessment （评价） Plan (Recommendations) （改进意见）,案例一 星期六晚上到访的糖尿病人家属,S：一位中年妇女在星期六下午来到药店，说她的母亲周末来访，母亲患有糖尿病，却忘记了带她的药物。今天早上血糖值很高，她们已经尝试过给本地的诊所打电话要处方

11、，可是周六诊所关门。妇女问药师：“我没有处方，能不能帮她买几片药，让我母亲在我这里安全的度过周末?” O: 经口头核实，当前药物和剂量为：Metformin （二甲双胍）1000 mg BID 药师应该： A. 无处方，不能卖药 B. 符合无处方紧急供药原则，但患者未到场，不能卖药 C. 符合无处方紧急供药原则，根据家属口头表述，给5天剂量，并用保险支付 D. 符合无处方紧急供药原则，根据家属口头表述，给5天剂量，并用现金支付,Page 28,A: P: 在无处方的情况下，以现金支付形式卖给病人5天的剂量，并做记录,Page 29,符合法律规定“无处方紧急供应原则” 必须确立患者无法获得处方，

12、并紧急需要药物的事实，并确定患者 正常服用的药物和剂量 二甲双胍属于低毒性药物 “忽视罪”,没有看到患者本人，没有客观数据记录 用药安全性,卖药,不卖药,案例二 药物不良反应,CC: 72岁男性，帕金森综合症病情恶化，由疗养院转到医院 HPI: 过去的两天内，疗养院护士注意到病人手颤加剧，情绪烦躁，多汗。病人被送往医院做进一步检查治疗。医生请药师详细查看病人近期用药史，以发现药物中可能导致病情恶化的原因 PMH: 帕金森综合症，充血性心力衰竭，抑郁症，失眠症,当前药物: 卡比多巴/左旋多巴 （新宁美）速溶片 25/100 mg, 口服一日三次，一次三片金刚烷胺 100 mg, 口服一日一片 卡

13、维地洛 12.5 mg, 口服一日两次，一次一片 赖诺普利 2.5 mg， 口服一日一片 速尿灵 20 mg, 口服一日两次，一次两片 曲唑酮 100 mg, 睡前口服一片 文拉法辛 缓释 150 mg, 早晨口服一片 化验结果: 血清肌酐 1.91 mg/dL, 计算肌酐清除率= 38 mL/min,案例二 药物不良反应,药师对药物相关问题的评价: 近期无用药变化 肾功能恶化 (肌酐从一个月前的1.29升高到1.91 mg/dL） 文拉法辛对于病人当前肾功能剂量过高，活性代谢产物无法排出 高剂量的文拉法辛与新宁美、曲唑酮之间相互作用可能导致血清素症候群,案例二 药物不良反应,药师建议: 逐渐

14、降低文拉法辛剂量直至停药 暂时停用速尿灵 输液 每日监测病情进展，肾功能，停药后抑郁症状是否反弹，停速尿灵后充血性心力衰竭症状 出院后联系家庭医生，推荐停用文拉法辛，对抑郁症换用安非他酮 结果: 入院后4天:血清素症候群症状缓解 入院后5天: 肾功能恢复正常。 病人回到疗养院后药物变化: 停止了文拉法辛 开始了半剂量的速尿灵,案例二 药物不良反应,案例三： 胃旁路手术,CC: 34岁肥胖症女患者入院做腹腔镜胃旁路手术 PMH: 胃食管反流，肥胖症，二型糖尿病，高血压，高血脂 Labs: A1C 7.3% BP 145/90 mmHg TG 313 LDL 129 HDL 43 mg/dL,入院

15、前用药: 奥美拉唑 20 mg, 口服每日一片 二甲双胍 缓释 1000 mg, 口服每日一片 格列吡嗪 5 mg, 口服每日一片 甘精胰岛素, 睡前皮下注射 10个单位 赖诺普利 10 mg, 口服每日一片 双氢氯噻嗪 12.5 mg, 口服每日一片 辛伐他汀 40 mg, 睡前口服一片,案例三： 胃旁路手术,住院医根据入院前药物清单开具出院单: 继续服用: 奥美拉唑 20 mg, 口服每日一片 二甲双胍 缓释 1000 mg, 口服每日一片 格列吡嗪 5 mg, 口服每日一片 甘精胰岛素, 睡前皮下注射 10个单位 赖诺普利 10 mg, 口服每日一片 双氢氯噻嗪 12.5 mg, 口服每

16、日一片 辛伐他汀 40 mg, 睡前口服一片 新药: 氨酚羟考酮片 5/325 mg 每四小时按需口服1-2片 多库酯钠 100 mg 每日两次每次一粒 钙，维生素D，含铁复合维生素，维生素B族等 熊去氧胆酸 300 mg 每日两次每次一粒 服用6个月,案例三： 胃旁路手术,药师评价： 需要其他药物 低分子肝素 (?) 不必要的药物 格列吡嗪,二甲双胍缓释, 甘精胰岛素 (?) 熊去氧胆酸 (?) 辛伐他汀 (?) 不合理药物 氨酚羟考酮片 (换成口服液?) 双氢氯噻嗪,赖诺普利 (?) 剂量和服用周期 奥美拉唑 (?),案例三： 胃旁路手术,商讨后最终出院药物单: 停药: 二甲双胍 缓释 1

17、000 mg, 口服每日一片 格列吡嗪 5 mg, 口服每日一片 双氢氯噻嗪 12.5 mg, 口服每日一片 新药: 二甲双胍 速溶型 500 mg 口服每日两次每次一片 氨酚羟考酮 口服液 5/325 mg/5ml, 每四小时按需口服 5-10 ml 多库酯钠 100 mg 每日两次每次一粒 钙，维生素D，含铁复合维生素，维生素B族等 熊去氧胆酸 300 mg 每日两次每次一粒 服用6个月 继续使用: 奥美拉唑 20 mg, 口服每日一片，半年后停药 甘精胰岛素, 睡前皮下注射 10个单位 赖诺普利 10 mg, 口服每日一片 辛伐他汀 40 mg, 睡前口服一片 一个月后回访家庭医生,案例

18、三： 胃旁路手术,药师对病人出院前进行药物咨询: 小于铅笔头橡皮大小的药品可直接吞服，大药片须研磨成粉末后伴果酱服用，胶囊可打开后吞服颗粒。奥美拉唑片剂不能研磨 不要直接吞服多库酯钠胶囊。可用齿咬开胶囊并将吸入囊内液体吞入 维生素B12可以放在舌下溶解 介绍新药的副作用及处理办法 由于术后体重的急剧变化，导致多种慢性病药物的调整，须及时探访家庭医生,案例三： 胃旁路手术,CC: 69岁男性由于车祸由急诊转入创伤外科 HPI: 长时间解救，意识丧失，多处骨折、撕裂，无脑出血或内出血. 病人稳定后须做内侧固定开放性复位手术（ORIF） PMH: 心房微颤，冠状动脉疾病 （2005年放入支架），二型

19、糖尿病，高血压,案例四 创伤外科,入院前药物: 华法林 口服2.5 mg 星期一、三、五，5 mg 星期二、四、六、日 阿司匹林 81 mg， 口服每日一片 二甲双胍 500 mg, 口服一日三次每次一片 赖诺普利 20 mg, 每日两片 其它 化验结果: INR 1.9 血清肌酐1.4 mg/dL 血红蛋白 11.2 g/dL, 血细胞比容 33.7%, 白血球 4.2 x 103/L, 血小板 277 x 103/L (稳定),案例四 创伤外科,入院当天: 暂停阿司匹林，华法林，二甲双胍，赖诺普利 开始使用病人自控注射二氢吗啡酮, 按需注射静脉拉贝洛尔, 皮下注射肝素。禁止口服, 插入鼻胃

20、管 入院后一天: 手术前晚的肝素注射取消 早上查房时的化验结果： 磷 2.4 mg/dL (low), 镁1.6 mg/dL (low), 钾 4.2 mMol/L 血小板 308 x 103/L， INR 1.5 外科住院医开具的电子投药医嘱: Neutro-phos 粉末 每四小时用鼻胃管混水给药一包，共三次 硫酸镁 2000 mg 口服液 每四小时用鼻胃管给药一次，共四次,案例四 创伤外科,药师评价投药医嘱: Neutra-phos 粉末含有高剂量的钾, 增加心律不齐的风险 口服高剂量硫酸镁口服液容易导致腹泻,案例四 创伤外科,案例四 创伤外科,药师建议: 考虑将粉末换成片剂以降低高钾血症的风险. 推荐使用 Phospha-Neutral 每四小时一次，研磨后经鼻胃管给药，共三次 考虑将口服硫酸镁改为静脉注射硫酸镁以降低腹泻风险。推荐使用硫酸镁 2g 静脉输液两小时，共两次 住院医接受了药师的建议,入院后3天: INR 1.1, 病人接受内侧固定开放性复位手术 入院后4天: 回到创伤外科病房术后恢复 头孢唑啉 1 g 每6小时静脉注射一次, 第一次剂量开始于术前一小 “药师负责华法林的剂量及监测”,案例四 创伤外科,案例四 创伤外科,药师评价: 病历中没有出现感染。根据 SCIP （Surgical Care Improvement Pr