护理文书书写

1、护理文件的撰写，王芳，一则新闻，天津市卫生局于2010年在全市医疗机构启动了“优质护理服务示范工程”，要求医院充实临床一线护士，确保本单位不少于95%的护士在临床一线工作，并根据患者病情和自理能力实施分级护理；取消不必要的护理文件书写。原则上，临床护士每天书写护理文件的时间不应超过半小时，这样护士可以投入更多的时间和精力为病人提供直接的护理服务，扭转病人家属或自己的护士要照顾病人生活的局面。各医院应完善临床护理工作规章制度、疾病护理常规和临床护理服务规范和标准，要求护士根据患者病情和自理能力确定并实施四个不同层次的护理。(徐杨)，少写，多做，多说，少写，体温单，医嘱单，入院通知，护理记录单，护

2、理计划单，首诊评估单，护理记录单：手术计数记录，危重病人护理记录，病程记录，多做。2010年“优质护理服务示范工程”活动计划的指导思想是认真实践。逐步解决依靠患者家属或自己的护士照顾患者生活的问题，减轻患者的家庭负担。基本护理服务项目，1。铺床单元2。面部清洁和梳理。口腔护理4。会阴护理。洗脚。帮助病人喝水。协助患者翻身并有效咳痰8。协助病人在床上活动，多说话，结果标准：1 .患者/家庭成员可以了解护士告知的事项，并对服务感到满意。1.护理文件是记录各种护理活动和护理人员对病人病情观察的客观记录，客观真实，不可推测。2.护理文件应使用蓝黑墨水或碳墨水书写(不分昼夜)。3.护理文书应书写工整，字

3、迹清晰，表达准确，句子流畅，标点正确。当书写过程中出现错别字时，应该用双线划线，并在划线的错别字上方签名。原始记录应保持清晰可辨，不得用刮、粘或涂的方法遮盖或去除原始字迹。更正格式错误，外科2010-3-15 9: 00王，护理文书应使用中文和医学术语或中医术语。没有正式翻译的外国语言和症状、体征和疾病名称的通用缩写可以在外国语言中使用。5.护理文件应按规定书写，并由相应的护士签字。实习护士和见习护士书写的病历应由本科实习护士审核、修改、注明日期并签字。6.因抢救危重病人未及时书写记录的，值班护士应在抢救后6小时内如实填写记录，并注明。文字工整，字迹清晰，内容客观、真实、准确、及时、完整，体温

4、表上填写了42-41之间的“拒绝检测”，表示患者拒绝检测体温。呼吸记录从上到下交错排列。记录前一天24小时的差异。每周测量一次体重并记录下来。如果由于各种原因无法测量体重，则“卧床不起”或“轮椅”会记录在此框中。色泽一致。注1)医生的建议必须由医生签字后才能生效。如果护士有任何问题，他必须问清楚，或者在重新打开医生的建议后执行并复制。在正常情况下，口头医生的建议是不会执行的。在抢救或手术过程中，当医生给出口头医嘱时，护士必须重复一遍，确认无误后方可执行，并要求医生及时填写医嘱。2)严格执行检查制度，每个医嘱复印前都要仔细检查，复印后再仔细检查。每班必须核对当天发出的订单，并每周核对一次订单。每

5、次检查后，参与者都要签名以表明他们的责任。3)未处理的“取消医嘱”不能签字，处理后的可以用红笔签字。录取通知书，然后签上你的名字。如果不是病人的签名，应该注明关系。危重病人护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重病人住院护理过程的客观记录。重症病人的护理记录应根据相应专业的护理特点进行书写。内容包括患者姓名、科室、住院病历号(或病历号)、床号、页码、记录日期和时间、流入流出量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应具体到分钟。护理记录单，日期和时间格式：第一页写日期/时间，第二页写当月的日期/时间。2时间以24小时制记录：中午12:00-12:00，下午12:00

6、-12:00。3外科病人24小时流入和流出的汇总包括手术期间的流入和流出。4摄入：粉末药物的单位剂量记录在药物名称下。5心电图监测，用氧时间与医生建议的时间一致。应记录医嘱规定的所有特殊治疗，如“口腔护理、留置导尿管、换药”等。其他栏目：按专业记录专业的一般观察内容，如“导尿管、腹腔引流管、患者外周血液循环、Y形针”等。并用“通畅、良好、正常”来客观、准确地概括描述病情。例如，留置针被穿刺且通畅，导管被放置且通畅，并且在相应的拔管时间记录穿刺或引入位置。如有上述“液体外渗、堵塞、发红、管道滑脱、变形”等异常情况，应记录在“病情观察及护理”栏中。护理记录单(1)，危重病：每小时记录一次生命体征，

7、记录护理措施(包括口腔护理、翻身和拍背、改变卧位等)。)根据医嘱，详细记录24小时的流入和流出，并在夜班时总结病情。所有说明都应清楚记录。(使用氧气的注意事项、饮食活动指南等。)重病：根据医生的建议记录生命体征，但每天不少于4次。总结白班期间的病情，随时记录病情的变化。所有说明都应清楚记录。(氧气预防措施、饮食活动指导等。)，护理记录中存在问题，(1)护理记录中不应出现的语言，(1)主观和判断性语言。例如，如果晚上睡觉是可以接受的，就应该写为“晚上睡x个小时”。2.指令语言不可用。例如，随时观察病情的变化。3.容易引起争议的语言。例如，通知医生它还没有被处理。4.工作中的观察内容被记录为主要投诉。例如，病人抱怨“整个腹部没有压痛”。5.不恰当的语言。比如：告诉病人要经常翻身。6.不准确的语言。病人坐立不安，偶尔会回答并小便一次。(2)护理记录不符合医嘱。禁食护理记录显示，病人饮用500毫升水。(3)记录不准确。将“连续供氧”写成“间歇供氧”。(4)记录不及时。医生的建议是停止饮水，并且没有实施的记录。(5)记录中存在问题，未采取措施。患者主诉头痛严重，没有后续症状。如何撰写护理文件？增强护士的法律意识：重视护理书写的重要性，不再注重书写的轻描淡写