心力衰竭临床新进展.ppt

1、心力衰竭临床新进展,主讲人：,美国心脏病学家Braun Wald预测： 心力衰竭和心房颤 动；是21世纪的流行病。 流行病学： 心衰与房颤：21世纪最常见两大心脏病，两者常伴发和互相影响。,一、心力衰竭定义的再更新 2009年ACC、AHA更新心衰的定义 心衰是因心脏各种结构/功能改变，可致的心室充盈和（或）射血能力受损，从而引起的一种复杂临床综合征 2009内科学教材（第七板） 心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损，引起的一组综合征。,2009心衰心定义的解读 优点：言简、意骇、精彩 缺点： 未覆盖心衰基础病变； 缺丢临床表现； 心室充盈和（或）射血能受损，不能

2、概括复杂的病理生理改变,二、心力衰竭的分类 （一）急性心力衰竭（收缩性心衰） 急性左心衰竭 急性心梗 （急性泵衰） 急性重症心肌炎 急性右心衰竭：急性右室梗 死 （二）慢性心力衰竭（收缩性/舒张性心衰） 慢性左心衰：高心病、冠心病、扩张型心肌病 慢性右心衰：右室型心肌病、风心、肺心 慢性全心衰：难治性心衰 慢性心衰急性失代偿性,三、急性心力衰竭（AHF）特征 定义：急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低，导致的组织器管灌注不足和急性淤血综合征 病因：急性心肌梗死 急性重症心肌炎 快速心律失常：快速房颤、阵发室速 突发急剧高血压 心脏瓣膜急性损害伴急性返流,病理生理： 心脏收缩力突然减弱（或左室

3、瓣膜急性返流）心排血量急剧减少，左室舒张压迅速升高，肺静脉压快速升高，肺毛细血管压升高.形成急性肺水肿 处理原则 常规处理 快速 利尿 血管扩张剂 正性肌力药 IABP,四、慢性心衰诊断与治疗的新观念 （一）慢性心衰A、B、C、D分期 A期：仅有危险因素、无心脏结构改变 高血压； 冠心病； 糖尿病； 肥胖代谢综合征； 心肌病家族史； 正使用心脏毒性药物。,B期：心脏结构发生改变、无心衰症状和体征 心肌梗死即往史； 心肌缺血，左室重构； 左室肥厚和低LVEF; 无症状办膜病。 相等于：NYHA心功能 I / IV 级,C期：心脏结构性变化、有心衰症状和体征 结构性病理变化 气短、乏力、下肢肿 体

4、力活动受限 相当于NYHA心功能 II / III 级,D期：难治性心衰 休息状态下有心衰症状和体征； 最大程度治疗仍典型心衰表现。 相等于：NYHA心功能IV/IV级。,慢性心衰 A、B、C、D分期的意义 深化认识心衰事件链.长达10余年发展进程 重视心衰的上游，有助于早期干预危险因素； 积极治疗A和B期心衰、显著改善预后； 医疗模式转化：重预防、重病理生理治疗。 A和B期：临床不必诊断心衰 A期：诊断危险因素疾患 B期：结构性心脏病 C和D期 ：明确诊断心衰,心血管事件链慢性心衰新理念,危险因素 高血压 糖尿病,动脉粥样硬化 左室肥厚,心肌梗死,左室重构,心室扩张,终末期心脏病死亡,充血性

5、 心力衰竭,心衰事件链一系列病理生理变化，心衰危险因子和临床疾病连成链条；危险因素引起血管内皮损伤，动脉粥样硬化、左室肥厚，继心肌梗死，左室重构，心室扩张，心力衰竭，终末期心脏病。,慢性心衰的基础 心室重构,中国慢性心力衰竭诊断治疗指南-2007,心室重构：慢性心衰的基础 神经内分泌激活：加快心衰进程,治疗心衰关键 阻断神经内分泌的过度激活 抑制心肌重构,（二）心力衰竭诊断几项检查 6分钟步行距离心功能测定： （平直尽力快步行走6分钟） 正常心功能：750-1000米 心功能代偿期：600米 轻度心功能不全：426-550米 中度心功能不全：150-425米 重度心功能不全：150米,超声心动

6、图左室射血分数（LVEF） 正常心功能：LVEF50-70% NYHA心功能II级：LVEF40% NYHA心功能III级：LVEF35% NYHA心功能IV级：LVEF25%,血流动力学检查（改良Forrester分型）,心脏标志物（脑钠素BNP） 心室分泌（刺激BIVP分泌） 心室压力升高：分泌增多 室壁张力升高：分必增多 心肌激素 强大制钠排尿 扩血管 抑制RAS系统 左室功能（BNP正相关） 早期心功能不全（呼吸困难鉴别） 心衰程度 疗效评定,NTproBNP心衰与年龄相关性,NT-pro BNP急性心衰诊断,1800pg/ml：可确诊急性心衰,BNP升高其他病因,急性冠脉综合征、房颤

7、 脑卒中 肺栓塞、重症肺炎 肾功能不全,心衰简易监测项目 24小时出入量 准确尿量 体重 静脉压：（30-145mmH2o） 中心静脉压（60-100mmH2o） 摄入总热量,（三）慢性心衰治疗模式的历史沿革,40-60年代心肾模式 强心、利尿 60-70年代血流动力学 强心、利尿 扩血管 80年代以后心室重构 阻滞神经体液因子和细胞因子的激活 ACEI 受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 现在器械及辅助装置 ICD CRT/CRTD LVAD 其它 将来基因治疗 ; 细胞植入/ 再生 ; 异种移植？,（四）慢性心衰治疗原则 A期治疗原则 改变不良的生活方式：戒烟限酒 干预危险因素 高血压 冠心病

8、肥胖代谢综合征 糖尿病 停止/减少使用心脏毒性药物,B期治疗原则 同A期 药物：降低心室重构 ACEI ARB -受体阻滞剂 介入性治疗 PCI 房颤转复,C期治疗原则 同A+B期 限盐饮食 药物 ACEI/ARB -受体阻滞剂增加剂量 利尿剂 洋地黄类 硝酸脂类 同步化起搏器,D期：难治性心衰治疗原则 同A、B、C期，适当护理，临床关怀 慢性多脏衰、恶病质、多种并发症处理 强化药物治疗 强效利尿剂 血管扩张药：硝普钠、硝酸甘油 连续/间断正性肌力药：多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、 激素 其他措施： 三腔起搏器同步化治疗 体外循环膜肺 人工辅助心脏（辅助心电室泵） 心脏移植,（五）利尿剂治疗疗慢

9、性心衰 利尿剂治疗慢性心衰原则 迅速缓解症状，保持干体重 轻度心衰+肾功正常：氢氯噻嗪5mmol/L，肌酐220lmol/L，禁ACEI 禁用ACEI+ARB+醛固酮拮抗剂,利尿剂抵抗 心衰长期应用利尿剂 速尿、丁尿胺易产生利尿剂抵抗 足量速尿/丁尿胺：尿500ml/日（利尿剂抵抗） 大剂量速尿静脉/静脉泵入 卡托普利+速尿,利尿剂抵抗处理 ACC、AHA 速尿静注/静泵+多巴胺（1-3mg.min） 速尿静注/静泵+多巴酚丁胺(2.5-10mg/kg.min) 706代血浆500ml+10%氯化钾+速尿（20-40mg入壶） 强地松60mg/日+速尿100-200mg静泵 （强地松4-6周后

10、，每周减5mg/日） 强地松+速尿+螺内脂,血容量减少性低钠血症 过强度利尿： 血钠110mmol/L，出现血容量锐减 伴低钾、低钠、低氧血症：无力、呕吐、意识障碍,代谢性碱中毒。 低钾、低氯和低钠：代谢性碱中毒 低血压肾灌注下降：高氮质血症 706低血浆+多巴胺/多巴酚丁胺+门冬酸钾镁 停利尿剂,（六）-受体阻滞剂心衰治疗 慢性心衰一线用药（圣药） 血流动力学稳定（干体重），开始用药 小量可获益，大剂量改善心功能显著 小量始、慢增量、6-8周达个体化的目标剂量 一个月非效期（先坏后好）6个月生物效应改善显著 扩张型心肌病疗效最好，缺血心肌病需更长时间,-受体阻滞剂的剂量,（七）重组人脑利钠肽

11、（rhBNP） 多重药理作用 扩张血管,迅速降低PCWP，不影响心率 利钠排尿，对K无影响 抑制RAAS过度激活 抗心脏重构作用 适应症 急性心衰 慢性心衰 急性失代偿性心衰 术前控制肺动脉高压 剂 量 负荷量：1.5-2ug/kg 维持量：0.0075-0.01ug/kg/min,（八）起搏器心脏同步化治疗（CRT） 慢性心衰适应症 NYHA III、IV级心衰 QRS波130ms（心室内传导阻滞） 左室舒张末内经55mm LVEF35%、 P-R间期延长 LBBB,（九）慢性心衰中药治疗,强心 利尿 扩血管（改善血流动力学） 干预神经内分泌过度激活 减少心室重构 改善预后,37,强心作用明

12、显改善血流动力学 （P0.05）,显著增加左室心肌收缩力(LVMCF),利尿作用明显增加尿量，减少尿渗量 降低肾脏水通道蛋白2（P 0.01）,尿量,尿渗量,抑制RAAS 明显抑制AngII （P 0.01）,芪苈强心：治疗慢性心衰作用研究,抑制心室重构降低全心质量指数 及脑钠肽水平（P 0.05）,通 络 干 预,刘建勋, 等, 疑难病杂志,2007,6(3):141-143 宋优,等.中国免疫学杂志,2007,23:806-810 李佳等.中国实验诊断学，2009，13（2）：170-172 李彦红,等.中国药物与临床.,2009，9（8）：705-706,与ACE1类药物（对照,心肌梗死

13、,血管紧张素II转化生长因子1 （AngII-TGF 1 ）信号通路激活,Periostin（基质蛋白）表达,结合胶原蛋白,胶原合成与成熟,心肌纤维化、心室重构,芪苈强心,吉林大学中日联谊医院心内科杨萍,抑制血管紧张素II改善心室重构,慢性心衰,芪苈强心：利尿阻断神经内分泌激活,神经内分泌激活 精氨酸加压素分泌增加,肾脏水通道蛋白过表达,促进集合道对水重吸收,尿量减少，尿渗量增加,水钠潴留,速尿,加重,改善,芪苈强心,抑制,改善,长期单纯利尿加重 神经内分泌失调,芪苈强心利尿的同时阻断 神经内分泌恶性循环,南方医科大学附属南方医院许顶立教授,降低全心质量指数，减轻心室重构 降低脑钠肽(BNP)水平，（与受体阻滞剂美托洛尔对照）,与模型组比较，芪苈强心高剂量组与美托洛尔均降低全心质量指数（HW/BW)，p0.05； 与模型组比较，芪苈强心高剂量组BNP水平显著下降，p0.01，显著优于美托洛尔组，p0.05。,西安交通大学一附院马爱群教授,（十）心衰合并房颤治疗 节律控制（房颤复律 ） 初发房颤（7天房颤 华法林（IVR