胸痛的诊断与鉴别诊断.ppt

1、胸痛的鉴别诊断与诊治流程,洛阳市中心医院 急诊科孙新帅,2,胸痛的定义 CHEST PAIN,定义： 胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。 首先应明确指出：对于胸痛首先要考虑是否由急性的，潜在致命的疾病引起，如急性冠脉综合症（ACS），主动脉夹层，急性肺栓塞及自发性气胸。,3,急性胸痛,急性胸痛是急诊内科最常见的病人群。有资料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的520，在三级医院里更是占了2030。 急性胸痛的临床表现千差万别，危险性也存在着较大的差别。对于危及生命的凶险疾病，如急性冠脉综合

2、征、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等，需要在短时间内作出恰当的诊断和处理，倘若误诊或漏诊就会导致严重的甚至是致命的后果。,4,急性胸痛,反过来，如果把一些预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛，又会增加病人的顾虑和心理负担，甚至影响其生活质量，并且会带来不必要的医疗花费。 因此，充分认识胸痛病人临床症状，及时恰当地进行鉴别诊断，同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处理，是临床医学中一个极为紧迫和重要的课题。,5,胸痛概述,在临床工作中，突发的急性胸痛很容易让人想到ACS，但是实际上，仅15%-25%的急性胸痛是由ACS引起！但ACS近年发病在我国城乡都有明显的增长。因此，对急性

3、胸痛的诊断及要首先想到ACS的可能，也应积极寻找引起症状的其他病因，不应将胸痛视为ACS的特有症状，造成病人的误诊。,国外有一个回顾性研究发现，在最后确诊为急性冠脉综合征的 15,608 名急性胸痛病人中，有2,992人在急诊科被诊断为非心源性胸痛。 另一个研究则显示，将近3在急诊室被诊断为 “非心源性胸痛” 的病人，在回家后30天内发生了恶性心脏事件。,急性胸痛的误诊,7,胸痛的临床特点 临床表现的差异 病种繁多 严重者危及生命 可救治性,8,目前胸痛诊治中存在的主要问题 高危急性胸痛患者就医等待的时间太长； 低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高； 各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大； 胸痛规

4、范诊治的平台太少。 安全、有效、经济的治疗方式势在必行。,9,A. 筛选可能危及生命的高危患者； B. 剔除低危患者，避免盲目住院， 降低医疗费用。,急性胸痛的鉴别与处理对策,10,临床分析思路,心脏疾病 心血管性 血管疾病 胸腔脏器疾病 胸膜疾病 呼吸系统及其他 肺部疾病 胸腔其他脏器疾病 胸痛 皮肤肌肉神经疾病 胸壁疾病- 骨骼及关节疾病 非胸腔脏器疾病 腹部疾病 胸部外疾病- 全身性疾病,11,胸痛的常见病因,心血管源性 1.心脏疾病： 冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性心绞痛，急性冠脉综合征），二尖瓣或主动脉瓣病变，心肌炎及心肌病，急性心包炎，肥厚性心肌病，X综合征等；,12,胸痛的常见

5、病因,2.血管疾病： 主动脉夹层，急性肺栓塞，肺动脉高压。,13,胸痛的常见病因,非心血管源性 1.肺脏及纵隔疾病 ： 支气管炎，各种肺炎，胸膜炎，气胸，血胸，胸膜肿瘤，肺癌，纵隔炎，纵隔气肿，纵隔肿瘤等。,14,胸痛的常见病因,非心血管源性 2.消化系统疾病： 食管反流，食管炎，食管癌，食管裂孔疝，消化性溃疡，胃炎，胰腺炎，隔下脓肿，肝脓肿，脾梗死，胆结石，胆囊炎等。,15,胸痛的常见病因,3. 肌肉骨骼疾病 肋软骨炎，外伤或劳损，胸壁肿瘤， 流行性肿瘤，流行性肌炎，多发性骨 髓瘤，白血病对神经的压迫或浸润。,16,胸痛的常见病因,4.神经系统疾病 肋间神经炎和其他压迫性神经病变。 5.感染

6、性 带状疱疹，胸壁软组织炎，流行性胸痛。 6.心理疾病 焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症。,17,肋间神经感觉纤维 脊髓后根的传入纤维 支配心脏及主动脉的感觉纤维、 支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维 隔神经感觉纤维等,胸 痛,胸痛的发病机制,与即刻疼痛有关,K+、H+、组胺,与缓慢疼痛有联系,缓激肽和5-羟色胺,化学物质,18,胸痛的发病机制,内脏疾病除产生局部疼痛外， 由于某一内脏与体表某一部分接受 相同脊神经后根的传入神经支配， 则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮 质，除可产生局部疼痛外，还可出 现相应的体表疼痛感觉，称为放射 性疼痛。 如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤；胆绞痛放射到右肩背

7、。,19,胸痛的临床表现,呼吸系统疾病,其他,临床表现,20,重 要 性危及生命的胸痛,急性冠脉综合症(ACS) 不稳定心绞痛（UA） 急性ST段抬高的心梗（STEMI） 非ST段抬高的心梗（NSTEMI） 肺栓塞(PE) 急性主动脉夹层,21,确 定 与 排 除明确病例特点,特征 部位、范围 性质、放散 时间（发作和持续） 诱因、加重及缓解因素 规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮疹) 与活动、呼吸的关系 既往的相关的治疗情况、药物过敏和已做的处理,22,查体 皮肤：皮肤苍白、发汗 心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音 血管：颈静脉怒张、脉搏 神经系统：运动异常。,确 定 与 排 除,

8、23,重要的辅助检查 必查：心电图、胸片 有目的：B超、CT（高速CT 胸痛三联 冠脉造影 肺动脉造影 主动脉造影）、MRI,确 定 与 排 除,24,重要的辅助检验 心肌酶及标记物（注意时间特征） 心肌型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）：3小时内 肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死） 肌钙蛋白及CK-MB（7hr阴性预测性高，TnT与TnI对诊断AMI的特异性与敏感性较高） 血常规及血型 凝血功能,确 定 与 排 除,25,建立重点排除疾病组 逐个排除，必要时增加特殊检查 胸壁胸膜纵隔肺及呼吸道心脏大血管腹部膈下病变 考察确诊条件，必要时增加检查 确诊,确 定 与 排 除,26,重要的症状、体征

9、,胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE 胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：AMI 胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加）、晕厥、咯血和/心脏骤停：PE 突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽 ：急性主动脉夹层,27,重要的症状、体征,突发、尖锐、胸膜样痛呼吸困难：气胸 呼吸困难：心力衰竭 呼吸困难发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎 上腹部不适胸骨后烧灼感：胃溃疡及胃食管反流性疾病,28,急性冠脉综合征（ACS）,Acute coronary syndromes 在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，由于不稳定性斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血（不

10、完全或完全性堵塞），而产生的一组进展性临床综合征。,29,不稳定斑块的破裂基础上血栓形成即“小斑块，大血栓”，是ACS的病理生理基础。不稳定斑块的主要特征包括: (1) 大的脂质池; (2) 薄的纤维帽; (3) 丰富的炎性细胞; (4) 斑块本身大多为导致血管腔轻中度狭窄的病变; (5) 容易破裂 。,ACS病理生理,30,ACS症状学,心绞痛 阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围广泛而无明确界限，病人常用手掌指示部位 疼痛向肩背部、左上臂、下颌咽喉部或上腹部等处放射 常因劳累、饱餐寒冷及情绪激动而诱发 持续时间大多在数十秒到数分钟，伴有冷汗或恐惧感 用硝酸酯制剂及休息后迅速消失 反复发作时

11、重要的临床特征,31,ACS症状学,急性心肌梗死 剧痛、持久的胸骨后绞痛 可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭 血清心肌酶活力增高，心电图呈进行性异常改变 硝酸酯制剂无效,32,急性心肌梗死,其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中发生 疼痛程度重、范围广 持续时间长，超过30分钟 病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感 少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆,33,临床上有下列情况应高度怀疑有急性心肌梗死可能： 1）原来稳定型或初发型心绞痛患者其运动耐量突然下降； 2）心绞痛发作的频度、严重程度、持续时间增加，无明显的诱因，以往有效的硝酸甘油剂量变为无效 3）心绞痛发作时出现

12、新的表现如：恶心、呕吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出现心功能不全或心律失常； 4）心电图出现新的变化，如T波高耸，ST段一过性明显抬高或压低，T波倒置加深等。,34,急性心肌梗死的诊断,典型的临床表现。 心电图异常。 心肌酶升高。 三项中任何二项存在即可确诊AMI,35,ACS可能性危险分层,36,急性冠脉综合征,37,ACS的治疗对策,ST段抬高的急性冠状动脉综合征 开通已经闭塞的冠状动脉 避免形成Q 波 溶栓或者直接PCI ST段不抬高的急性冠状动脉综合征 避免冠状动脉闭塞 避免形成ST段抬高的心肌梗死 不能溶栓 抗栓+抗缺血+PCI,38,ST段不抬高ACS的治疗对策,ST段不抬高急性冠

13、状动脉综合征的介入干预 高危病人GP II/IIIa基础上的早期干预 入院24小时以内 药物治疗稳定后较早期介入干预（FRISC-II） 入院后1周内 保守药物治疗+紧急介入干预 充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效病人,39,ST段抬高型ACS治疗策略,AMI在3小时内溶栓与PCI疗效相似,可首选溶栓。 AMI在3-6小时,PCI优于溶栓,但溶栓仍有效。 AMI在6-12小时内溶栓疗效不佳,应选择PCI。 AMI大于12小时,仍有胸痛及ST段抬高的患者应进行PCI。,40,再灌注治疗策略：溶栓治疗,溶栓治疗的好处 有效 对设备和人员培训要求低 方便，迅速应用 广泛应用,溶栓治疗不足之处 再通率为6

14、080%且残留狭窄 再通者中达TIMI血流3级者约为5060% 再通者中，TIMI血流2级者再梗塞率高 临床缺少可靠再灌注指标 不是全部AMI患者都适合于溶栓(约25%) 12%出血并发症 心肌缺血发生率高 心源性休克效果差,41,ST段抬高型ACS的溶栓治疗,溶栓指征：1、持续胸痛2030分钟以上、6小时。2、二个相邻导联ST段抬高： 1.0mv 应在AMI发病后，争分夺秒，尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间，目的使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。 症状出现后越早进行溶栓治疗，降低病死率效果越明显，3小时内最佳，6小时为溶栓时间窗，但对612h仍有胸痛及ST段抬高的患者如无条件行PCI

15、而行溶栓治疗仍可获益。 AMI患者存在ST段抬高或可能有新的束支传导阻滞时，必须立即考虑行再灌注治疗的可行性，应在患者到达的30分钟内进行。3小时内选择溶栓治疗则不必行PTCA。,42,再灌注治疗策略：直接PCI,好处 更有效，更高的再灌注率(80%以上达TIMI3级) 颅内出血少 早期了解冠脉病理解剖和左室功能,不足之处 对设备和人员培训要求高 治疗廷迟(平均医院-气囊时间为120分钟) 没有被广泛应用,43,直接PCI病例选择标准或适应症,1、持续胸痛2030分钟以上、 12小时 2、二个相邻导联ST段抬高： 1.0mv 3、新发生的左束支传导阻滞,44,为什么AMI后需PCI,急性期直接

16、血运重建，优于或替代溶栓治疗 不完全AMI后残余狭窄所至缺血症状 溶栓治疗后持续或间断缺血症状,45,AMI后PCI的分类,直接PTCA：目前公认为最佳治疗方案，血运重建成功率及TIMI血流级率高。 即刻PTCA：溶栓成功后即刻PCI，目前已不提倡。 延迟PTCA：溶栓成功或自溶后10-14天再行PCI。 挽救PTCA：溶栓失败后立即行PCI，其并发症没有明显增加，成功率高。 易化PTCA：溶栓成功后病人仍有胸痛可提早PCI。,46,AMI: 转院进行PCI？,存在溶栓禁忌，梗塞面积较大 -YES！ 溶栓失败，12小时内 -YES！ 心源性休克，36小时内 -YES！ 没有溶栓禁忌，时间窗以内

17、:3小时内溶栓，3小时以上PCI。,47,再灌注策略危险和获益,静脉溶栓,直接PCI,时间 时间,48,2004年ESC的PCI指南中的AMI再灌注策略,49,冠脉造影后的选择,50,其他高危胸痛患者 1，急性主动脉夹层 Acute aortic dissection 撕裂样疼痛； 可出现休克。 不治疗者，早期死亡率每小时达1% 。,51,主动脉夹层（动脉瘤）,本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持续性剧痛，向背部放射不随呼吸及体位变化加重； 病人成休克状，但血压仍较高，一侧桡动脉搏动减弱或消失，主动脉瓣还可闻及舒张期杂音； X线检查主动脉增宽，心脏血管彩超及增强CT可确诊。,52,主动脉夹层,70岁

18、以上的男性占75 危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、Turner综合症、长期高血压 高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度90），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失,53,查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异（A型），肢体间血压差异大于20mmHg，主动脉反流等 10的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主动脉夹层。 没有单一的发现可以排除主动脉夹层 突发的撕裂样或刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识别96的病例。,主动脉夹层,54,主动脉夹层从左侧锁骨下动脉分叉处开始一直沿申至髂动脉,主动脉夹层

19、的DSCT成像,55,PE是指各种栓子 (包括血栓、气栓、脂肪、羊水及瘤栓) 进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支,引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。 肺血栓栓塞 pulmonary thromboembolism , PTE,肺栓塞 ( Pulmonary embolism, PE),56,肺 栓 塞,症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困难、晕厥、咯血和/心脏骤停。 危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。 心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。 胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。 血检验：检测D-dimer在低危

20、患者中有意义。 螺旋CT：肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。 肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。,临床表现,57,肺栓塞的症状： 呼吸困难(90%)，尤以活动后明显； 胸痛(88%)，有两种性质，多数为胸膜性疼痛，少数为心绞痛发作； 咯血(30%)； 惊恐(55%)； 咳嗽(50%)； 晕厥(13%)等。 临床有典型肺梗死三联症 (呼吸困难、胸痛及咯血)的患者不足1/3 。,58,肺 栓 塞(PE),总分6分 高度; 2-6分 中度; 2分 低度,Wells评分,59,肺 栓 塞(PE),总分 9分 高度； 5-8分 中度； 4分 低度,GENEVA评分,6

21、0,肺 栓 塞(PE),评价PE可能,诊断策略,D-dimer,下肢静脉超声,螺旋CT,治疗,低中危险,高危险,肺动脉造影,鉴别诊断,61,急性肺栓塞的临床诊断,心电图呈SQT图形，电轴右偏，可见肺型P波及右束支传导阻滞图形。X线楔状阴影。动脉血气示低氧血症和低碳酸血症，D-Dimer大于500g/L。 多排强化CT可确诊。 D-Dimer D-Dimer测定对急诊排除肺栓塞有帮助，短期两次测定D-Dimer均低于500g/L可基本排除急性肺动脉栓塞，但大于500g/L不能确诊肺栓塞，其它栓塞性疾病如深静脉血栓形成时D-Dimer也升高。,62,63,胸痛三联征急诊一站式检查,64,胸痛三联征

22、急诊一站式检查,65,自发性气胸,突然以一侧剧烈胸痛而起病，并伴有呼吸困难及气胸的体征， 其胸痛常表现为尖锐刺痛、撕裂痛并向同侧肩部放射。 但部分积气较少的病者可只觉轻微胸痛，而无明显的呼吸困难及气胸的体征。,66,自发性气胸,胸痛：突发、尖锐、胸膜样痛。 危险因素：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺部、基础肺部病变史和突发气压改变。 症状：胸痛和呼吸困难，后者可能很严重。 查体：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音 胸片：立位可明确诊断。,67,气胸紧急处理,68,肥厚性心肌病,常有心前区疼痛，伴有心悸、乏力、晕厥、气急等； 多在劳累后发生； 心电图呈ST-T改变、左室肥厚、异常Q波； 超声心动图可确诊。,6

23、9,HOCM的病理生理,70,心肌炎,急性心肌炎是年轻人胸痛的重要原因 感冒后发病 胸痛非特异性，不规律，不剧烈 多局限，短暂 伴有心悸，气短等症状。,71,二尖瓣脱垂Mitral Valve prolapse syndrome,胸痛与劳累无关，含服硝酸甘油无效，平卧位可缓解，某些病人服普萘洛尔（心得安）可缓解； 体检有二尖瓣收缩中、晚期喀喇音； 可见于10%健康青年女性； 伴有其他功能性症状，如头晕、忧虑、过度换气等。,72,急性心包炎,突发胸部锐痛、刺痛或压迫感，呈持续性或间歇性；较为剧烈，可与呼吸有关，持续时间多短暂。 多位于心前区及剑突下； 体检可发现心包摩擦音。,73,肺动脉高压,肺

24、动脉壁有痛觉神经末梢； 当肺动脉高压时，可因动脉管壁扩张而出现胸痛； 常伴有心悸、气急、咯血、发绀等症状； 右心导管造影可确诊。,74,呼吸系统疾病： 胸膜炎与胸膜痛,纤维素性胸膜炎 各种病因所致胸膜炎引起的胸痛以纤维素性胸膜炎最明 显，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中线附近，随深 呼吸加剧，可有胸膜摩擦音和摩擦感； 隔胸膜炎 可引起下胸部疼痛，常向肩、心前区或腹部放射，并伴有腹壁紧张及压痛而误诊为腹部疾病； 渗出性胸膜炎 随渗出液的增加胸痛逐渐减轻。,75,纵隔气肿,多并发于自发性气胸，但也可以由于外伤等原因导致； 纵隔气肿较严重时可引起胸痛，剧痛时可引起呼吸困难、发绀及心动过速，颈部及前

25、胸部可出现皮下气肿； 常位于胸骨后区，并放射至背、颈、肩以及臂等处。,76,肺炎,球菌性肺炎常波及胸膜，引起胸部刺疼； 疼痛随呼吸和咳嗽而加剧； 伴有畏寒发热、咳铁锈色痰等症状。,77,食管疾病,急性食管炎、食管贲门失弛缓症，弥漫性食管痉挛，食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛。 胸痛特点是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽时发作或加剧，常伴有吞咽困难。 X线摄片及钡餐、纤维食管胃镜可帮助确诊。 常诉心尖部痛； 自感呼吸困难，叹气样呼吸。,78,腹部脏器疾病,溃疡病穿孔时可引起剧烈的上腹痛，有时也可伴有下胸部疼痛，可有典型的腹部体征； 亚急性感染性心内膜炎并发脾梗死，可出现左上腹及左下胸持续性剧

26、痛，疼痛向左肩背部放射，可伴有发热，恶心呕吐，脾肿大压痛并伴有摩擦音； 肝癌、肝炎和肝淤血等可引起右下胸痛，但各病均具有其他典型表现；,79,腹部脏器疾病：胆石症、胆囊炎,胆石症、胆囊炎是临床非常常见的疾病，不少病人有时可类似心绞痛发作，但随着胆囊切除，此症可消失，称为胆心综合征。 在老年患者要注意和冠心病心绞痛的鉴别诊断，两者常合并存在，心电图、B超等检查有利于鉴别。,80,胸壁病变,1.胸壁外伤和感染 局部有红肿热痛，有时出现液波感和淤点淤斑。 2.带状疱疹 常骤然起病，沿肋间神经分布，呈粟粒至绿豆大丘疹，继变为水疱，常发生在胸部一侧不越过中线，患部皮肤感觉过敏，呈刀割样剧痛或灼痛。,81

27、,胸壁病变,3.肋间神经炎 胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋间神经分布，局部有压痛，以脊柱旁、腋中线及胸骨旁显著。,82,胸壁病变,4.流行性胸痛 多发生在夏秋季，青少年、儿童多见，起病突然，胸腹部肌肉痛、呈烧灼、刀割、痉挛、尖锐刺痛，随呼吸活动、咳嗽、啼哭、翻身而加剧，可伴有寒战高热、头痛、气急、呕吐、腹泻等。,83,胸壁病变,5.非化脓性肋软骨炎（Tietze病） 好 发于第1-4肋软骨，局部增粗，隆起、 肿胀有压痛，青壮年多见，3-4周后可 逐渐消失。,84,精神性胸痛 功能性胸痛,在年轻人和更年期女性出现的胸痛 中，功能性胸痛占有相当的比例，常见 的有心神经官能症、过度通气综合征等。 表现多样、

28、易变、短暂或持续； 需要注意的是精神性胸痛和器质性胸痛常合并存在 双心病变,85,明确病因,诊断与鉴别诊断,86,87,询问病史,1.胸痛的部位 很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判断。 如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，且局部多有明显压痛； 胸膜炎所致胸痛在胸侧部或胸廓前部较明显； 心绞痛常在胸骨后或心前区。,88,询问病史,2.胸痛的性质 胸痛的性质随多种疾病而有差异，疼痛程度有利于了解病情危急情况。 如肋间神经痛呈阵发性灼痛或刀割样痛； 心绞痛常呈压榨性痛，并伴有压迫感或窒息感； 原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。,89,询问病史,3.胸痛的时间及影响胸痛的因素

29、胸痛可呈阵发性或持续性，许多疾病发生胸痛的时间颇具典型特点 心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，一般持续1-5min即缓解 心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸酯类药物不能缓解疼痛,90,询问病史,3.胸痛的时间及影响胸痛的因素 心脏神经官能症所致胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧 食管疾病的疼痛常于吞咽时发作或加剧,91,询问病史,4.胸痛的伴随症状 许多疾病除胸痛外，常伴有其他症状，在诊断上具有一定价值 如气管、支气管、胸膜疾病所致胸痛常伴咳嗽 食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困难 肺结核、肺梗死、原发性肺癌的胸痛伴有咯血,92,询问病史,5.既往病史 既往病史对胸痛诊断具有重要的参考价值 心绞痛、

30、心肌梗死常有高血压、高脂血症、动脉硬化或糖尿病等病史及治疗情况，控制好坏。 肺梗死常有心脏病或近期手术史或长期卧床等 急性纵隔炎有颈部炎性病变及邻近器官疾病病史,93,体格检查,胸痛病人应进行全面体格检查，特别注重心肺体检 1.生命体征 首先应注意脉搏、呼吸、体温、血压等生命体征的检查，血压检查应注意四肢血压的差异，注意有无奇脉；,94,体格检查,2.一般状态 包括有无皮肤苍白，出汗、有无发绀、气急、有无颈静脉怒张、气管移位对胸痛诊断也有一定意义，不应遗漏；,95,体格检查,3.胸部检查 对于胸壁外伤、炎症等胸壁病变，往往经视诊及触诊即可做出诊断，所以应注意胸部有无皮疹、红肿、局部压痛等； 仔

31、细进行心肺体检。,96,体格检查,4.腹部体检 有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征等，有助于腹部疾病的鉴别。 5.其它部位 另外还应注意有无脊柱畸形、压痛、叩击痛等。,97,辅助检查,X线胸片 心电图 实验室检查 血常规 心肌损伤标志物检测 D-Dimer； 超声检查 心脏及腹部 其他 大血管CT 心脏多层CT（MCT）,98,常用的心肌损伤标志物检测,2h内升高，12h内高峰，2448h内恢复正常,34h后升高，2448h高峰，1014d恢复正常,610h后升高，12h内高峰，34d恢复正常,心肌损伤标志物,变化特点,肌钙蛋白I（cTnI）,肌酸激酶同工酶（CK-MB）,天门冬酸氨基转移酶（A

32、ST）,34h后升高，1124h高峰，710d恢复正常,4h内升高，1624h高峰，34d恢复正常,610h后升高，24h内高峰，36d恢复正常,610h后升高，23d内高峰，12w恢复正常,肌红蛋白（Mb）,肌钙蛋白T（cTnT）,肌酸激酶（CK）,乳酸脱氢酶（LDH）,99,冠脉造影在胸痛诊断与鉴别诊断中的作用,在中老年患者中极为重要 对冠心病诊断仍然是全世界公认的金标准 对心绞痛样的症状有鉴别诊断和治疗指导价值 是目前临床上常用的检查方法 对任何可疑的冠心病患者应作冠脉造影，对已经明确的冠心病患者也应作冠脉造影 实际上，冠脉造影时老年患者一项重要的基本检查。,100,利用辅助检查帮助鉴别诊断,急诊的特点决定了我们在处理急性胸痛患者时要本着快速、便捷的原则，在最短的时间内完成明确诊断或排除诊断的检查，“只求必需，不苛求全面”。最常用的检查有心电图、化验、影像学、超声。,101,患者 家庭、社区医生 急诊调度中心 急救车救护 医院,胸痛“快速通道” 5个关键部分,102,胸痛“快速通道” 5个关键部分,患者： 开通AMI患者的梗死相关动脉具有时间依赖性，开始灌注越早，再灌注获益越大。 症状的严重性、年龄、性别、社会以及教育状况对胸痛患者延迟寻求治疗存在影响。 50的心肌梗死与冠心病死亡出现于既往存在心血管疾病患者，因此有冠心病史、合并外周动脉疾病