急性冠脉综合症诊断和治疗

1、杨建军急性冠状动脉综合征诊疗中心，重庆三峡中心医院心血管内科，诊断冠心病(分为以下五类)原发性心源性猝死心绞痛(临产、自发性、混合性、变异型、卧位、微血管型)心肌梗死(ST段抬高型、非ST段抬高型；透壁和非透壁；Q波，非Q波)心力衰竭心律失常，心绞痛分类WHO分类Braunwald分类初始(2个月内)分娩型稳定型(实质：稳定冠状动脉病变)恶化自发性不稳定型(实质：不稳定病变)混合变异变异型(冠状动脉痉挛闭塞)微血管型微血管型(X综合征)、不稳定型心绞痛(Braunwald分类)临床情况)A(继发性)B(原发性)C(C(MI)后2周)类型：新(初始)UA A B C无自发性严重程度类型：亚急性(

2、1月)自发性B C(严重程度)此外：治疗强度)1、未治疗或非标准治疗2、标准治疗3、强化治疗、不稳定型心绞痛(UA) (Braunwald相当于世界卫生组织)B型初产B型自身发生(亚急性)B型自身发生(急性)、急性冠状动脉综合征(ACS)心源性猝死(SCD)不稳定型心绞痛(UA)急性心肌梗死ST-上升型非ST-上升型以上任何一种临床分类都是冠心病的“表象”，关键是把握其“实质”。慢性冠状动脉狭窄或闭塞慢性冠状动脉狭窄或闭塞慢性冠状动脉狭窄或闭塞慢性冠状动脉狭窄或闭塞慢性冠状动脉狭窄或闭塞慢性冠状动脉狭窄或闭塞慢性冠状动脉狭窄、心力衰竭(机械性闭塞) (70%-100%)冠状动脉粥样硬化(冠状动

3、脉粥样硬化)不稳定斑块破裂冠状动脉“急性”冠状动脉(易损斑块)(血栓形成)狭窄或闭塞冠心病和急性冠脉综合征的发病机制冠心病本质：冠状动脉“慢性”狭窄或闭塞是稳定的，低风险冠状动脉“急性”狭窄或闭塞是不稳定的，而高风险急性冠脉综合征本质：易损斑块破裂冠状动脉“急性”狭窄或闭塞SCD、UA、AMI冠状动脉“急症”(高风险！抓住本质，冠心病和急性冠脉综合征诊治中的主要问题就迎刃而解了。临床医生的成长过程就是学会“看透冠心病现象”和“把握其本质”的过程。泡沫细胞、脂质条纹、间质病变、动脉粥样硬化斑块、纤维化斑块、多发性损伤/破裂、内皮功能障碍、平滑肌和胶原。从第一个10年开始，从第三个10年开始，从第

4、四个10年开始，进展主要是由于：脂质聚集、血栓形成、血肿，改编自Stary HC et。92:1355-1374。动脉粥样硬化进展、脂质核心，不稳定斑块(病变)，破裂/侵蚀口血小板聚集，不稳定心绞痛/非Q波急性心肌梗死，稳定斑块，不稳定斑块，斑块破裂，布劳沃德等。36:9701062.改编自Braunwald心脏病杂志第5版，1997年。ACS:急性冠状动脉综合征，*血清心脏标志物酶阳性，诊断，劳力性心绞痛是由劳动因素(运动、负重或用力)诱发的；心绞痛的症状多种多样，但都是短暂的。轻：“短暂”胸闷、不适或胃部不适；中度：“短暂”胸痛、胸闷、喉咙堵塞和胸骨后毛发浓密：心前区疼痛、压迫感和左上肢尺

5、骨侧放射，一般无恶心、呕吐、出汗和苍白脸(AMI)。停止用力或含TNG 1-2#后，可迅速缓解(3-5)；持续时间3-10分钟(短暂)，不超过30分钟，否则为急性心肌梗塞或非心绞痛；临床特征是“心绞痛症状”是短暂的；它是由冠状动脉狭窄(70%)引起的。发作时可能出现心电图ST段，缓解后ST段等电位线会迅速恢复，具有诊断价值；当无心绞痛发作时，心电图更正常，不能排除劳力型心绞痛的诊断。心肌酶(-)、三硝基甲苯(-)；如果有许多运动心电图和/或同位素测试()，则可以确认诊断。加拿大心血管学会(CCS)将劳动型心绞痛分类。分类标准一是一般日常活动不引起心绞痛，但只有快走、费力和骑自行车才能诱发心绞痛

6、；日常体力活动稍有限制，尤其是饱餐一顿后，寒冷和情绪激动；日常体力活动明显受限，以一般速度走1英里或1层楼会导致癫痫发作；即使在休息时，轻微的活动也会导致心绞痛。它反映了冠状动脉储备受损的程度或冠状动脉狭窄的严重程度和扩散程度。自发性心绞痛、心绞痛发作与劳动无关(运动、剧烈活动、劳累)；经常在休息时或晚上醒来时发作心绞痛；症状与劳力型心绞痛相同，且症状较重；NTG需要缓解，或者它可以自己缓解；出汗和苍白的脸；持续时间不同(5-15分钟)，而不是30分钟，显示短暂的；心绞痛发作时，心电图ST段下移，多数缓解后迅速回到等电位线，少数可留下ST-T改变；当没有心绞痛发作时，心电图更正常，也可能发生心

7、电图改变；心肌酶学一般不高，但TnT可以()。由于冠状动脉固定狭窄不严重(50)，斑块破裂、血小板聚集和血栓形成引起急性狭窄，或血管严重狭窄和痉挛，导致冠状动脉供血减少；属于不稳定型心绞痛，易引起急性心肌梗死；心电图和同位素运动试验可为阴性，这不能否认自发性心绞痛的存在；可诊断出心绞痛的典型症状，伴有心电图ST段短暂性压低。变异型心绞痛是一种特殊类型的自发性心绞痛。他们中的大多数人在清晨(3-6点)发作，他们还把作者送到7-8点；心绞痛症状严重，如出汗、面色苍白、恶心、呕吐，甚至有濒死感；NTG可以通过自身来缓解或缓解。持续时间是10-20，而不是30，它也是“短暂的”，否则急性心肌梗死；发作

8、时，用相应的心电图导联临时抬高ST段，胸痛缓解后ST段迅速回到等电位线，具有诊断价值；一些患者在胸痛缓解后出现再灌注心律失常(VT甚至Vf)和晕厥；心电图监测或动态心电图只能诊断变异型心绞痛，如果它发现短暂的ST段抬高；由于存在或不存在固定的冠状动脉狭窄，发生冠状动脉痉挛闭塞；如果将来发生急性心肌梗塞，其位置与先前的ST段抬高位置一致；心肌酶一般不高，但在严重情况下会升高，而TnT可为()；心电图和同位素运动试验一般是(-)，但少数是()。微血管型心绞痛(X综合征)，典型的劳力型心绞痛，伴有短暂的心电图ST段压低；运动心电图()；正常冠状动脉造影，麦角新碱激发试验(-)(冠状动脉痉挛除外)；同

9、位素运动试验可以是(-)或()，前者占大多数。可能由微血管痉挛或功能障碍引起；临床预后良好。混合型心绞痛(劳动诱发型心绞痛)，基于劳动诱发型心绞痛的病史，具有自发性发作；具有临产和自发性心绞痛的特点；冠状动脉狭窄基础上的斑块破裂、血小板聚集、血栓形成和痉挛引起的急性狭窄；或固定狭窄严重，张力略有增加，即处于闭塞边缘，引起心绞痛；也可能是由于另一个冠状动脉斑块破裂、血小板聚集、血栓形成和在一个冠状动脉固定狭窄的基础上的痉挛引起的急性狭窄；属于不稳定型心绞痛。稳定型劳力型心绞痛是稳定的：发作的诱因、频率、程度和持续时间在一段时间内(如几个月)是相对稳定的，如果是剧烈运动就诱发，不运动就不会发作；劳

10、动类型：典型劳动型心绞痛的特征；大多数为单支或多支病变，狭窄固定，斑块稳定。治疗效果好，突发急性心肌梗死少；稳定性是相对的。可长期稳定，也可转为加重劳力型心绞痛，产生急性心肌梗死。首次发病劳力型心绞痛，病史在一个月以内(大多在两周以内)；典型劳力型心绞痛的特点；大多数是由冠状动脉斑块破裂引起的；属于不稳定型心绞痛。急性心肌梗塞容易发生。加重劳力型心绞痛，原劳力型心绞痛的基础；近期恶化，即发作频繁、严重程度和持续时间长；由于在冠状动脉固定狭窄的基础上斑块破裂，狭窄突然加重；或者在一个冠状动脉固定狭窄的基础上，另一个冠状动脉斑块破裂；属于不稳定型心绞痛。心绞痛发生在仰卧位，心绞痛发生在仰卧位(包括

11、中午和晚上)；坐起来甚至站起来都可以缓解或减轻心绞痛；过去有多年(10年)劳力型心绞痛的病史，并有冠状动脉储备损害增加的过程，最终发展为严重损害。冠状动脉病变多为多支血管和严重狭窄；机理：由于冠状动脉供血严重减少，左心室收缩功能相对较好，冠状动脉储备极低，所以躺下后，血容量的增加会引起心脏做功增加，诱发心绞痛；这也与舒张功能异常有关。这是劳力型心绞痛的“极端类型”，即极度劳力型心绞痛。心绞痛的治疗、急救、发作控制、常规治疗、预防复发性冠状动脉再通、根治、心绞痛的急救，不同类型心绞痛的病理生理基础在临床上是不同的，但缓解心绞痛的急救措施是相似的。操作步骤如下：立即服用NTG和硝苯地平NTG静脉注

12、射液，以监测吗啡静脉注射液的吸氧量未缓解(30)考虑急性心肌梗塞、含NTG的口腔喷雾剂：ntg 0.6-1.2mg(1-2 #)S . L . is dn5 mg S . L . is ndd(如益顺麦等)。)，可在5分钟内重复使用2-4次，可在约3-5分钟内缓解大多数心绞痛。ntg缓解心绞痛的机制是扩张左心前区负荷、心肌耗氧量(心内膜下血供)和扩张心绞痛。对NTG SL、血压或冠状动脉痉挛反应差的心绞痛一般有效；机制：冠状动脉扩张增加冠状动脉的血液供应；降血压引起的左心室后负荷心肌耗氧量。吗啡：上述治疗未缓解的心绞痛提示心肌缺血严重且广泛(冠心病病史长，冠状动脉疾病严重，ST段0.2mv)；

13、长期缺血(30)将导致严重后果(急性心肌梗塞、低血压或心源性休克，甚至死亡)；应建立静脉通道，并给予NTG静脉注射10-20克/分钟(每3-5年5克/分钟)，直到SBP减少10-20毫米汞柱；立即给予吗啡3-5毫克静脉注射，3-5毫克可以重复，总量为10毫克；多数患者在3-5天后明显缓解，10-15天后心电图缺血症状完全缓解(st段逐渐恢复基本状态)。吗啡是目前缓解心绞痛和心肌缺血最有效、最有力的药物；其机制尚不清楚，可能与中枢交感传出抑制、外周小血管扩张、心肌耗氧量减少、镇痛和镇静有关；同时，应给予吸氧和连续心电图监测。密切观察病情变化(胸痛、心率、血压、心电图st段)。一旦心绞痛发作得到控

14、制，应防止复发-见常规治疗；心绞痛经上述治疗后不能缓解，尤其是30岁时，应考虑急性心肌梗死的可能性；治疗应以急性心肌梗死为基础，并检查心肌酶谱以作出明确诊断，或注意其鉴别诊断，但不包括心绞痛的诊断。如有必要，应进行紧急冠状动脉造影、经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术。心绞痛的常规治疗可以防止复发。原理：在冠状动脉供血稳定的斑块中，降低心肌耗氧量，增加心肌耗氧量。决定因素：HRSBp心肌收缩力、壁张力和劳力性心绞痛。重要的是使心肌耗氧量、心率、SBP、心肌收缩力和壁张力。药物：硝酸盐受体阻滞剂。目的：心率控制在60次/分钟左右，血压控制在110/70毫米汞柱左右。自身发生的心绞痛主要是稳定斑块和增加冠状动脉供血。抗血小板：阿