性病的临床诊疗知识和报病标准

1、性传播疾病的临床知识和报病标准,中国疾病预防控制中心 性病控制中心 梁国钧,性病病种和报告,梅毒（疑似病例、确诊病例） 淋病（疑似病例、确诊病例） 尖锐湿疣（临床诊断病例、确诊病例） 生殖器疱疹（临床诊断病例、确诊病例） 沙眼衣原体感染（无症状携带、确诊病例）,梅 毒,梅毒螺旋体,苍白螺旋体苍白亚型 （Treponema Pallidum subspecies pallidum） 长约6-20m，直径0.10-0.18m 未染色的梅毒螺旋体在普通光学显微镜下难以分辨：可通过暗示野显微镜观察形态及活动,梅毒螺旋体镜下特征,螺旋整齐，数目固定 折光性强，较其他螺旋体亮 运动缓慢而有规律，有三种运动

2、方式 围绕其长轴旋转运动 伸缩其螺旋间距离移动 弯曲扭动如蛇行,梅毒螺旋体的其它特征,人是梅毒螺旋体的唯一自然宿主 对生长条件要求严格，体外培养十分困难，目前主要通过在兔子睾丸接种的方法保存苍白螺旋体 一般的洗涤、清洁剂等物理处理很容易将苍白螺旋体破坏,临床表现及分期,感染,一期,二期,潜伏,2-6周,1-3月,1-3月,终身潜伏70%,三期梅毒30% 树胶肿 神经 心血管,2-50年,梅毒的自然病程,梅毒的临床分期,早期梅毒（病期在两年以内） 一期梅毒 二期梅毒 早期潜伏梅毒 晚期梅毒（病期在两年以上） 三期梅毒 晚期潜伏梅毒 病期不明,一期梅毒,两大主要表现,硬下疳：发生于性接触部位 触诊

3、时有软骨样硬度 通常无疼痛与压痛（无继发感染时） 损害数目可一个或多个 损害表面清洁 不经治疗可在38周内自然消失，不留痕迹或留有轻度萎缩性瘢痕 腹股沟淋巴结肿大,硬下疳,二期梅毒,临床表现,皮肤损害 75%80% 粘膜损害 30% 脱发 全身淋巴结肿大 50%60% 关节炎、关节痛、骨膜炎 虹膜睫状体炎、脉络膜视网膜炎 神经系统病变 肝炎 肾小球肾炎、肾病综合征,皮肤损害,多对称分布于躯干和四肢 以斑疹（玫瑰疹）为主，可类似其它皮肤病表现 大多不痒 掌跖暗红色或淡褐色环状脱屑性斑疹，具有特征性,GD STD Center L G Yang,二期梅毒的其它表现：扁平湿疣,三期梅毒,约30%40

4、%未经治疗的梅毒患者可发生各种活动性晚期梅毒 包括树胶肿性梅毒，心血管梅毒,神经梅毒,隐性梅毒（潜伏梅毒）,定义： 没有相应临床表现，但是病史或血清学检查有梅毒感染的证据 问题： 神经梅毒也可能没有症状，另外很难确定其它难以发现的内脏损害？,梅毒诊断常用实验室方法,常用梅毒实验室诊断方法,病原学检测： 暗视野显微镜，银染色，PCR，直接荧光抗原检测 血清学方法： 非梅毒螺旋体抗体检测 梅毒螺旋体抗体试验,暗视野显微镜检查,临床意义 用于有典型皮肤黏膜损害的 一、二期梅毒检查 阳性：可作为梅毒确诊依据 阴性结果不能排除梅毒，可能是： $螺旋体数量不足 $已用过抗生素或某些外用药 $损害接近自然消

5、退,血清学方法,非梅毒螺旋体抗原血清学方法,甲苯胺红不加热血清试验（TRUST） 快速血浆反应素环状卡片试验 (RPR) 性病研究实验室试验 (VDRL)等,梅毒螺旋体抗原血清学试验方法,梅毒螺旋体颗粒凝集试验 (TPPA)及梅毒螺旋体血球凝集试验 (TPHA) 梅毒酶联免疫吸附试验（ELISA） 梅毒免疫层析法-梅毒快速检测 (RT) 荧光螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS）,非梅毒螺旋体试验(RPR，TRUST，USR，VDRL),优点,可用于监测疗效：通常在治疗后滴度下降,局限性,生物学假阳性：特异性低 敏感性随病期变化：一期80-100，二期100， 晚期60-80 前带现象：当抗体滴

6、度高时血清只是弱阳性甚或阴性,梅毒螺旋体试验(TPPA，TP-ELISA，快速检测),优点,敏感性较高：二期时高达100% 特异性高99，常用于梅毒螺旋体感染的确认,局限性,无法区分是否接受过治疗 不能用于观察疗效、复发、再感染 无法区分梅毒与其他螺旋体感染如：雅司，品他等；,梅毒血清学试验结果解释（梅毒临床诊断参考依据）,27,梅毒实验室检测策略,28,非梅毒螺旋体抗原血清学试验,梅毒螺旋体抗原血清学试验,排除试验假阳性 确证梅毒螺旋体现症感染,排除治愈的既往感染者 确证梅毒螺旋体现症感染,？RPR：初筛试验 TPPA：确证试验,2011年梅毒螺旋体抗原血清学检测试剂评估结果（以TPPA作为

7、参照标准）,2011年非梅毒梅毒螺旋体抗原血清学检测试剂评估结果,梅毒的诊断和报告,国家梅毒报病病例分类,一期梅毒 二期梅毒 三期梅毒 隐性（潜伏）梅毒 胎传（先天）梅毒,一期梅毒的诊断和报病标准,确诊病例实验室诊断病例 病史：性接触史/性伴感染史 临床表现：硬下疳、腹股沟淋巴结肿大 实验室检查 硬下疳皮损：TP暗视野检查阳性； 或 RPR/TRUST阳性，TPPA/TPHA/TP-ELISA阳性 疑似病例疑似病例 病史：性接触史/性伴感染史 临床表现：硬下疳、 腹股沟淋巴结肿大 实验室检查 RPR/TRUST阳性，未做TPPA/TPHA/TP-ELISA，未做TP暗视野检查,诊断要点：硬下疳

8、,二期梅毒的诊断和报病标准,确诊病例实验室诊断病例 病史：性接触史/性伴感染史 临床表现：病期2年内，多形性皮损，也可出现其它损害(关节、眼、内脏等) 实验室检查 皮损如扁平湿疣、湿丘疹等：TP暗视野检查阳性；或 RPR/TRUST阳性，和TPPA/TPHA/TP-ELISA阳性 疑似病例疑似病例 病史：性接触史/性伴感染史 临床表现：病期2年内，多形性皮损，也可出现其它损害(关节、眼、内脏等) 实验室检查 RPR/TRUST阳性，未做TPPA/TPHA/TP-ELISA,诊断要点： 多形皮损,三期梅毒的诊断和报病标准,确诊病例实验室诊断病例 病史：性接触史/性伴感染史 临床表现：病期2年以上

9、，皮肤粘膜损害：结节梅毒疹、树胶肿，上腭、鼻中隔等穿孔性损害；骨、眼损害，其它内脏损害。神经梅毒、心血管梅毒 实验室检查 RPR/TRUST阳性；和 TPPA/TPHA/TP-ELISA阳性；或脑脊液检查：WBC、蛋白量异常，VDRL或FTA-ABS阳性；或三期梅毒组织病理变化。 疑似病例疑似病例 病史：性接触史/性伴感染史 临床表现：病期2年以上，皮肤粘膜损害：结节梅毒疹、树胶肿，上腭、鼻中隔等穿孔性损害；骨、眼损害，其它内脏损害。神经梅毒、心血管梅毒 实验室检查 RPR/TRUST阳性，未做TPPA/TPHA/TP-ELISA,隐性梅毒的诊断和报病标准,确诊病例实验室诊断病例 病史：性接触

10、史/性伴感染史 临床表现：无任何梅毒症状与体征 实验室检查 RPR/TRUST阳性；和 TPPA/TPHA/TP-ELISA阳性；和 脑脊液检查(WBC、蛋白量)无异常 疑似病例疑似病例 病史：性接触史/性伴感染史 临床表现：无任何梅毒症状与体征 实验室检查 RPR/TRUST阳性，未做TPPA/TPHA/TP-ELISA,以下情况不做隐性梅毒诊断，也不作为隐性梅毒病例报告,在对人群筛查中，发现的无流行病学史，无任何症状与体征者，RPR/TRUST阳性， TPPA/TPHA阴性，不报告隐性梅毒； 在人群筛查中，发现的无任何症状与体征，RPR/TRUST阴性， 仅TPPA/TPHA阳性，需要进一

11、步询问病史，或随访作进一步检查。 在对人群筛查中，发现的无任何症状与体征， RPR/TRUST阳性， TPPA/TPHA阳性，经过询问病史，过去有明确的梅毒诊断史，经过了规范的长效青霉素治疗，并排除再感染的可能性，不报告隐性梅毒。,以下情况不做隐性梅毒诊断，也不作为隐性梅毒病例报告,术前、孕产妇梅毒血清检测阳性者，不立即作为隐性梅毒诊断与报告。应确定诊断，或由皮肤性病科医生会诊，或转诊到皮肤性病科，进一步检查后确认是否为隐性梅毒； 血站对献血员梅毒检测阳性，应进行转诊，不做病例报告。 疾控中心对高危人群进行梅毒检测阳性，也应进行转诊，不做病例报告。,胎传梅毒的诊断和报病标准,确诊病例实验室诊断

12、病例 病史：生母为梅毒患者或感染者 临床表现：2岁以内发病的早期胎传梅毒，类似于二期梅毒表现；2岁以后发病的晚期胎传梅毒，类似于三期梅毒的表现。胎传隐性梅毒，无症状。 实验室检查 皮损或胎盘检查：TP暗视野检查阳性或 RPR/TRUST阳性，抗体滴度等于或高于生母4倍(2个稀释度)；和 TPPA/TPHA阳性 疑似病例疑似病例 病史：生母为梅毒患者或感染者 临床表现：2岁以内发病的早期胎传梅毒，类似于二期梅毒表现；2岁以后发病的晚期胎传梅毒，类似于三期梅毒的表现。胎传隐性梅毒，无症状。 实验室检查 RPR/TRUST阳性，抗体滴度等于或高于生母4倍(2个稀释度)。未做TPPA/TPHA,应取婴

13、儿静脉血，而非脐带血检测,胎传梅毒诊断标准修订,暗视野显微镜检查/镀银染色/梅毒螺旋体核酸检测在早期胎传梅毒患儿皮肤/ 粘膜损害及组织标本中查到梅毒螺旋体，为确诊依据。 婴儿血清梅毒螺旋体IgM抗体检测阳性，为确诊依据。 婴儿出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度大于或等于母亲滴度的4倍，结合梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性，可确诊。 婴儿出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阴性，或滴度未大于母亲滴度的4倍，但在其后的随访中发现由阴转阳，或滴度上升且有临床症状，结合梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性，可确诊。 上述婴儿随访至18月龄时，梅毒螺旋体抗原血清学试验仍持续阳性，可确诊胎传梅毒。,以下情况不做胎传梅毒

14、诊断，也不作为胎传梅毒病例报告,生母患梅毒，经过合适的、规范的长效青霉素治疗， RPR/TRUST阳性，但滴度很低(在14及以下)；所生婴儿没有任何症状与体征， RPR/TRUST阳性，但滴度很低(在14及以下)，TPPA/TPHA阳性，暂时不做胎传梅毒病例报告，需要进一步评估。,梅毒的治疗,成人梅毒治疗（中国CDC，2007）,早期梅毒推荐方案 苄星青霉素G 240万U，分为二侧臀部肌内注射，每周1次，共23次 ；或 普鲁卡因青霉素G 80万U/d，肌内注射，每日1次，连续15 天。 早期梅毒替代方案 头孢曲松1g , 每日1次，肌内注射或静脉给药，连续10 天 对青霉素过敏者：多西环素10

15、0mg，每日2次, 连服15天；或盐酸四环素500mg，每日4次, 连服15 天；或红霉素500mg，每日4次，连服15天。,神经梅毒治疗（中国CDC，2007年方案）,水剂青霉素G，18002400万u静脉滴注（300万400万U，每4h 1次），连续1014d。 继以苄星青霉素G，每周240万U，肌内注射，共3次。或普鲁卡因青霉素G，240万U/d，分次肌内注射，同时口服丙磺舒，每次0.5g，每日4次，共1014d。,先天梅毒治疗,已确诊或高度怀疑为先天梅毒的新生儿，用神经梅毒的方案：水剂青霉素G，每次5万U/kg，出生后7天内每12小时1次，7天后每8小时1次，总疗程10天。或普鲁卡因青

16、霉素G，5万U/(kg/d)，肌注，每日1次，疗程10 天。 仅表现为血清学阳性，其母亲在孕前或孕早期已经使用青霉素治疗的新生儿，使用苄星青霉素G，5万U/kg，单剂注射。,随 访,梅毒治疗后每3-6个月进行非梅毒螺旋体抗原血清学定量试验，以判断疗效，如抗体滴度比治疗前下降两个滴度及以上视为有效。 随访期通常为治疗后两年，多数早期梅毒患者在治疗2-3年后，非梅毒螺旋体抗原血清学试验可转阴。 治疗后非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度上升两个滴度及以上，考虑治疗失败，应重复治疗或考虑使用神经梅毒治疗方案治疗。 治疗后非梅毒螺旋体抗原血清学滴度长期保持同一水平，临床上诊断为血清固定。,梅毒临床服务中存在

17、的问题,诊疗中存在的问题 - 血清固定 - 胎传梅毒和神经梅毒的诊断 - 治疗药物 梅毒实验室检测方法 梅毒疫情报告中存在的问题,淋 病,病原体,淋球菌为革兰阴性双球菌, 大小约0.6m 0.8m 不能运动，无 荚膜、无鞭毛、 无芽孢 通常成对生长， 两菌接触面平 坦,淋球菌感染疾病谱,无并发症淋病：男性,淋菌性尿道炎,无并发症淋病：女性,宫颈炎 尿道炎、尿道旁腺炎 前庭大腺炎 肛周炎,有并发症淋病：男性,附睾炎 前列腺炎 精囊炎 后尿道炎,有并发症淋病：女性,输卵管炎 前庭大腺脓肿,其他部位淋病,淋菌性结膜炎 淋菌性咽炎 淋菌性直肠炎 播散性淋球菌感染,实验室检查,淋病实验室检查,显微镜检查

18、 取男性尿道分泌物涂片作革兰染色，镜检见多形核白细胞内革兰阴性双球菌为阳性。适用于男性急性尿道感染病例的诊断，不推荐用于口咽、直肠部位感染和女性淋菌性宫颈炎的诊断 培养法 为淋病的确诊试验。适用于男、女性及各种临床标本的淋球菌检查,直接显微镜检查的临床意义,男性淋菌性尿道炎的尿道标本敏感性及特异性可高达95%99%，具诊断价值。 宫颈标本、无症状男性尿拭子及取自直肠的涂片时敏感性仅4070%。 不推荐直接显微镜检查诊断直肠和咽部淋球菌感染。亦不能用于疗后判愈。如果在多形核细胞外见到形态典型的革兰阴性双球菌，需做培养进行确证。,宫颈、尿道及直肠的无并发症淋球菌感染,生殖道沙眼衣原体感染,病原学,

19、革兰阴性、专性细胞内寄生的微生物 有15个血清型，D-K型引起泌尿生殖道感染,男性感染,尿道炎,沙眼衣原体感染的并发症,附睾炎 前列腺炎 Reiter病,女性感染,宫颈炎 尿道炎 盆腔炎,新生儿感染,分娩时传播 -新生儿眼炎 -新生儿肺炎,实验室诊断,显微镜检查 涂片姬姆萨染色、碘染色或帕氏染色直接镜检可发现沙眼衣原体包涵体。只适用于新生儿眼结膜刮片的检查 培养法 沙眼衣原体细胞培养阳性 抗原检测 ELISA、DFA或免疫扩散试验检测沙眼衣原体抗原阳性 抗体检测 血清抗体水平升高（1：64），见于沙眼衣原体性附睾炎、输卵管炎。新生儿衣原体肺炎中沙眼衣原体IgM抗体滴度升高 核酸扩增试验 PCR

20、等检测沙眼衣原体核酸阳性,成人沙眼衣原体感染的治疗,生殖道沙眼衣原体感染的诊断标准,确诊病例实验室诊断病例 流行病学史 临床表现：男性尿道炎，女性尿道炎、宫颈炎，其它表现 实验室检测结果：抗原检测阳性；或核酸检测阳性；或细胞培养阳性 病原携带者病原携带者 流行病学史 临床表现：无任何症状 实验室检测结果：抗原检测阳性；或核酸检测阳性；或细胞培养阳性,尖锐湿疣,病原学,人类乳头瘤病毒HPV 是最小的DNA病毒 有120多种亚型，不同型别的致病性不同 病毒只能在人体存活 病毒不能在体外组织培养、细胞培养和实验动物中生长,HPV类型与致癌性关系,临床类型,典型尖锐湿疣 丘疹状疣 扁平状疣 亚临床感染

21、,实验室检查,显微镜检查 通过Pap涂片发现宫颈鳞状上皮内的损害 病理学检查 符合尖锐湿疣的病理学征象 抗原检测 免疫组织化学法检测标本HPV抗原阳性 核酸扩增试验 聚合酶链反应法等检测可疑损害标本中HPV核酸阳性,尖锐湿疣的诊断和报病标准,临床诊断临床诊断 流行病学史 临床表现：生殖器、肛门部位的赘生物损害 确诊病例实验室诊断病例 流行病学史 临床表现：生殖器、肛门部位赘生物损害 实验室检查：组织病理学检查阳性；或HPV DNA检测阳性,治疗原则,尖锐湿疣患者自己用药,医院内应用,尖锐湿疣的复发,尖锐湿疣的复发,尖锐湿疣的复发,尖锐湿疣的复发,生殖器疱疹,病原学,HSV是双链DNA病毒，人类是HSV的唯一自然宿主 病毒具有嗜感觉神经节而形成潜伏感染状态的特性 潜伏部位：骶神经根区,病原学,原发性生殖器疱疹,复发性生殖器疱疹,实验室检查,培养法 细胞培养HSV阳性 抗原检测 酶联免疫吸附