气管插管与气道管理

1、气道管理与通气,四川大学,气道管理与通气,选好面罩大小,开放气道,E-C 手法,球囊面罩通气,球囊面罩通气,单人球囊面罩通气,双人球囊面罩通气,口咽通气管,鼻咽通气管,通气辅助措施,安置口咽通气管,安置鼻咽通气管,高级气道, 仔细权衡按压与插入高级气道的利弊。 可将高级气道的插入延迟至患者对CPR和电除颤无反应或患者出现自主循环恢复的迹象之后进行。 复苏者侧重训练一种作为首选的气道管理方法。 球囊-面罩通气可作为备选方案。,气 管 插 管 Endotracheal Intubation,喉 罩 （Laryngeal Mask Airway，LMA）,食管气管联合导管 （Esophageal T

2、racheal Combitube, ETC）,高级气道,气管内插管术 endotracheal intubation,含义,气管内插管（endotracheal intubation）是通过口腔或鼻孔经喉把特制的气管导管插入气管内。 如把导管插入单侧主支气管即称支气管内插管（endobronchial intubation）。,应用（Application）,全身麻醉 气道梗阻、呼吸困难的治疗 心肺脑复苏 大咯血急救 单侧肺功能测定 单侧肺冲洗治疗,插管方法,清醒插管（awake techniques） 镇静插管（intubation without paralysis ) 快诱导插管（ra

3、pid sequence intubation,RSI）,RSI定义,RSI是急诊气道管理的一项核心技术，是指通过应用强效静脉诱导药和速效肌松药使患者在极短的时间内达到无意识和肌肉麻痹以完成气管插管的一项技术,这一概念最初源于急诊麻醉中的“快速顺序诱导”（rapid sequence induction)气管插管.,RSI目的,快速准确地控制气道，改善低氧状态 避免血流动力学剧烈波动、颅内压增高等并发症 通过药物提供良好的插管条件和减少插管并发症,RSI步骤,快诱导插管的实施可分为若干步骤（7Ps）： 准备（preparation） 预给氧（preoxygenation） 预给药（pretre

4、atment） 快速诱导（paralysis with induction） 保护和体位（protection and positioning） 插管并验证（placement and proof） 插管后处理（postintubation management）。,RSI的准备,SOAP-ME S: Suction O: Oxygen A: Airway Equipment P: Pharmacology ME: Monitoring Equipment,第一节 插管前准备及麻醉,一、术前检查和评估 1.头颈活动度 寰枕关节及颈椎活动度: 关系到气管插管时口、咽、喉三轴线的重叠。,“3-3-

5、2”法则,是以患者的手指为标准，分别测量张口度（了解喉镜和气管导管置入是否困难）、颏骨舌骨距离（评估下颌间隙是否足够）、舌骨甲状软骨切迹距离（反映喉的位置是否足够低以满足经口插管），能同时分别满足3指、3指、2指，则困难插管发生率低,颏甲距离,指下颌内侧面至甲状切迹的距离。 正常4.5cm（三横指）以上，小于此距离可能窥喉困难。,2.口齿情况 张口度（mouth opening） 牙齿情况 Mallampati 气道分级 1级：可见咽峡弓、软腭和悬雍垂。 2级：可见咽峡弓和软腭，但悬雍垂被 舌根掩盖。 3级：仅可见软腭。 4级：仅可见硬腭。 分级越高预示插管难度越大。,Wilson危险评分,W

6、ilson等人发现5个简易的预测估计因素 依次为体重、头颈部活动度、下颌活动度、下颌退缩及龅牙 每个因素分配02分,总分在010分之间,得分愈高,危险愈大,3.鼻腔、咽腔 鼻腔通畅情况 鼻损伤、鼻出血、咽部手术史 咽喉部炎性肿块、喉炎 4.气管(trachea) 气管狭窄（外部受压、气管创伤、 气管造口、气管内肿瘤）,二、气管插管用具及准备,1.气管导管(tracheal tube) (1) 制作材料及要求 (2) 型号 两种标号：导管内径(ID)标号，每号相差0.5mm 法制(F)标号，F号 = 导管外径(OD) 3.14 两种标号间的换算： F号 = ID号42 (3) 导管的选择 成人：

7、男性8.0mm ID，女性7.5mm ID 气管狭窄者所需导管外径 = X线气管狭窄处 内径 1.5mm,小儿：导管选择可参考表5-1，亦可参考下列公式： F = 年龄18 或 ID = 岁 / 4 4,(4) 插管深度：导管斜口插入声门后继续推进3 5cm即可，使导管斜口位于气管 中段（即相当于胸骨上切迹处）。 小儿插管深度（cm）= 年龄 / 2 12,2.套囊(cuff)或塞布 (1) 作用防漏 (2) 套囊的分类及特点 低容高压套囊 高容低压套囊,3.麻醉喉镜(简称喉镜，laryngoscope) (1) 组成：喉镜柄(laryngoscope handle) 喉镜片(laryngos

8、cope blade) (2) 两种喉镜片的优缺点 直喉镜片(straight blade) ：需挑起会厌，刺 激大，操作稍难；但声门显露充分， 插管时无需管芯协助。 弯喉镜片(curved blade) ：沿舌背置入会厌谷， 不刺激喉上神经，很少出现喉痉挛， 易于操作；但声门有时显露不全，插 管时需用管芯辅助。目前使用最广。,(3) 纤维光导支气管(喉)镜 (fiberoptic bronchoscope) 是由光导纤维制成的细长能任意弯曲的支气管（喉）镜。常用于气管内插管困难时引导气管插管。,4.其他插管用具 (1) 衔接管(Connector) (2) 导管芯(Stylet) (3) 插

9、管钳(Forceps) (4) 牙垫(Bite block) (5) 喷雾器(sprayer),5.插管前准备 应妥善准备及检查插管用具，包括：气管导管、套囊、喉镜、导管芯、牙垫、面罩、通气道、胶布、合适的吸引装置、氧气、麻醉机及生命体征监测仪等。,三、插管前麻醉,1.全麻诱导：即用全麻药辅以肌松药快速插管，是最常用、最安全的麻醉方法，多用于气管插管估计无困难的病人。 2.局部麻醉：多用于困难插管、气道有部分梗阻或有反流误吸倾向的病人。 (1) 表面麻醉 (2) 喉上神经阻滞 (3) 气管内注药 3.局部麻醉及全身麻醉复合：用于无窒息危险的困难插管病人。,常用的诱导剂,1）安定类：咪达唑仑（力

10、月西）具有镇静、催眠、肌肉松弛作用，无镇痛作用。不良反应有呼吸抑制、呼吸暂停，偶有血压下降。老人和COPD患者应减少剂量。 2）阿片类：芬太尼具有镇静、镇痛作用。拮抗剂为纳洛酮。不良反应有呼吸抑制、呼吸暂停，偶有血压下降和组胺释放，胸廓僵直可用肌肉松弛剂拮抗。可用于低血容量的患者。老人和COPD患者减少剂量，小于2岁的婴幼儿慎用。,3）巴比妥类：硫喷妥钠用于全身麻醉的快速诱导，无镇痛作用，可降低颅内压和脑代谢。不良反应有血压下降、呼吸抑制、呼吸暂停、支气管痉挛、喉痉挛。紫质症、哮喘持续状态者禁用。 4）氯胺酮：具有神经分离性麻醉及强的镇痛作用，可扩张支气管，保持上呼吸道张力。不良反应为增加颅内

11、压、眼内压、血压、心率、心输出量和心肌耗氧量，增加口腔和支气管的分泌，可有幻觉、焦虑的精神症状。,5）依托咪酯：用于全身麻醉的快速诱导，无镇痛作用，血液动力学稳定，可降低颅内压及眼内压。不良反应有呼吸抑制、呼吸暂停、肌阵挛、呕吐。小于12岁的儿童慎用。 6) 异丙酚:半衰期短,可以抗惊厥、止吐，深度镇静可以代替肌松剂，可以降低颅内压及眼内压,常用的肌松剂,1）除极化肌肉松弛剂： 氯琥珀胆碱（司可林) 是目前唯一的真正速效、超短效的肌松药， A、并发症： a.高钾血症： b.增加肌纤维收缩：引起胃内压、眼内压和颅内压升高。 c.心动过缓：d.组胺释放：导致支气管痉挛、心动过速、皮肤潮红等。 e.

12、恶性高热：见于遗传性骨骼肌疾病，可危及生命， B、禁忌证： a.肾功能障碍、大量输血等高钾血症患者 b.有恶性高热病史或家族史。,2）非除极化肌肉松弛剂：常用的有泮库溴铵、维库溴铵、苯磺阿曲库铵.常规插管剂量时起效较慢. 并发症 a.心血管系统：偶发心动过速或血压升高（泮库溴铵）。 b.组胺释放：轻度血压下降（苯磺阿曲库铵）。 c.麻痹延迟：用药过量或重复使用、重症肌无力、肾疾病（泮库溴铵）、肝疾病（维库溴铵）。,第二节 气管内插管（endotracheal intubation）,分类（Classification） 根据插管径路分为： 经口气管插管（oral endotracheal in

13、tubation） 经鼻气管插管（nasal endotracheal intubation） 根据插管时是否显露声门分为： 明视插管法(visualized intubation) 盲探插管法（blind intubation）,一、Indications and Advantages,1.Indications: General anesthesia Respiratory treatment Cardiopulmonary resuscitation 2.Advantages： 保证呼吸道通畅，防止误吸和漏气。 便于呼吸管理，保证通气。 减少气道死腔量，增加有效肺泡通气量 头颈部手术可远

14、距离控制麻醉和通气。 便于控制呼吸动作，稳定手术野，利于精细的手术操作。,3.Contraindications 喉水肿、气道急性炎症绝对禁忌 胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素质者 相对禁忌,喉 镜, 气管插管步骤 1、使用大容量、低压力套囊气管导管。 2、选择型号适当的气管导管。 3、将探条放入气管导管腔内，但不能超出导管的远端开口。,4、过伸颈部和抬头、配合喉镜寻找暴露声门的最佳位置。,5、看见后声门，迅速置入气管导管，使套囊位于声门之下。,6、气囊充气封闭气道（通常为10 ml），并检查密封效果。,cuff,7、置入口咽通气管或牙垫。 8、固定气管导管。 9、确定气管导管的位置。,RSI失

15、败后30s的处理措施,（1）用简易呼吸器正压通气，继续按压环状软骨。 （2）寻找失败原因：肌肉松弛不完全见于SCh剂量不足、静脉通路不畅、SCh导致的肌肉强直；解剖结构异常；未预料到的气道阻塞，如呕吐物、血块、异物、喉气管损伤或横断。,（3）补救措施：寻找插管失败原因，重新插管；给子正压迈气，直到自主呼吸恢复；拮抗非除极化肌肉松弛剂的作用；触觉法气管内插管；使用过渡开放气道技术；环甲膜穿刺或切开；逆行性气管内插管；纤维支气管镜引导气管内插管等。,通用型气管插管方案,困难气管插管 甲状软骨距下颏骨7cm;张口度cm； Mallampati分级 颈部活动度受限或不稳定 类风湿关节炎 骨关节炎 口咽

16、梗阻标志：鼾音，水肿，血肿，牙关禁闭,需要气管插管,准备及预充氧“ BAG PEOPLE,完全无反应? 濒临死亡?,是,应急型方案,否,预测困难气道,是,困难型方案,否,RSI,尝试经口气管插管,成功?,是,PIM,否,应用BMV使SpO290,是,3次尝试经口气管插管,否,失败型方案,缩写 PIM为气管插管后管理 BMV呼吸囊-面罩通气 RSI快速程序气管插管 OTI经口气管内插管,应急型插管方案,紧急气道,SpO290自主呼吸?,否,试验性BMV给氧,尝试OTI,是,成功?,否,应用BMV使SpO290,失败型方案,是,患者肌肉完全松弛或不能活动,是,尝试三次以上OTI,是,成功,PIM,

17、否,否,给予Sch或罗库臭胺,增加成功率的方法 人BMV 口咽通气管 鼻咽通气到 调整头位 加PPV的BMV,困难型插管方案,预测为困难气道,寻求援助,SpO290,否,应用BMV使SpO290,否,失败型方案,是,是,患者存在自主呼吸,BNTI,成功,PIM,BMV是否成功,是,气管插管是否成功,RSI,否,否,常规麻醉+/-镇静,成功,不成功,SpO290,否,失败型气道,是,选项: 1补救RSI 2喉罩通气 3逆行引导插管 4纤维支气管插管,失败型插管方案,失败气道,寻求援助,应用BMV SpO290,是,时间充足?,是,可否立即成功用其他措施?,是,考虑采用以下措施: 1补救RSI 2

18、树胶弹性探条 3喉罩通气 4鼻咽通气管 5光芯探条 6逆行引导插管 7纤维支气管插管,安置带导囊的气管导管,PIM,应用BMV SpO290,双腔通气管,囊罩通气道,经气管喷射通气,建立通畅气道,否,环状软骨切开,否,增加成功率的方法 人BMV 口咽通气管 鼻咽通气到 调整头位 加PPV的BMV,拔管指征,无绝对指征。原则上是感染基本控制；患者有一定的自主呼吸能力，神志清，咳嗽反射存在；喉与气管无任何病变，心脏及全身情况良好；肺部感染控制，痰液减少；血常规正常，胸片无明显阳性发现；血氧饱和度在正常范围。,三、经鼻插管法,1.经鼻插管适应证 口内手术 有解剖畸形或上气道有病不能直接窥喉者 术后需

19、较长时间机械通气者 困难插管病人,2.经鼻插管禁忌证 凝血功能障碍者 严重鼻内结构紊乱者 颅底骨折者 有脑脊液漏者,3.经鼻插管分类,经鼻明视插管：用于窥喉无困难者,经鼻盲探插管：用于窥喉困难的病人,4.经鼻盲探插管的操作步骤 准备 经鼻盲探插入导管 盲探插管受阻时的纠正方法 误入梨状窝 误入会厌谷 误入食管 误入咽后间隙,四、插管困难的插管方法,1.纤镜引导插管法 2.逆行引导管引导插管法,3.顺行引导管引导插管法,五、更换气管导管,第三节 支气管内插管（endobronchial intubation）,包括： 单腔导管健侧支气管内插管（单腔插管） 双腔导管支气管内插管：目前最常用,一、 Indications，Advantages and Disadvantages,1.Indications 大咯血、肺脓肿、支气管扩张痰量过多或肺大泡有明显液面的湿肺病人。 支气管胸膜瘘、气管食管瘘等病人。 外伤性支气管断裂及气管或支气管成形术。,2.Advantages 可使健肺和病肺隔离通气，避免大量血液脓汁或分泌物淹灭或污染健侧肺。 防止患侧支气管漏气。 显著改进开胸手术的条件，便于手术操作。 3.Disadvantages 单肺通气易致动脉低氧