2康复医学.ppt

1、康复,康复(rehabilitation):是指“采取一切有效的措施，预防残疾的发生和减轻残疾的影响，以使残疾者重返社会。康复不仅是指训练残疾者适应周围的环境，而且也指调整残疾者的环境和社会条件以利于他们重返社会。在拟订有关康复服务的计划时，应有残疾者本人、他们的家属以及所在社区的参加” (WHO，1980),康复,康复的对象是残疾人，包括肢体、内脏、神经等功能障碍或受限、不全或残缺，尤其是一切永久性残疾者。 康复的内涵包括医学康复、教育康复、职业康复和社会康复四个方面,康复服务的方式,WHO提出康复服务的方式有康复机构的康复（IBR）、上门康复服务（ORS）和社区康复（CBR）三种。 社区康

2、复 是指在社区范围内，依靠社区资源（人、财、物、技术）为本社区病、伤、残者提供必要的、以医疗康复为基础的全面康复服务。,康复医学,康复医学是研究关于功能障碍的预防、诊断、评定、治疗和处理等问题的综合性医学学科。康复医学是医学的重要分支，它与预防医学、治疗医学、保健医学共同组成了现代医学体系的四大支柱 是医学科学的一个新领域。它通过来源于不同医学专业的健康照顾人员(医生、护士、物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、假肢矫形支具师、心理治疗师、社会工作者等)以小组工作的方式、采取综合性康复的方法细致地解决患者存在的与功能障碍有关的残疾问题,康复医学的组成,康复基础包括残疾学、运动学、物理学等 康复功

3、能评定对病、伤、残者的功能状况及其水平进行客观、定性和（或）定量的描述，并对结果做出合理解释的过程。主要包括运动功能评定（如肌力、肌张力、关节活动范围、步态分析、平衡与协调功能、感觉功能、心肺功能等）、日常生活活动能力与社会功能评定等 康复治疗技术主要包括物理治疗（ PT）作业治疗（OT）言语治疗、心理治疗、康复工程、中国传统康复疗法、康复护理等,康复护理,康复护理是在康复医学理论的指导下，围绕全面康复的目标，运用护理专业知识与技能及相关的康复技术，与其他康复专业人员共同协作，对残疾人进行专门的护理和功能训练，预防继发性残疾，最大限度地恢复残疾人或病人的功能，促进和提高其生活自理能力。,康复评

4、定,器官水平,个体水平,社会水平,身体结构和功能,活 动,参 与,平 衡 功 能,协 调 功 能,步 态 分 析,言 语 功 能,认 知 功 能,心 理 功 能,日活 常动 生能 活力,生 活 质 量,感 觉 功 能,运 动 功 能,BI,FIM,SF-36,康复评定特点, 康复评定是功能的评定 康复评定是综合性的评定 康复评定是多专业的评定 康复评定采用标准化检测方法,康复评定的功能,把握患者的整体需求认识的功能 对康复治疗的结果进行预测预测的功能 决定康复治疗的基本方针构思的功能 决定康复治疗的内容和责任分工计划的功能 落实康复计划的具体实施实施的功能 小结和评定康复治疗的结果评估的功能,

5、徒手肌力测试分级标准,临床评定,是对疾病和损伤后的功能障碍和状况以及临床的全部资料进行综合判断的过程。 临床评定包括了相关的一般病史和体格检查的所有内容，还包括功能问题在内的功能史和功能检查。,临床评定,病史,主诉 现病史 功能史 既往史,系统回顾 个人史 婚育及月经史 家族史,临床评定,体格检查,方法：视、触、叩、听 顺序：由上而下 由前到后 由外至内 依循系统,临床评定,专科检查肌肉骨骼系统,视诊 触诊 活动 测量,临床评定,专科检查神经系统,高级神经功能 颅神经 运动系统 不自主运动 姿势与步态 肌萎缩/假性肥大 肌张力 肌力 关节活动度 共济运动,感觉系统 浅感觉 深感觉 反射 浅反射

6、 深反射 病理反射 脑膜刺激征 植物神经系统,临床评定,功能检查,临床评定,实验室及辅助检查,与诊断有关的试验室及器械检查结果 应注明检查地点和日期,临床评定,评定结果诊断,临床诊断 功能诊断 损伤：运动、感觉、疼痛、言语、吞咽、认知、心理等 活动受限：ADL水平 参与局限性,临床评定,认知定义,人们通过感知觉、记忆、思维、推理、想象等，将从外界获得的信息在大脑中加工储存，并在需要的时候提取，与当前信息进行比较，以进行判断、推理，得出评价的过程。 反映了人类对现实的认识的心理过程,认知评定,感觉：是客观事物作用于感觉器官，其客观属性在人脑中的直接反映。 知觉：是人脑对直接作用于感官的客观事物的

7、整体反映，是将多种感觉互相联系起来综合分析、理解，从而得到对外部客观事物和内部机体状态的整体的反映。 整体性、选择性、理解性、恒常性,认知评定,记忆：是对获得的信息的感知和思考、储存和提取的过程。 注意：是心理活动对一定事物的指向和集中。 思维：是对客观事物间接性的、概括性的反映。,认知评定,感知功能评定1,失认症：是由于大脑半球中某些部位的损害，使患者对来自感觉通路中一些讯息丧失正确的分析和鉴别的一种症状。 病灶：右侧顶叶、丘脑,评定方法： 平分直线法 画人试验 删字试验 画钟试验,认知评定,感知功能评定2,失用症：是在运动、感觉、反射均无异常的情况下，患者由于脑部损伤而不能按指令完成以前所

8、能完成的有目的的动作。,包括 结构性失用 运动性失用 意念运动性失用,认知评定,认知功能测量表,长谷川痴呆量表（HDS） 简易精神状态检查表（MMSE）,认知评定,心理测验,目的 判断有无心理异常 确定心理异常范围、 性质和程度 指导康复计划的制定 指导心理治疗方案 观测康复治疗效果,分类 以肢体伤残为主， 无脑损伤 以脑损伤为主,认知评定,心理测验方法,智力测验 智商 韦氏智力量表 神经心理测验 人格测验 问卷法测验 MMPI EPQ 投射测验 记忆测验 抑郁、焦虑量表 HAMD HAMA,认知评定,个体活动能力的内容, 学习和应用知识 完成一般任务与要求 交流 活动性 个人生活自理,日常生

9、活活动能力,活动能力评定量表,Barthel Index（BI） Functional Independence Measure（FIM）,日常生活活动能力,日常生活活动能力,日常生活活动能力,社会参与的内容,家庭生活 获得家庭生活的必需品 完成家庭的任务 照管居室物品和协助他人 社会生活 处理人际交往和人际关系 社会生活领域 社区、社会和市民生活,社会参与能力,社会参与能力评定,生活质量（quality of life, QOF） 主观取向的QOF 客观取向的QOF 疾病相关的QOF 生活满意度 健康良好状态,社会参与能力,电诊断,是一种探测和记录神经、肌肉的生物电活动的检查方法，是神经系统

10、检查的客观论证 可以对脊髓、周围神经损害、运动终板疾患和肌肉疾病进行定位、定性、定量的分析。,器械评定,器械评定,肌电图检查的临床意义,确定有无损伤及损伤的程度。 有助于鉴别神经源性或肌源性损害 有助于观察神经再生情况,器械评定,电诊断方法1,a、肌肉松弛时电静息 b、随意收缩时，正常运动电位动作电位 c、最大用力收缩时，干扰相,正常肌电图,器械评定,电诊断方法1,异常的自发性电活动,a、纤颤电位 b、正相尖波 c、束颤电位,器械评定,电诊断方法1,正常和异常的运动单位电位波形,a、正常运动单位电位 b、神经再生电位 c、巨大运动单位电位 d、肌病电位,器械评定,电诊断方法1,干扰相的变化,a

11、、健康肌肉（正常干扰相） b、周围神经病（复合相） c、脊髓前角病变（单纯相） d、肌病（病理干扰相）,器械评定,电诊断方法1,脊髓前角细胞病变EMG表现,肌肉松弛时：出现束颤电位和巨大运动单位电位 肌肉随意收缩时：运动单位动作电位希少或消失，出现巨大电位 神经传导速度：正常,器械评定,电诊断方法1,前根病变的EMG表现,肌肉松弛时：出现异常自发电位（纤颤电位、正相尖波） 肌肉随意收缩时：运动单位动作电位希少 神经传导速度：运动神经传导减慢,器械评定,电诊断方法1,周围神经炎的EMG表现,肌肉松弛时：出现异常自发电位（纤颤电位、正相尖波） 肌肉随意收缩时：运动单位动作电位希少或消失，不出现干扰

12、相 神经传导速度：运动和感觉神经传导均减慢,器械评定,电诊断方法1,周围神经损伤的EMG表现,神经失用症 肌肉松弛时：正常的静息电位 肌肉收缩时：运动单位动作电位减少，但没有轴索变性 轴索损伤 部分变性 肌肉松弛时：出现异常自发电位（纤颤电位、正相尖波） 肌肉收缩时：运动单位动作电位减少 完全变性 肌肉松弛时：出现异常自发电位（纤颤电位、正相尖波） 肌肉收缩时：不出现运动单位动作电位 神经断离 肌肉松弛时：出现异常自发电位（纤颤电位、正相尖波） 肌肉收缩时：不出现运动单位动作电位 神经传导：记录不到激发电位,器械评定,电诊断方法1,运动终板病变的EMG表现,肌肉松弛时：基本正常 肌肉重复随意收

13、缩时：运动单位动作电位出现衰减现象（15）,器械评定,电诊断方法1,肌肉疾病的EMG表现,肌肉松弛时：基本正常，部分可检查自法电位 肌肉重复随意收缩时：运动单位动作电位不减少，出现短时限、低波幅的多相电位，最大用力收缩时出现干扰相，但波幅低平,器械评定,电诊断方法1,肌强直症的EMG表现,诱导不出松弛状态的电静息 出现动作电位的重复发放，伴有频率和波幅的明显变化，监听声音如“轰炸机俯冲的声响”,器械评定,电诊断方法1,神经电图（神经诱发电位）,运动神经传导的测定 感觉神经传导的测定 神经反射的测定 F波 H反射 A反射,中枢神经诱发电位 体感诱发电位 运动诱发电位 视觉诱发电位 听觉诱发电位,

14、器械评定,电诊断方法2,F波：是外周神经受到特定刺激时，电兴奋顺向传导引起肌肉收缩，同时沿运动神经逆向传导到脊髓前角细胞，再度沿同一神经向下传递到靶肌肉，产生2050msec延迟电位 H反射：是外周神经干电刺激引起神经细胞膜的电兴奋通过IA传入神经纤维向脊髓传递，经过背神经结传入脊髓前角细胞，再由运动神经元向下传递的靶肌肉，引起肌肉动作电位 A反射：是指电刺激引起肌肉动作电位时，又有神经冲动沿神经轴索直接传递到另一神经轴索（不经过脊髓节段），再次引起肌肉动作电位，又称轴索反射,器械评定,电诊断方法2,体感诱发电位1,是在外周给予电刺激，感觉神经电兴奋向脊髓传导，上行至对侧大脑皮层，而在其相应区

15、域可以记录到的兴奋电位 可测到传入神经的全长，以至皮层的各个功能部位，对周围和中枢神经的检测都有重要价值,器械评定,电诊断方法2,体感诱发电位的意义2,是感觉神经传导速度的补充可以确定中枢神经的感觉传导状况 是诊断和评价脊髓病变的良好手段 可用于脊髓手术的监测 更好的评价近段周围感觉神经的功能状况,器械评定,电诊断方法2,颈牵时进行SEG检查,器械评定,电诊断方法2,器械评定,电诊断方法2,运动诱发电位1,是通过在大脑皮层的相应区域给予电刺激或磁刺激，诱发相应的肌肉动作电位发生以评估皮层运动中枢的功能,器械评定,电诊断方法2,运动诱发电位的临床意义2,MEPs传导减慢：运动长传导束受损和快锥体

16、束受损，但慢纤维功能保留 MEPs传导消失：神经传导功能丧失 MEPs波幅降低：脊髓前角运动神经元损害,器械评定,电诊断方法2,运动需要能量 能量产生的条件:,底物 氧气,心肺运动测试,器械评定,什么是心肺运动测试（CPET)？,心肺运动测试是指在一个运动规程下（如：蹬车或跑步），同时进行运动气体代谢监测和运动心电图检测，从而全面评估心肺的综合运动能力。,气体代谢主要获得通气量VE、氧耗量VO2、二氧化碳排出量VCO2、呼吸商RER或RQ、无氧阈AT等参数。,运动心电图是一个相对独立的部分，它给气体代谢部分提供心率（HR）一个指标，氧耗量比心率就可得到氧脉搏（O2pulse或VO2/HR），即

17、O2Pulse = VO2 / HR这是反映心脏射血机能的一个重要指标。现在一些先进的仪器能做到十二导运动心电图和气体代谢同步记录同步回放，这样给心肺功能的综合评估带来不少方便。,心肺运动测试,器械评定,CPET的主要适应症：,不能解释的呼吸困难的评价 合并存在心肺疾病患者运动受限的评价 肺脏疾病患者的评价 心血管疾病患者的评价 有氧运动能力的评价 药物疗效的评价 制定心肺康复的运动处方 功能障碍的评价 心肺手术的术前风险评价,心肺运动测试,器械评定,CPET的主要禁忌证：,急性心肌梗塞 不稳定型心绞痛 严重心律失常 急性心包炎 心内膜炎 严重主动脉瓣狭窄 严重左心功能受损 急性肺动脉栓塞或肺

18、梗塞 急性或严重的非心源性疾病 严重肢体功能障碍,心肺运动测试,器械评定,询问病史 体格检查,步骤1,临床检查,心肺运动测试,器械评定,决定CPET,介绍注意事项 签知情同意书,步骤2,心肺运动测试,器械评定,测试前准备,测量静态ECG 测量BP 安装测试仪器,步骤3,心肺运动测试,器械评定,运动方案,Bruce运动平板方案 踏车运动方案 6/12min步行方案,步骤4,心肺运动测试,器械评定,终止运动测试,达到预测心率 出现运动不耐受表现,步骤5,心肺运动测试,器械评定,极限量、次极限量运动试验终点,出现胸痛、疲乏、呼吸困难、心悸、头晕等症状 有冷汗、苍白、步态不稳、低血压等体征 有室性心律失常，有意义的ST段偏移，房室或室内传导阻滞等心电图改变 收缩压达225mmHg，舒张压较休息时升高20mmHg以上 血压不升或下降10mmHg以上 被检人不愿继续进行试验,步骤5,心肺运动测试,器械评定,等速肌力评定,是用等速运动的方法对肌肉运动功能进行动态的评定。 采用等速运动测力仪进行评定 可以测定最大肌力及关节活动在不同角度时的肌力,器械评定,等速肌力评定,等速肌力测试的特点,优点：可以精确测定肌肉功能并能进行量化，对有效地康复治疗的疗效，进行科研工作有极大的帮助。 缺点：无法测定肌力在3级或3级以下的患者,器械评定,等速肌力评定,等速肌力测试的目的,