社区讲座肺结核.ppt

1、肺结核,北京中医药大学附属护国寺中医院内科 王晓丽,人类控制结核病中三个里程碑 1882年3月罗伯特.科霍发现结核杆菌 引入有效的化疗药物治疗结核病 （1944 SM；1950 INH） 分子生物学技术在结核病研究中的应用,概述和定义,结核病是结核杆菌引起的慢性传染病，以肺结核最为常见，五十年代以来，我国结核病总的疫情虽有下降，但由于人口众多，各地区控制疫情不均衡，它仍为当前一个重要的公共卫生问题，是全国十大死亡病因之一，应引起我们严重关注。,流行病学： 1、最古老的传染病之一 2、全球疫情：耐药菌的出现及扩展、HIV、控制规划的不完善导致全球结核病疫情明显上升。 3、我国疫情：,全球疫情,全

2、世界 1/3 人感染结核菌（ 20 亿）、结核病人 2000 万，死亡 200-300 万 / 年。 由于 AIDS/HIV 流行，多耐药结核菌及患病人数迅速增多。 WHO 1993 年宣布：“全球结核病处于紧急状态”。 1998 年再次提出：“遏制结核病行动刻不容缓”,全世界1/3人被结核感染 每分钟有15人死于结核 95病例分布在发展中国家 多菌耐药的结核菌感染率增加,我国情况 高患病者 523/10万 (593万年) 高耐药者 初治耐药 28.1 继发耐药 41 高死亡者 21/10万 (25万年) 带菌者 134/10万人,我国疫情,2000 年流调资料： 中国结核病人数居世界第 2

3、位。 患病率 0.367% （ 367/10 万） 全国活动肺结核 500 万, 菌阳患病率 0.16% （ 160/10 万） 全国传染源 200 万，涂阳 0.122% （ 122/10 万） 全国约有 150 万。 死亡（ 1999 年） 13 万 / 年 相当于其他传染病死亡人数总和 2 倍。 结核菌耐药率 初始耐药 18.6% ，获得性耐药 46.5%， 初始耐多药 7.6% ，获得性耐多药 17.1%,发病数居前五位的病种为：肺结核、乙型肝炎、痢疾、淋病、梅毒，占发病总数的85.66% 死亡数居前五位的病种为：肺结核、狂犬病、艾滋病、乙型肝炎、新生儿破伤风，占死亡总数的89.40%

4、。 卫生部 2006年2月13日,2005年全国法定传染病疫情报告 （2005年1月1日零时至12月31日24时）,全球结核病疫情恶化的原因, HIV 感染急剧上升和 AIDS 传播蔓延； 控制规则不完善；管理治疗不当。多药耐药菌株快速产生，控制困难； 全球约5000万难民及移民中50%已经感染结核菌，由于其特殊的流动性与特殊性，一旦发病通常难以接受合理治疗，是造成结核病特别是耐药结核病播散的原因之一。,结核分枝杆菌,结核菌,1、生长缓慢 属于分支杆菌，在改良罗氏培养基上培养需46周才能繁殖成明显的菌落。 2、抗酸性强： 涂片染色具有抗酸性，亦称抗酸杆菌。 3、抵抗力较强：对外界抵抗力较强，在

5、阴湿处能生存5个月以上；但在烈日曝晒2小时，5%12%来苏接触212小时，70酒精接触2分钟，或煮沸1分钟，均能被杀灭。 将痰吐在纸上直接烧掉是最简易的灭菌方法。 4、菌体结构复杂 5、按代谢状态不同，结核菌分群：A、B、C、D,病灶中不同生长速度的 菌群组成与杀菌药物作用示意图,传染源 1排菌病人 含菌飞沬（微滴核） 2含菌痰液干燥尘土 感染途径 1. 呼吸道传播，肺结核的主要传染途径 2. 经消化道进入体内 3. 其他：经皮肤、泌尿生殖系统等，很少见 易感人群,结核病在人群中的传播,传染源,传播途径,哪些表现要考虑肺结核,临床表现,全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振 呼吸系统症

6、状：咳嗽、咳痰、痰中带血丝或咯血、胸痛等 结核血行播散时可有高热,【实验室检查】,一、结核菌检查： 痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。 痰涂片检查是发现传染源，确定诊断、治疗方案和考核治疗效果的最重要的依据。,痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。 痰菌阳性说明病灶是开放性的（有传染性）。 若排菌量多（每毫升10万条以上），直接涂片检查易呈阳性，为社会传染源。 结核菌生长缓慢，使用改良罗氏培养基，一般需46周始能报告。,二、线检查 胸部X线检查不但可早期发现肺结核，而且可对病灶部位、范围。性质、发展情况和治疗效果作出判断，对决定治疗方案很有帮助。,三、结核菌素试验 旧结核菌素(OT） （O

7、ld tuberculin). 结核菌素纯蛋白衍生物(P.P.D). (purified protein derivative),结果判断： 4872小时测量皮肤硬节直径,(二)、判 断 阴性 (一) 无硬结或硬结平均直径5mm者。 弱阳性() 硬结直径平均59mm。 阳性 ()硬结直径1019mm。 强阳性()硬结直径20mm。或局部有水疱坏死者。,临床意义 1.阳性意义: (1) 成人 P.P.D试验5U阳性，只说明有结核感染。 (2) P.P.D试验1U强阳性，说明体内有活动性结核病灶。 (3) 3岁以下儿童5U P.P.D试验强阳性，应视为有新近感染的活动性结核病灶。,2.阴性意义:

8、(1) 无结核感染； (2) 变态反应前期； (3) 免疫系统暂时受到抑制； (4) 免疫功能缺陷。,四、血沉(ESR) 五、其它 1. 血常规： 2. 纤维支气管镜检查：主要用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断。,（一）结核病分类标准和诊断要点（1999）,诊断要点,原发肺结核 血行播散型肺结核 继发性肺结核 结核性胸膜炎 肺外结核 菌阴肺结核,结 核 分 型,1999年全国结核病会议分型,菌阴肺结核,【治疗】,原则：早期、规律、全程、适量、联合 全程督导管理 在六个月化疗过程中病人每次用药在医务人员或家庭成员、志愿者观察下进行，用药后记录，如病人未按时用药，应在24小时内设法补上。,治疗,

9、治疗肺结核的原则是什么？,1. 早期：已经确诊的排菌肺结核，应及早进行治疗，这样除有利于病变修复，更重要的是可减轻对亲属和周围健康人群的传染。 2. 联用：选择两种以上抗结核药物组成化疗方案，联合治疗可保证治疗效果，并延缓和防止结核菌产生耐药而导致化疗失败。 3. 适量：药物剂量过小不能杀灭细菌且易产生耐药性，但剂量过大则易发生毒副作用而中断治疗。 4. 规律：在规定疗程内严格按照化疗方案规定的用药次数相同隔时间用药，尽量避免漏服或中断服药。 5全程：按要求完成规定疗程若疗程未满停药，会使治疗失败或造成复发。但超过疗程无限期用药，不但不能提高疗效，且易产生毒副作用并增加不必要的经济负担。,杀菌

10、药： 全杀菌药：异烟肼（H、INH）、利福平（R、RFP） 半杀菌药：吡嗪酰胺（Z、PZA）、链霉素（S、SM） 抑菌药： 乙胺丁醇（E、EMB）、卡那霉素（K、KM），乙硫异 烟胺 抗结核新药： 喹诺酮类药,抗结核药物的作用方式,异烟肼：在治疗的头几天即可杀死90的细菌，它对代谢活跃、持续生长的细菌最为有效。 利福平：可杀死异烟肼不能杀死的半休眠菌。 吡嗪酰胺：可杀死细胞内（如巨噬细胞内）酸性环境中的细菌。,基本抗结核药物的作用方式、效力,基本抗结核 推荐剂量（mg/kg） 药物（缩写） 作用模式 效力 每天 每周3次 每周2次 异烟肼（H） 杀菌 高 5 10 15 利福平（R） 杀菌 高

11、 10 10 10 吡嗪酰胺（Z） 杀菌 低 25 35 50 链霉素（S） 杀菌 低 15 15 15 乙胺丁醇（E） 抑菌 低 15 （30） （45） 氨硫脲（T） 抑菌 低 3 尚不采用 尚不采用,表1 常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应,视神经炎,RNA合成,0.751.0,E，EMB,乙胺丁醇,胃肠不适，肝功能损害， 高尿酸血症，关节痛,吡嗪酸抑菌,1.5-2.0,Z，PZA,吡嗪酰胺,听力障碍，眩晕，肾功能损害,蛋白合成,0.751.0,S，SM,链霉素,肝功能损害，过敏反应,mRNA合成,0.450.6,R，RFP,利福平,周围神经炎，偶有肝功能损害,DNA合成,0.3,H，

12、INH,异烟肼,主要不良反应,制菌作用机制,每日剂量（g）,缩写,药名,注：体重50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按体重调节； 老年人每次0.75g；前2月25mg/kg；其后减至15mg/kg,什么是初治肺结核？ 定义：有下列情况之一者谓初治 1.尚未开始抗结核治疗的患者 2.正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者 3.不规则化疗未满1个月的患者,什么是复治肺结核？ 定义：有下列情况之一者为复治 1. 初治失败的患者 2. 规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者 3. 不规则化疗超过1个月的患者 4. 慢性排菌患者,我国卫生部最新公布的中国结核病防治社会评价结果显示： 我国公民对结

13、核病具有传染性及可以治愈的认知程度低， 对结核病防治机构及提供免费诊断和治疗的知晓率低， 对结核病患者受社会歧视的担心程度高。,第一、骨结核、脑膜结核等不具有传染性，肺结核一些类型具有传染性。这些患者在咳嗽、打喷嚏、大声说话时，唾沫喷到他人脸上就可能造成传染。 第二、除少数多药耐药性结核迁延不愈外，绝大多数结核病是可以治愈的。 第三、我国县级和县级以上的城镇和城市都设有检查治疗结核病的专门机构，国家免费为传染性肺结核患者提供抗结核药品和主要检查。 第四、为加强对全国结核病疫情的管理，保证患者得到科学规范的治疗，中华人民共和国传染病防治法规定，肺结核患者及疑似患者要在结核病防治机构进行统一的检查

14、、督导化疗和管理。 第五、只有结核杆菌痰涂片检查呈阳性的肺结核患者才有传染性。 第六、肺结核患者开始接受正规药物治疗2至3个星期后，一般就不具有传染性，可以参加正常社会活动。,肺结核病的饮食调养原则：,供给充足热量，供给优质足量蛋白，补充含钙的食物，促进钙化。 供给丰富的维生素，帮助机体恢复健康，减少抗痨药物的副作用及帮助钙的吸收。 适量补充矿物质和水分，如铁、钾、钠和水分。 注意饮食调配，患者不需忌口，做到食物多样化，荤素搭配，还应色、香、味俱全，以刺激患者食欲，增加饮食量。,结核病患者饮食上应注意什么？,肺结核患者应给予高蛋白和高热能的食物。结核病的任何症状都会使组织蛋白和热能严重消耗，因

15、此在食物蛋白质和热能的供应上，都要高于正常人。蛋白质每日供给量是1.52.0g/kg。牛奶中含酪蛋白及钙质较丰富，是结核病人较为理想的营养食品。 热能供给量以维持病人正常体重为原则，可按每公斤体重4050千卡供给，碳水化合物类主食可按食量满足供给，不必加以限制。 脂肪不宜多吃，以植物油为主。 维生素和无机盐对结核病康复促进作用很大。如有反复咯血的病人，还应增加铁质供应，多吃绿叶蔬菜、水果以及杂粮，可补充多种维生素和矿物质。,1.肺结核是一种消耗性疾病，配合药物治疗，宜食高热量、高蛋白和维生素含量丰富的食物： 如牛奶、鸡鱼、鱼肝油、鸡鸭鱼肉、海参、淡菜、紫菜、 豆制品、花生、芝麻、核桃，各种新鲜水果。 2.咯血病人常饮新鲜藕汁、百合莲子汤，清炖银耳，有降火止血作用； 3.潮热盗汗病人，可常食鸭肉、甲鱼、鸡蛋、丝瓜、百合、藕、甘蔗、梨、荸荠、山药、莲子、苹果、桔子等。 4.咳嗽的病人，可常食枇杷、梨、罗汉果、核桃、柿子、百合、白萝卜、豆浆、牛奶，猪肺亦可配制药膳，取以脏补脏之义。 5.忌：本病在任何发展阶段，均应切忌烟酒及辛辣刺激性食物， 凡生痰动火之物，均不宜食。 如辣椒、生姜、洋葱、韭菜、羊