2013ACCAHA最新血脂治疗指南.ppt

1、2013 ACC/AHA Guideline -on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults,熊念华中科技大学附属协和医院神经内科鹤峰县中心医院内一科,2013指南更新背景,2013指南更新背景,IAS意见书：血脂异常管理的全球推荐,2013年7月25日，国际动脉粥样硬化学会（International Atherosclerosis Society，IAS）更新了其对高水平血胆固醇和血脂异常治疗的推荐，颁布了IAS意见书：血脂异常管理的全球推荐（An

2、International Atherosclerosis Society Position Paper: Global Recommendations for the Management of Dyslipidemia），旨在降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的发生风险。该意见书推陈出新，且更贴近临床实际。尤其重要的是，本意见书所做的推荐大多基于多重证据类型。具体的主要更新如下：,IAS意见书：血脂异常管理的全球推荐, 提出非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-c）为致动脉粥样硬化胆固醇的主要形式 致动脉粥样硬化胆固醇定义为低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）或non-HDL-c 定义

3、了一级预防和二级预防时致动脉粥样硬化胆固醇（LDL-c或non-HDL-c）的最佳水平 认为长期风险分类优于短期风险分类, 根据不同国家和地区的基线风险调整风险评估 全文分为一级预防和二级预防两部分进行介绍，一级预防强调生活方式干预；二级预防强调药物治疗 这些建议基于现行流行病学、基因研究、及临床试验的证据，对血脂管理有几项新的观念提示，值得参考 终身预防的观念,IAS意见书：血脂异常管理的全球推荐,2011 ESC/EAS指南,European Heart Journal 2011;32:17691818,2011 ESC/EAS指南：基于SCORE评分管理,European Heart J

4、ournal 2011;32:17691818,女性,男性,纳入危险评估的指标包括：性别、年龄、吸烟、血压(SBP)、TC和HDL-C TG与CVD的相关性尚存争议；hsCRP和同型半胱氨酸与CVD的相关性一般，尚不足以作为风险评估的指标 危险评分用于一级预防，CVD人群自动进入极高危 指南强调在风险评估基础上考虑血脂管理的方案,2011 ESC/EAS指南：各危险人群的描述,European Heart Journal 2011;32:17691818,2013 ACC/AHA 减少成人动脉粥样硬化性心血管风险血胆固醇治疗指南,紧紧围绕明确降低动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险 所有

5、推荐均来自他汀相关高等级随机对照临床研究(RCT)证据或荟萃分析,动脉粥样硬化性心血管疾病=ASCVD,急性冠脉综合征 心肌梗死病史 稳定或不稳定心绞痛 冠脉或其他动脉血运重建 卒中、短暂性脑缺血发作（TIA） 动脉粥样硬化性外周动脉疾病,2013指南更新背景,围绕降低ASCVD风险的胆固醇治疗 致力于更大程度降低ASCVD事件风险 基于 “最高质量”循证证据 仅限于评估ASCVD临床预后的RCTs、系统性回顾或荟萃分析 观察性研究、随访时间18个月或12个月的非临床预后终点研究被排除在外,2013新指南核心内容,进一步推荐 在一、二级预防中积极强化他汀治疗,降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病胆

6、固醇治疗指南,缓释烟酸1500mg-2000mg/d，所有患者服用辛伐他汀40-80mg/d，加依泽替米被贝10mg/d,新指南:不支持非他汀治疗的获益,Stone NJ, et al. Circulation. 2013 Nov 12. Epub ahead of print Boden William E, et al. N Engl J Med 2011;365:2255-67,CV-1312-CR-0067 有效期至2014-12-02,HPS2-THRIVE，也未能达到主要终点而被提前终止,European Heart Journal (2012 ) 33 ( Abstract Su

7、pplement ), 445 /article/1515533.do,CV-1312-CR-0067 有效期至2014-12-02,HPS2-THRIVE和AIM HIGH研究设计比较,Barter PJ, et al. N Engl Med. 2007 Nov 22;357(21):2109-22. Schwartz GG, et al. N Engl J Med. 2012 Nov 29;367(22):2089-99.,目前胆固醇转运蛋白抑制剂研究均以失败告终,CV-1312-CR-0067 有效期至2014-12-02,Bad years

8、for HDL,非他汀治疗获益尚不明确，且有潜在不良反应,潜在不良反应,CV-1312-CR-0067 有效期至2014-12-02,30%-50%,50%,新指南充分强调有效降低LDL-C是减少ASCVD事件的关键要素,LDL-C,强效他汀,中效他汀,减少ASCVD事件,Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27S Daniel J, et al. Nature.2008;451, 904-913 Stone NJ, et al. Circulation. 2013 Nov 12. Epub ahead of print,CV-1312-CR-0067 有

9、效期至2014-12-02,否,ASCVD他汀获益组(21岁) 心脏健康生活习惯是ASCVD预防的基础。对于那些没有接受降脂药物治疗、不伴临床ASCVD或糖尿病且LDL-C 70-189mg/dL的40-75岁患者，每4-6年重新估算10年ASCVD风险,新指南:明确强化他汀治疗的4类ASCVD获益人群,临床ASCVD,LDL-C190mg/dL,糖尿病 1或2型40-75岁,估算10年ASCVD风险 7.5%且年龄40-75岁,否,根据汇总队列公式 估算10年ASCVD风险,否,他汀预防ASCVD获益尚不确定,30%-50%,50%,高强度他汀,中强度他汀,LDL-C降幅,进一步强调以往指南

10、中强效降低LDL-C 50%的治疗目标； 由于无相关RCT明确对LDLC目标进行评估，故未推荐确切LDL-C目标值； 而提示无临床症状但LDL-C 70mg/dL (1.8 mmol/L)的40-75岁患者， 需定期估算ASCVD风险。,Stone NJ, et al. Circulation. 2013 Nov 12. Epub ahead of print,CV-1312-CR-0067 有效期至2014-12-02,2013新指南更新内容,不再将LDL-C目标值纳入ASCVD一级和二级预防 降低ASCVD事件是来自于最大耐受剂量他汀强化治疗，而不是逐步滴定到特定LDL-C或非HDL-C目

11、标值 为了实现特定的目标，非他汀药物的过度治疗 他汀治疗的强度取代LDL-C目标值 明确四类人群的一级和二级预防 在可耐受范围内接受最高强度治疗所能达到的水平就是患者治疗的最适目标值 明确谁应该接受哪类药物的何种强度的治疗,四类获益人群,确诊临床动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD） 急性冠脉综合征 心肌梗死病史 稳定或不稳定心绞痛 冠状动脉或其他血管重建术 卒中或TIA 周围动脉疾病 原发性LDL-C190mg/dl（4.9mmol/L） 临床无ASCVD的糖尿病，4075岁、LDL-C 70189mg/dl（1.84.9mmol/L） 临床无ASCVD或糖尿病，但LDL-C 70189mg

12、/dL，但其10年ASCVD风险7.5%者,应用推荐,ASCVD二级预防 临床已诊断ASCVD的患者，若年龄75岁，且无用药禁忌，无论性别，均应启动并长期服用大剂量他汀类治疗（I,A） 不能耐受强效他汀类药物治疗或出现他汀类药物相关性不良反应，可尝试中等强度他汀类治疗（ I,A ） 对于75岁以上的老年患者，启动强效或中效他汀类治疗时需权衡心血管获益与药物不良反应风险、药物之间相互作用、患者依从性（a,B）,不同剂量他汀类药物强度,不同剂量他汀类药物强度,不同他汀各剂量下的降LDL-C疗效,/drugs/drugsafety/ucm256581.htm.,因瑞

13、舒伐他汀40mg在中国未注册 故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在该图表中被删去,FDA：瑞舒伐20mg和阿托伐80mg可降低LDL-C达50%以上,CV-1312-CR-0067 有效期至2014-12-02,应用推荐,年龄21岁、LDL-C4.9mmol/L患者的一级预防 LDL-C4.9mmol/L或甘油三酯（TG）5.6 mmol/L的患者需除外继发性高脂血症（I,B） 年龄21岁、LDL-C4.9mmol/L的患者不需评估10年ASCVD风险（I,B） 无禁忌需启动强效他汀类治疗 不能耐受，则可使用所能耐受的最大强度他汀类治疗，使LDL-C水平至少下降50%（IIa,B） 最大强度的

14、情况下血脂仍无法达标，在充分考虑降低ASCVD风险获益、不良反应、药物之间相互作用及患者依从性后加用非他汀类类降脂药物强化降脂治疗（IIb,C）,应用推荐,1.8mmol/LLDL-C4.9mmol/L糖尿病患者的一级预防 年龄在4075岁之间的上述患者需启动或长期服用中等强度的他汀类药物治疗（I,A） 评估10年ASCVD风险7.5%时则要增加他汀类药物治疗强度（a,B） 而对于年龄40岁或75岁的糖尿病患者，在决定服药初始剂量、维持剂量或治疗强度时应综合考虑潜在ASCVD获益、药物不良反应、药物之间相互作用及患者依从性（a,C）,应用推荐,1.8 mmol/LLDL-C4.9 mmol/L

15、非糖尿病患者的一级预防 需评估10年ASCVD风险，以指导他汀类药物治疗强度（I,B） 年龄在4075岁之间，若10年ASCVD风险7.5%，需用中到高强度的他汀类药物治疗（I,A） 10年ASCVD风险7.5%，中等强度他汀类即可（IIa,B） 医生与患者之间应充分沟通，尤其是不在上述4组患者之内的LDL-C4.9 mmol/L者或经定量风险评估后风险较大时（IIb,C） 医生应向患者详细解释他汀类药物降低潜在ASCVD风险方面的获益、药物不良反应、药物之间相互作用，了解患者的治疗意向（IIa,C）,应用推荐,心力衰竭与血液透析患者 对NYHA分级级的缺血性收缩性心力衰竭患者及长期血液透析患

16、者，专家组未给出启动或中止他汀类药物治疗的建议,非他汀类药物安全性建议,1 烟酸类药物：启动烟酸治疗之前，应检测肝脏ALT、空腹血糖或HbA1c及尿酸基线水平，并在药物加量至维持剂量的过程中复查上述指标，此后每6个月复查一次（，B）。若出现明显不良反应时，包括肝脏ALT升至正常上限的23倍，存在顽固严重的皮肤不适、持续高糖血症、急性痛风发作或无法解释的腹痛或胃肠道症状，新发心房颤动或体质量减轻等，需要停药（，B），并在全面衡量潜在ASCVD风险获益与潜在药物不良反应后决定是否重新启用烟酸类药物（，B）。为减缓皮肤不适的发作频率与严重程度，可小剂量起始治疗，数周后若能耐受再加大剂量。将烟酸类药物

17、与食物同服或在服药前30min服用阿司匹林325mg以减轻皮肤发红症状。若选用缓释剂型，则需在48周后将用药剂量由500 mg/d增至最大剂量2000mg/d；若选用即释剂型，起始剂量为100mg每天3次，逐渐增量至3g/d，分23次顿服（a，C）。 2 胆酸隔置剂（BAS）：当患者空腹TG水平3.39mmol/L，或患有III型高脂蛋白血症时，为避免严重高TG血症发生，不应服用BAS（，B）。启用BAS前应检测血脂水平，服药3个月后复查，此后612个月复查1次。若TG基础水平在2.803.39 mmol/L之间，服用BAS需谨慎，46周后复查血脂。若TG4.5 mmol/L时应停药（a，C）

18、。,非他汀类药物安全性建议,3 胆固醇吸收抑制剂：服用依折麦布前需检测肝脏ALT基础水平。若与他汀类药物联用时密切监测ALT变化，当ALT升至正常上限3倍时停用依折麦布（a，B） 4 贝特类药物：由于发生肌肉症状与横纹肌溶解风险明显增高，指南不建议吉非罗齐与他汀类药物联用（，B）。只有当TG5.6mmol/L或在降低ASCVD事件方面的获益超过潜在风险时，可考虑非诺贝特与弱效或中效他汀类药物联用（b，C）。启用非诺贝特前通过血清肌酐水平及肾小球率过滤（eGFR）评估肾脏功能，服药3个月后复查，此后每6个月复查1次（，B）。若eGFR30 ml/1.73 m2，即中重度肾功能不全时不建议应用非诺

19、贝特；若30ml/1.73m2eGFR59 ml/1.73m2，每日用量不能超过54mg；若服药过程中eGFR逐渐降至30ml/1.73m2则需停药（，B）。 5 -3脂肪酸“重度高TG血症（TG5.6 mmol/L）患者应用二十碳五烯酸（EPA）和(或)二十二碳六烯酸（DHA）时应注意胃肠功能紊乱、皮肤改变及出血,安全性建议,不良反应风险增高因素 存在严重并发症或并存多种疾病（特别肝或肾功能受损） 既往不能耐受他汀类药物或有肌肉损害史 无法解释的谷氨酸转氨酶（ALT）升高正常上限的3倍 同时使用影响他汀类药物代谢的其他药物 对于年龄75岁的患者，应将强效他汀类药物治疗降低为中效他汀类药物治疗

20、方案 对于亚裔患者或既往有出血性脑卒中病史者，选择强效他汀类药物治疗时亦应更加谨慎,安全性建议,不建议常规监测肌酸激酶（CK）水平 既往有他汀类药物不耐受或肌病史或家族史、典型的肌病临床表现或服用增加肌肉疾病风险的药物，则患者服用他汀类药物后出现肌肉溶解的风险较高，需要监测CK基线水平 服用他汀类药物过程中，若患者出肌肉症状，如疼痛、无力、僵硬、痉挛、乏力或易疲劳，除监测CK水平，同时评估因果关系 他汀类药物停用2个月后若肌肉症状未完全缓解，CK水平未降至正常范围，则需考虑是否存在其他引起肌肉症状的原因,安全性建议,他汀治疗前需检测肝脏ALT基线水平 用药过程中，若出现提示肝脏毒性增高的临床表

21、现（如易疲劳或无力、食欲欠佳、腹痛、尿液颜色深或皮肤或巩膜黄染），则需监测肝脏功能变化 若连续两次监测LDL-C水平均1.0mmol/L，则需考虑将他汀类药物减量 辛伐他汀起始剂量80 mg/d或将其增量至80 mg/d无临床益处，甚至有害,管理建议,他汀类药物疗效及安全性监测 启动治疗或调整用药剂量后412周需复查空腹血脂水平，此后每312个月复查1次 若有其他临床指征，需检测相应指标 优化他汀类药物治疗 不能耐受中到高强度他汀类药物治疗的患者，将药物剂量调整至所能耐受的最大剂量,管理建议,改善药物疗效 加强患者依从性、严格改善患者生活方式 当患者ASCVD风险较高，且他汀类药物已用至最大强度仍未取得预期疗效时，可在权衡利弊、确认获益大于风险时加用非他汀类药物类调脂药物 对于具有他汀类药物应用指证