糖皮质激素利与弊.ppt

1、糖皮质激素治疗神经病理性疼痛利与弊,疼痛科治疗的常见疾病,软组织无菌性炎症、骨关节炎 神经痛 炎性痛 神经病理性疼痛,疼痛科治疗的常见疾病,神经痛 炎性神经痛 炎性因子刺激 坐骨神经痛,神经病理性疼痛 由中枢或外周神经系统损伤或疾病引起的疼痛综合征 中枢神经系统出现一些不可逆的重塑形改变,常用的治疗方法,治疗 药物治疗 全身用药 局部用药 神经阻滞疗法 局部麻醉药、糖皮质激素,神经损毁 物理损毁、化学损毁 神经调节 TENS SCS PRF,药物在神经病理性疼痛治疗中的作用,非甾体类抗炎药(NSAIDs) 阿片类药物 抗抑郁药、抗惊厥药 局部用药 甾体类药物 ,糖皮质激素的药理作用,抗炎 对抗

2、下述各种原因引起的炎症 物理性损伤，如烧伤、创伤等 化学性损伤，如酸、碱损伤, 生物性损伤，如细菌、病毒感染 免疫性损伤，如各型变态反应 无菌性炎症，如缺血性组织损伤等,糖皮质激素的药理作用,抗炎原理 炎症急性期 减轻炎症早期的渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润和吞噬等反应，改善红肿热痛 炎症后期 抑制毛细血管和成纤维细胞的增生，抑制胶原蛋白、粘多糖的合成及肉芽组织的增生 缺陷,糖皮质激素治疗神经痛,糖皮质激素治疗神经根、干炎,常见病因 椎间盘突出 神经损伤 带状疱疹 ,根性神经痛的产生机理,腰腿痛的原因各不相同，但神经根刺激是其共同特性 神经根病变引起疼痛的原因 无菌性炎症，在磷脂酶A2作

3、用下前列腺素生成增加 增强背角神经元的反应性 中枢对疼痛的敏感性增加,Tissues involved in inflammation,炎性介质刺激和疼痛的关系,Phospholipase A2 (PLA2) Human disc phospholipase A2 is inflammatory. Spine 1992;17:S12932 直接刺激后纵韧带、小关节囊、纤维环外层的神经末梢导致背痛和牵涉痛 神经末梢增殖进入椎间盘深层，可导致盘源性疼痛 髓核内渗出的疼痛相关神经肽(SP, VIP)，刺激、敏化神经根，导致根性疼痛,Mediators of inflammation and pain

4、,根性神经痛的产生机理,神经根受压迫 早期引起肢体乏力、麻木 疼痛(神经根数小时或数天后) 约40%有神经根受压的患者没有坐骨神经痛病史 Asymptomatic intervertebral disc protrusions. Acta Radiol 1956;46:927 甚至在MRI显示有椎间盘突出、椎管造影有异常表现得患者中，35%没有症状 Abnormal magnetic resonanc scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. J Bone Joint Surg 1990;72A:4038. 单纯神经受压不足以产生疼

5、痛,根性神经痛的产生机理,炎性刺激 膨隆的髓核中含有大量介质 inflammatory and neuroexcitatory 膨隆髓核的类似物刺激DRG能诱发持续神经放电 Effect of nucleus pulposus on the activity of dorsal root ganglion. Spine 2001;26:9405. 炎症、神经根受压、疼痛的关系 炎症、局部神经化学介质是产生根性痛的主要作用,局部炎性反应,早期 edema, fibrin deposition, capillary dilatation, leukocyte aggregation, and ph

6、agocytosis 后期 capillary, fibroblast proliferation, collagen deposition, cicatrization,糖皮质激素的药理作用,抗炎原理 炎症急性期 减轻炎症早期的渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润和吞噬等反应，改善红肿热痛 炎症后期 抑制毛细血管和成纤维细胞的增生，抑制胶原蛋白、粘多糖的合成及肉芽组织的增生,ESI的标准,American,糖皮质激素对炎性介质的作用,思考,炎性根性神经痛 是否需要早期ESI,ESI 的指征,神经根炎引起的根性痛(Radiculopathy) 轴性痛(Axial pain) 腰椎管狭窄(Lum

7、bar stenosis) 神经病理性疼痛 带状疱疹 神经损伤,神经阻滞疗法治疗带状疱疹,带状疱疹的病理生理,带状疱疹后遗生神经痛(PHN),皮肤损伤愈合、疼痛仍然存在，或者疼痛持续3个月(2、6) 疼痛和带状疱疹相同，烧灼样、刀割样、瘙痒 严重阵发性、刀割样、烧灼样疼痛 allodynia 约占87% Hyperesthesia, dysesthesia, anesthesia,PHN可能风险因素,高龄 急性期疼痛非常剧烈 急性期皮肤损害严重 免疫力特别低下的病人 长期使用糖皮质激素的患者,带状疱疹的治疗,抗病毒药 口服1生殖器疱疹初治和免疫缺陷者皮肤粘膜单纯疱疹：成人常用量一次0.2g，一

8、日5次，共10日；或一次0.4g，一日3次，共5日；复发性感染一次0.2g，一日5次，共5日；复发性感染的慢性抑制疗法，一次0.2g，一日3次，共6个月，必要时剂量可加至一日5次，一次0.2g，共612个月。2.带状疱疹：成人常用量一次0.8g，一日5次，共710日。3.肾功能不全的成人患者应按下表调整剂量；肌酐清除率（ml/分钟）(ml/秒)剂量（g）给药间隔（小时）生殖器疱疹起始或间歇疗法10(0.17)0.24,缓解疼痛 提高免疫力 Miscellaneous techniques 激素 早期口服强的松对减轻炎症及疼痛，预防后遗神经痛的发生有一定效果 方案（强的松 45 mg 2天，30

9、 mg 2天，15mg2天，5 mg 1天） 神经阻滞疗法,糖皮质激素,缓解急性期的疼痛 缩短皮肤损伤结痂、脱落的时间 和抗病毒药同时使用 注意副作用,神经阻滞的作用原理,神经周围注射局麻药、糖皮质激素对于神经病理性疼痛 单纯局麻药只短期缓解 糖皮质激素延长镇痛时间 抑制炎性介质释放 减少前列腺素合成 抑制异位冲动 C纤维的膜稳定作用 脊髓背角细胞的稳定作用 Mixed,Nerve block,Local anesthetic infiltration-skin lesion healing, PHN-incidence 18: 27782.,Neuraxial and sympathetic

10、 blocks in herpes zoster and postherpetic neuralgia: An appraisal of current evidence Conclusions Regional Anesthesia and Pain Medicine Volume 29, Issue 5, September-October 2004, Pages 454-461 Conclusions: Evidence for the beneficial effect of epidural LA + steroid in HZ, and intrathecal LA + stero

11、id in PHN appears to be consistent (grade A). If given within 2 months of HZ, epidural LA + steroid may reduce the incidence of PHN after 1 year (grade A). Evidence for use of sympathetic blocks in HZ and PHN, although generally useful (Grade B), requires RCTs for validation.,糖皮质激素的副作用相关机制,糖皮质激素的副作用

12、相关机制,血糖升高 潮红 不适(Flare) 瘙痒 疼痛 睡眠障碍 体重增加 神经毒作用 电解质紊乱,糖皮质激素的副作用相关机制,潮红 疼痛加剧 睡眠障碍 神经毒作用 诱发消化道出血,药物源性肾上腺皮质功能亢进 乏力、低钾、浮肿、体重增加、高血压、血糖升高,糖皮质激素的药理作用,对骨骼的影响 抑制成骨细胞的活力，减少骨中胶原的合成 促进胶原和骨基质的分解，使骨盐不易沉着，骨质形成发生障碍而导致骨质疏松症 骨质疏松症多见于糖皮质激素增多症患者或长期大量应用本类药物者。出现骨质疏松时，特别是在脊椎骨，可有腰背痛，甚至发生压缩性骨折、鱼骨样及楔形畸形。大量糖皮质激素还可促进钙自尿中排泄，使骨盐进一步减少，这也是糖皮质激素导致骨质疏松的原因之一 骨质疏松是应用糖皮质激素必须停药的重要指征之一 接受强的松总剂量1000mg，约80%患者可出现骨质疏松症，特别是绝经期妇女和小儿更为多见。,糖皮质激素的药理作用,对中枢神经系统的影响 能影响认知能力及精神行为 并能提高中枢神经系统兴奋性 可出现欣快、不安、行动增多、激动、失眠甚至产生焦虑、抑郁及不同程度的躁狂等异常行为，甚至诱发癫痫发作或精神失常 儿童用大剂量时易发生惊厥 糖皮质激素的中枢可能与其减少脑中氨基丁