从国际指南和中国指南.ppt

1、从国际指南和中国指南 看甘精胰岛素在糖尿病治疗中的临床应用,ADA新指南（2010）,糖尿病诊断标准 1、糖化血红蛋白A1c6.5% 或 2、空腹血糖7.0mmol/l（空腹8小时以上） 或 3、OGTT2小时血糖11.1mmol/l 或 4、有典型的高血糖症状，随机血糖11.1mmol/l 如果没有典型的高血糖症状，第1-3条标准应该重复,ADA新指南（2010）,非孕期糖尿病血糖控制目标 1、糖化血红蛋白A1c7.0% 2、空腹血糖3.97.2mmol/l 3、餐后峰值血糖 10.0mmol/l(餐后1-2小时）,ADA新指南（2010）,糖化血红蛋白和平均血糖的数量关系 A1c % 平均

2、血糖 6 7.0 7 8.6 8 10.2 9 11.8 10 13.4 11 14.9 12 16.5,ADA 40(suppl):S21-S25,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,2,4,6,0,20,40,60,80,100,诊断时间 (年),8,10,12,6,7,8,9,HbA1c(%),0,细胞功能%,UKPDS: 细胞功能随时间进行性衰退,生活方式干预和二甲双胍,加基础胰岛素 (最有效),加磺脲类(最便宜),加TZD (无低血糖),加TZD,强化胰岛素,加基础胰岛素,加磺脲类*,强化胰岛素 + 二甲双胍 +/ TZD,加基础或强化胰岛素,如果 HbA1c 7%*,如果H

3、bA1c 7%,如果HbA1c 7%,Ref: Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.,第二步,第一步,第三步,*每3个月复查HbA1c，直到HbA1c 7%, 然后至少每6个月复查一次 * 根据疗效和费用，胰岛素是较好的选择,2006年ADA/EASD：关于2型糖尿病治疗流程的共识,2008ADA24(2)：增录2a1-23.,2007年中国2型糖尿病防治指南建议：口服药失效即刻起始基础胰岛素治疗,2009-10-15来我院门诊就诊时空腹血糖18.9mmol/L，P2hBG 26.9mmol/L，HbA1c10.5，尿酮（-） 予

4、长秀霖14U 晚餐前注射，加格华止0.5 Tid，诺和龙1mgTid; 10-22 FBG 7mmol/L，P2hBG 8.2mmol/L ，改用 长秀霖16U 11-11 FBG 5.5mmol/L，P2hBG 8.5mmol/L 12-20 FBG 5.5mmol/L，P2hBG 7.8mmol/L， HbA1c 8.7,病例 1:门诊患者(OAD failure),范XX，男性，41岁，商人 1个月来消瘦，乏力，体重共下降8kg 检查血糖 FBG在13-15mmol/L 无HBP和CHD 无DM家族史 查体和化验 身高：174cm，体重62kg，腰围80cm，BP130/85mmHg F

5、BG 14.8mmol/L，2hPBG 20.3mmol/L HbA1c 10.5% CR正常,病例 2：门诊（new T2DM）,2007年中国2型糖尿病防治指南建议：口服药失效即刻起始基础胰岛素治疗,治疗 长秀霖 14U，Qd 拜唐苹 50mg，Tid 随访 1w后：FBG 9.8mmol/L，并将长秀霖加至16U/d 3w后FBG 6.8mmol/L，2hPBG 7.9mmol/L 5w后FBG 5.0mmol/L，2hPBG 7.2mmol/L（末次检查） 体重增加1kg 无低血糖,病例 2：,对新诊断并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者，应使用长秀霖治疗， 能有效控制血糖，保护胰岛

6、细胞功能，使体重恢复,启示,张XX，男性，52岁，公务员 近5个月感乏力、明显口渴， 体重下降 10kg 原发现血糖有所升高（不详），但未明确诊断 没有进行明确诊疗 无DM家族史 查体和化验 BP110/60mmHg，身高 165cm，体重69kg，腰围90cm FBG 14.8mmo/L HbA1c 12.8% 初步诊断：2型糖尿病,病例 3：门诊患者（new T2DM）,Lebovitz H. Diabetes Review 1999, -细 胞 功 能 (%),餐后高血糖,IGT,2型糖尿病,2型糖尿病,25,100,75,0,50,12,10,6,2,0,2,6,10,14,诊断时间(

7、年),2型糖尿病的自然病程,我国2型糖尿病患者的平均BMI在24kg/m2左右，而白种人糖尿病患者的平均BMI多超过30 kg/m2。因此，对中国人而言， 中国2型糖尿病患者的胰岛功能可能更差，更易出现B细胞功能衰竭 。,2007年中国2型糖尿病防治指南,中华内分泌代谢杂志.2008；24（2）：2a1-22.,2007年中国2型糖尿病防治指南建议：口服药失效即刻起始基础胰岛素治疗,治疗 饮食控制和运动 长秀霖 10U/d 格华止1.5g/d 随访 1wk后，FBG 6.8mmol/L 2wks后，FBG 4.5-5.2mmol/L， 2hPBG 8.2mmol/L 4wks后：FBG 5.5

8、mmol/L， 2hPBG 6.8mmol/L 遂减量长秀霖 8U/d 无低血糖反应,病例 3：,对新诊断的2型糖尿病，无明显诱因出现体重下降时，应尽早使用胰岛素 恢复和保存内源INS释放能力 空腹血糖的显著下降和理想控制，能带动餐后血糖的显著下降 应用长秀霖后血糖控制较好，每天仅注射一次，兼顾了患者治疗的方便性和治疗效果。,启示,病例 3：,黄XX，男，32 y ， BMI 24Kg/m2 ，DM史5年 平素注射诺和灵30R，早18u，晚18u，iH 口服 格列美脲 2mg qd 空腹血糖波动在810mmol/L P2hBG 1013mmol/L，夜间易发生低血糖,病例4:门诊患者(prem

9、ix insulin),第1天,第2天,第3天,餐前低血糖,夜间低血糖,原“诺和灵30R+格列美脲”方案 动态血糖监测提示血糖波动大（2.7-10.9mmol/L） 有夜间及餐前低血糖,根据监测结果改用 长秀霖 22u 早皮下注射 格列美脲 2mg 早餐前口服 继续动态血糖监测,病例 4：,进早餐（7:00am）,注射长秀霖 22U 口服格列美脲2mg （6:30am）,第5天,长秀霖 +格列美脲治疗后血糖较前稳定,第4天,甘精胰岛素起始剂量1： HbA1c8: 原预混胰岛素总量0.6 HbA1c 8: 剂量更积极, 为原预混胰岛素总量0.8 剂量调整：设定空腹血糖目标值，积极调整 可采1-2

10、-3方案: 每次调整2-4IU，1次/3天 或采用2-4-6-8 周调整方案 推荐维持日剂量：0.4 IU/Kg 口服药: 促泌剂及二甲双胍为主,转换剂量方案及口服药搭配,1卜石, 郭晓蕙，杨文英教授等, 中华医学杂志2007年11月27日第87卷第44期,降糖治疗的砝码,血糖 控制,安 全 性,磺脲类与胰岛素联合存在的顾虑,格列美脲是FDA批准可与胰岛素联合治疗的磺脲类药物,Ann Pharmacother 1998;32:1044-52.,一针一片，夜间低血糖风险小,Pan CY, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2007;76(1):111-8.,HbA1

11、c7.5% 且无夜间症状性低血糖的患者,一针一片，不显著增加体重,Kawamori R,et al. Diabetes Res Clin Pract. 2008;79(1):97-102.,联合胰岛素,一项为期24周、开放性、单组研究 入选了100例口服降糖药物治疗失败的T2DM(HbA1c：8.0-11.0%，FPG140mg/dl) 给予亚莫利3mg/天(早晨)+ 甘精胰岛素(睡前)初始剂量6 IU/天，并滴定至FPG 72-100mg/dL治疗 无严重不良事件, 无严重低血糖报告,甘精胰岛素：一天注射一次能在大多数研究中有效降低HbA1c至 7%,T2-basal bolus,12 mo

12、nths (n=61) p0.05 vs NPH,24 weeks (n=206) p=0.0007 vs conventional therapy,24 weeks (n=367) p=NS vs NPH,44 weeks (n=174) p=NS vs 3x lispro,24 weeks (n=58 group education arm),24 weeks (n=137 carb counting arm),Porcellati F, et al. Diabet Med 2004;21:1213-20. Gerstein H, et al. Diabet Med 2006;23:736

13、-42. Riddle M, et al. Diabetes Care 2003;26:3080-6.,Bretzel RG, et al. Diabetes 2006;55(suppl). Abstract 326-OR. Yki-Jarvinen H, et al. Diabetes Care 2007:1364-1369. Bergenstal R, et al. Diabetes 2006;55(suppl). Abstract 441-P.,A1c7%且无夜间低血糖患者百分比,证实的低血糖:血糖4.0mmol/L,证实性低血糖事件：事件/患者-年,Riddle MC , et al,

14、 Diabetes Care. 2003 Nov;26(11):3080-6,P0.05,+25%,甘精胰岛素+OAD组 (N=367),NPH+OAD组 (N=389),P0.005,-28%,甘精胰岛素+OAD组 (N=367),NPH+OAD组 (N=389),Treat-to-Target: 甘精胰岛素联合口服药治疗可使更多患者“安全达标”,756名2型糖尿病患者,口服药失效且从未使用过胰岛素，随机分为NPH+OADs, 及Lantus+OADs两组，随访24周.,一针一片，全面降糖,联合胰岛素,Kawamori R,et al. Diabetes Res Clin Pract. 20

15、08;79(1):97-102.,一针一片，降低日平均血糖优于与NPH联合,Pan CY, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2007;76(1):111-8.,李XX 女性 57岁 糖尿病史6年，BMI:23.9，HbA1c:8.4% 目前治疗方案 诺和灵30R早14U 晚14U皮下注射 格华止0.5 tid 口服 空腹血糖波动在5.57mmol/L P2hBG 1214mmol/L， 存在问题 末梢血糖及动态血糖监测发现波动大,病例5：住院患者(premix insulin),格华止0.5 tid 口服 予以长秀霖 18u 拜唐苹50mg tid 1周空腹血糖

16、8.1 mmol/L P2hBG 10.4mmol/L 嘱长秀霖 22u 拜唐苹50mg tid 1周后测空腹血糖 6.2 mmol/L P2hBG 8.2mmol/L,病例 5:门诊患者(premix insulin),胰岛素使用原则,饮食治疗及运动疗法为基础 从小剂量开始 剂量个体化 监测血糖，防治低血糖反应,胰岛素初始剂量的确定与分配,一般从每日18-24 单位开始 (早10,午6,晚8, or 8,4,6) 三餐前剂量分配 早餐前晚餐前午餐前 睡前NPH起始剂量8-10单位或空腹血糖数（mmol/L） 或 体重（kg）10 睡前剂量占全日总剂量30% 根据具体病情估计，做到个体化,1型糖尿病胰岛素治疗,高度个体化 开始胰岛素剂量为0.3-0.5U/公斤(体重)/天 每3-4天逐渐调整2-4单位,直到血糖滿意控制,1 型糖尿病,基础胰岛素 餐前用人胰岛素时 全天剂量的3050% 餐前用超短效胰岛素类似物 全天剂量的50%左右 全天胰岛素总量 0.5 1.0U/kg/d 举例：全天30U 早餐前8U， 午6U，晚6U， 睡前10U,1型糖尿病胰岛素治疗方案(1),基础餐前加強疗法,每日注射4次,2 型糖尿病,基础胰岛素 餐前用人胰岛素时 全天剂量的3050% 餐前用超短效胰岛素类似物 全天剂量的50%左右 全天胰岛素总量 1.01.2U/kg/d,胰岛素补充治