第五章 循环系统疾病用药

1、第五章 循环系统疾病用药 第一节 抗心力衰竭药 心力衰竭又称心功能不全，是一组心脏泵血功能不全的复杂综合征。主要症状为呼吸困难、运动耐量下降伴或不伴有肺、体循环淤血。 目前推荐使用的主要药物有： （1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），能显著降低心力衰竭患者死亡率。 （2）受体阻断剂，可抑制心肌重构，改善临床左室功能，进一步降低总死亡率、降低心脏猝死率。 （3）醛固酮受体阻断剂螺内酯，可阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统的通路，对重度心力衰竭有利。 （4）血管紧张素受体阻断剂（ARB），作用机制与 ACEI 相近，目前主要用于因严重咳嗽而不能耐受 ACEI 的患者。 （5）利尿剂能够充分控制心

2、力衰竭患者的液体潴留。 （6）强心苷类，可减轻症状和改善心功能。 本节重点论述强心苷类正性肌力药和非强心苷类正性肌力药。 第一亚类 强心苷类正性肌力药 强心苷作为传统的正性肌力药物，地高辛和去乙酰毛花苷在临床使用最多。 一、药理作用与临床评价 （一）作用特点 强心苷类药主要是通过抑制衰竭心肌细胞膜上 Na+ ，K+ - ATP 酶，使细胞内 Na+ 水平升高，促进 Na+ - Ca2+ 交换，提高细胞内 Ca2+水平，从而发挥正性肌力作用。 目前强心苷类中使用最广的有： （1）地高辛：是一种中效强心苷。 （2）甲地高辛。 （3）洋地黄毒苷。 （4）毛花苷丙（西地兰 C）：是一种速效强心苷。 （

3、5）去乙酰毛花苷（西地兰 D）：为速效强心苷。 （6）毒毛花苷 K:也属于速效型强心苷。主要采用静脉给药。 地高辛口服制剂是唯一经过安慰剂对照临床试验评估，也是唯一被美国 FDA 确认能有效治疗慢性心力衰竭的正性肌力药。 （二）典型不良反应 不良反应（其中毒症状）主要见于大剂量应用时，主要表现为心律失常，最多见的是室性早搏、室上性心动过速，很少引起心房颤动或心房扑动。感官系统可见色觉异常（红-绿、蓝-黄辨认异常），在洋地黄中毒情况下更为常见。 （三）禁忌证 1.预激综合征伴心房颤动或扑动者。 2.伴窦房传导阻滞、度或高度房室阻滞又无起搏器保护者。 3.梗阻性肥厚性心肌病、单纯的重度二尖瓣狭窄伴

4、窦性心律者。 4.室性心动过速、心室颤动者。 5.急性心肌梗死后患者，特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛。 （四）药物相互作用 1.地高辛与胺碘酮合用血清地高辛浓度增加 70%一 100%。剂量应减半。 2.由于噻嗪类和袢利尿剂可以引起低钾血症和低镁血症，会增加洋地黄中毒的危险，应监测并及时纠正电解质紊乱。 3.地高辛可在肠道内寄生的迟缓真杆菌的作用下转化为无强心作用的双氢地高辛和双氢地高辛苷元，约有 10地高辛使用者主要以该种方式代谢地高辛。而口服红霉素、克拉霉素和四环素等抗菌药物减少地高辛的转化，生物利用度和血清药物浓度增加。 4.普罗帕酮可减少地高辛的肾脏以及肾脏外的清除率，导

5、致血清地高辛浓度增加3040。因此，合用时地高辛需减量。 5.螺内酯与地高辛合用可使后者的血浆药物浓度增加 25以上。具体作用机制复杂，可能与降低地高辛的肾和非肾脏清除率，减少地高辛的分布容积等有关。 6.维拉帕米可抑制地高辛的转运蛋白，导致地高辛的肾和非肾脏清除率降低，血清地高辛浓度增加 70100。合用时需监测本品血浆浓度，并按需要酌情调整，剂量减半；或选用其他钙通道阻滞剂。 7.洋地黄化时静脉应用硫酸镁可发生心脏传导阻滞，尤其是同时静脉注射钙盐时。 8.环孢素可使地高辛的血浆浓度增加而致中毒。 二、用药监护 （一）药物的选择和患者用药的依从性 （二）关注患者中毒的易感因素 （1）肾功能损

6、害：在肾功能障碍时需调整剂量。 （2）肝功能不全者应选用不经肝脏代谢的地高辛。 （3）电解质紊乱尤其是低钾血症、低镁血症、高钙血症可加大地高辛中毒的危险，发生心律失常。患者的血钾3 mmol/L 时，对地高辛的敏感性增加 50%。此时也不能使用钙剂，以免增加心脏毒性。 （三）监护临床中毒的症状 （1）胃肠道症状是洋地黄中毒的信号。精神-神经症状发生在胃肠道症状之后或心律失常时，少数患者主要表现为心力衰竭加重，心脏毒性的表现是发生新的心律失常。 （2）各种心律失常都有发生的可能。 （3）药物过量，可以表现为心力衰竭症状。 （4）及时进行地高辛过量者的救治，对轻度中毒者可及时停药及利尿剂；对严重心

7、律失常者可静脉滴注氯化钾、葡萄糖注射液；对异位心律者可静脉注射苯妥英钠 100200mg；对心动过缓者可静脉注射阿托品 0.52mg 或异丙肾上腺素 0.51mg。 （四）辨证对待治疗药物浓度监测 （1）洋地黄的选择与剂量调整应当以临床症状、体征改善为依据，不能仅凭治疗药物监测来判断。药物浓度测定仅有助于洋地黄中毒的评估，不作为临床上指导剂量的选择。血清地高辛的浓度为 0.51.0ng/ml 是相对安全的。 （2）血清地高辛浓度在中毒与非中毒的临床表现十分相似，故也不能单凭药物浓度来判定是否中毒。 三、主要药品 地高辛 【适应证】用于急、慢性心力衰竭，控制心房颤动，心房扑动引起的快速心室率，室

8、上性心动过速。 【注意事项】（1）本品可透过胎盘屏障，妊娠后期母体用量可能增加，分娩后 6 周须减量。（2）本品由乳汁分泌，哺乳期妇女应用须权衡利弊。（3）下列情况慎用：低钾血症、不完全性房室传导阻滞、及肾功能不全者。（4）按体重或体表面积，1 月以上婴儿比成人用量略大。（5）老年人应用时，因肝肾功能不全，必须减少剂量。（6）用药期间，应定期监测地高辛血浆浓度、血压、心率及心律，心电图，心功能，电解质尤其是血钾、钙、镁及肾功能。（7）应用本品剂量应个体化。（8）不能与含钙注射液合用。（9）在紧急情况下可以静脉给 药，因肌内注射可致疼痛和损伤组织，一般不予采用。地高辛具有局部刺激作用，也避免皮下

9、给药。（10）如漏服地高辛，发觉后尽快服药弥补，如果漏服的时间超过 12h，就不要补服。以免于下次服用时间靠得太近增加中毒危险。 去乙酰毛花苷 【适应证】用于急性心力衰竭，慢性心力衰竭急性加重，控制心房颤动、心房扑动引起的快心室率。 第二亚类 非强心苷类正性肌力药 非洋地黄类的正性肌力药物常用是两类：受体激动剂如多巴胺、多巴酚丁胺等；以及磷酸二酯酶（ PDE）抑制剂，如米力农、氨力农等。由于氨力农的不良反应严重，现已渐被米力农取代，米力农的正性肌力作用是氨力农的 10 30 倍。 一、药理作用与临床评价 （一）作用特点 1.多巴胺和多巴酚丁胺的半衰期都较短，需要持续静脉滴注，长期使用易发生耐药

10、性。 2.多巴胺在不同的输液速率（给药量）下，有不同的药理作用。 3.正在使用受体阻断剂者，不推荐使用多巴酚丁胺和多巴胺。 4.静脉使用米力农和氨力农，都先要注射负荷剂量，然后再给静脉连续输注治疗。 5.磷酸二酯酶抑制剂和受体激动剂，虽有正性肌力作用，但不能改变心力衰竭的自然进程，易诱发室性心律失常，增加死亡率。 （二）典型不良反应 1.受体激动剂 常见胸痛、呼吸困难、心悸、心律失常、心搏快而有力；偶有心动过缓、头痛、恶心、呕吐等。 2.磷酸二酯酶抑制剂 氨力农不良反应包括血小板计数减少，用于晚期心力衰竭时可能出现低敏感性，该药不再用于失代偿心力衰竭。 （三）禁忌证 1.受体激动剂 多巴胺禁用

11、于：（1）快速型心律失常者。（2）环丙烷麻醉者。（3）嗜铬细胞瘤患者。多巴酚丁胺禁用于梗阻性肥厚型心肌病患者。 2.磷酸二酯酶抑制剂 米力农禁用于：（1）过敏者。（2）严重低血压。（3）严重失代偿性循环血容量减少。（4）室上性心动过速和室壁瘤。（5）严重肾功能不全。（6）急性心肌梗死急性期。（7）严重的阻塞性心瓣膜病（如主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄）患者。（8）梗阻性肥厚型心肌病患者。 （四）药物相互作用 1.受体激动剂 （1）与全麻药（尤其是环丙烷或氟烷）合用，室性心律失常发生的可能性增加。 （2）受体阻断剂可拈抗本品对1 受体的作用，导致受体作用。 2.磷酸二酯酶抑制剂 （1）与血管紧张素转换酶

12、抑制剂、硝酸酯类药联合用于心力衰竭患者有协同作用。 （2）与儿茶酚胺类强心药、硝苯地平合用，可增强疗效。 （3）可加强洋地黄的正性肌力作用，故应用期间不必停用洋地黄。 （4）与茶碱合用，米力农的正性肌力作用减弱。 二、用药监护 （一）关注多巴胺的正确应用 （1）在多巴胺静脉滴注前必须稀释。 （2）多巴胺用于极危重休克患者中，即使使用大剂量，升压作用也可能很差。 （3）静脉滴注时，应依据血压、心率、尿量、外周血管灌注及异位搏动出现与否等控制滴速和时间，当休克纠正后应减慢滴速。 （4）本品有强烈的血管收缩作用，输液过程中不慎渗出血管，可致组织坏死，宜选择中心静脉给药。 （二）关注磷酸二酯酶抑制剂的

13、正确应用 （1）对心房扑动、心房颤动者，因可增加房室传导而致心室率增快，在应用氨力农前宜先应用洋地黄制剂控制心室率。 （2）米力农在葡萄糖注射液中不稳定，宜使用 0.9%氯化钠注射液。 （3）使用米力农引用药期间应监测血小板计数。 （4）米力农合用强利尿剂时，需注意水、电解质平衡。 （5）肾功能不全时米力农的消除半衰期延长，输液时需要减量。 三、主要药品 多巴胺 【适应证】用于心肌梗死、创伤、内毒素败血症、心脏手术、肾衰竭、充血性心力衰竭等引起的休克综合征，也可用于洋地黄和利尿剂无效的心功能不全。 多巴酚丁胺 【适应证】用于器质性心脏病时心肌收缩力下降引起的心力衰竭。 米力农 【适应证】用于对

14、洋地黄、利尿剂、血管扩张剂治疗无效或欠佳的急、慢性顽固性充血性心力衰竭。第二节 抗心律失常药 临床可根据心律失常时心率的快慢，分为快速型、缓慢型心律失常。临床以前者最为常见。 抗心律失常药按其作用于心肌细胞的电活动的机制分为： （1）钠通道阻滞剂（第类），该类药又可以细分为三个亚类，属于a 类的奎尼丁、普鲁卡因胺，属于b 类的利多卡因、苯妥英钠和属于c 类的普罗帕酮和氟卡尼等。 （2）受体阻断剂（第类）代表药有普萘洛尔、艾司洛尔等。 （3）延长动作电位时程药（第类），主要代表药有胺碘酮、索他洛尔和溴苄胺等。 （4）钙通道阻滞剂（第类），临床常用的有非二氢吡啶类钙通道阻滞剂维拉帕米和地尔硫。 治

15、疗缓慢心律失常的治疗药物主要有阿托品和异丙肾上腺素等。 一、药理作用与临床评价 （一）作用特点 1.钠通道阻滞剂 其特点是：（1）a 类的奎尼丁、普鲁卡因胺等属于广谱抗心律失常药。奎尼丁主要用于心房颤动与心房扑动的复律。（2）利多卡因属于b 类抗心律失常药，对短动作电位时程的心房肌无效，因此仅用于室性心律失常。美西律与利多卡因电生理作用基本相同。美西律宜与食物同服，可减少消化道反应。（3）属于c 类抗心律失常药的普罗帕酮适用于室上性和室性心律失常的治疗。 2.受体阻断剂 （1）阻断肾上腺素受体，降低交感神经活性，减轻由受体介导的心律失常。受体阻断剂主要用于室上性和室性心律失常。 （2）改善心脏

16、功能和增加左心室射血分数（LVEF）；对肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）也有一定的阻断作用，适用于所有的慢性收缩性心力衰竭。 （3）抗高血压作用：受体阻断剂通过降低心排血量，通过减少肾素分泌而抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），以及改善压力感受器的血压调节功能等；拮抗交感神经系统的过度激活而发挥降压作用。 3.延长动作电位时程药 胺碘酮为典型类抗心律失常药。适用于危及生命的阵发性室性心动过速及心室颤动的终止和预防，也可用于其他药物无效的阵发性室上性心动过速、阵发心房扑动、心房颤动。 索他洛尔兼有第类和第类抗心律失常药特性。窦性心动过缓、心衰者不宜选用。 4.钙通道阻滞剂 目前

17、，在众多钙通道阻滞剂中，仅有维拉帕米和地尔硫两药常用于治疗心律失常。 （二）典型不良反应 1.抗心律失常药的共性不良反应 心律失常是抗心律失常药共有的和严重的不良反应，至少有 4 种，即缓慢型心律失常、折返加重、尖端扭转型室性心动过速以及血流动力学恶化导致的心律失常。 2.常用药品的不良反应 （1）美西律和普罗帕酮：主要有眩晕、运动失调。 （2）胺碘酮：胺碘酮可引起肺毒性。 （3）受体阻断剂：受体阻断剂的不良反应来自于肾上腺素能受体阻断的直接后果，包括支气管痉挛、下肢间歇性跛行、雷诺综合征、掩盖低血糖反应等。 （4）维拉帕米和地尔硫：地尔硫和维拉帕米相似，可产生缓慢的心律失常、低血压和肝脏转氨

18、酶升高，此外还有皮炎、头痛和头晕的报道。 （三）禁忌证 1.美西律 或度房室传导阻滞者、严重心动过缓及病窦综合征者。 2.普罗帕酮 窦房结功能障碍、严重房室传导阻滞、双束支传导阻滞患者、严重充血性心力衰竭、心源性休克、严重低血压及对该药过敏者禁用。禁用于冠心病心肌缺血、心肌梗死以及器质性心脏病伴有心功能不全的患者。 3.受体阻断剂 下肢间歇性跛行是绝对禁忌证。 4.胺碘酮 （1）甲状腺功能异常或有既往史者。（2）对碘过敏者。（3）度或度房室传导阻滞，双束支传导阻滞（除非已安装起搏器）和 Q-T 间期延长者。（4）病态窦房结综合征。基于胺碘酮含碘的重量比为 40，怀孕期间使用可以导致新生儿甲状腺

19、肿大，因此，仅在严重危及生命的室性心动过速或室颤，并对其他抗心律失常药无效时权衡利弊用于妊娠期妇女。 5.维拉帕米 （1）由于维拉帕米主要减慢窦房结的自律性和抑制房室结传导，故病窦综合征患者和或度房室阻滞患者禁用，窦性心动过缓和度房室传导阻滞患者慎用。（2）心房扑动、心房颤动伴显性预激综合征患者禁用。（3）因维拉帕米的负性肌力作用，对于严重左心室功能不全和低血压患者应禁用；（4）妊娠早期、中期妇女禁用；妊娠晚期不应使用，除非用药的益处大于其危险性。 6.地尔硫 病窦综合征和或度房室传导阻滞患者，以及严重心力衰竭患者禁用，但其对窦房结、房室结的抑制作用以及负性肌力作用较维拉帕米为弱。计划妊娠的妇

20、女禁用其注射液。 （四）药物相互作用 1.美西律 （1）与其他抗心律失常药可能有协同作用，可用于顽固心律失常，但不宜与其他 I b类药合用。（2）西咪替丁可使美西律血浓度发生变化，应进行血浆药物浓度监测。 2.普罗帕酮 （1）避免与类和类抗心律失常药联合应用。（2）可增加血清地高辛浓度，并呈剂量依赖型。（3）与普萘洛尔、美托洛尔合用可以显著增加其血浆浓度和清除半衰期，而对普罗帕酮没有影响。（4）与华法林合用时可增加华法林血浆浓度和延长凝血酶原时问。（5）与西咪替丁合用可增加普罗帕酮血清药浓度。 3.受体阻断剂 （1）酒精、苯妥英钠、利福平、苯巴比妥和吸烟均可诱导肝酶，降低脂溶性受体阻断剂的血浆

21、浓度和半衰期；西咪替丁和肼苯哒嗪可通过减少肝血流，提高普萘洛尔和美托洛尔的生物利用度。（2）维拉帕米、地尔硫和各种抗心律失常药可抑制窦房结功能和房室传导，此时使用受体阻断剂应谨慎。经常可见受体阻断剂和其他降压药间的累加效应。吲哚美辛和其他非甾体抗炎药可拮抗受体阻断剂的降压作用。 4.胺碘酮 （1）胺碘酮是肝酶 CYP3A4 的代谢底物。西咪替丁抑制 CYP3A4，增加胺碘酮血浆药物浓度；利福平诱导 CYP3A4，降低胺碘酮血浆药物浓度。 （2）胺碘酮也抑制其他肝脏代谢酶，故能增加相应底物如地高辛、华法林等的血浆药物浓度。（3）与地高辛合用，增加胺碘酮血浆药物浓度，加重对窦房结和房室结的抑制作用

22、以及对消化系统和神经系统的毒性作用。（4）与奎尼丁、普鲁卡因胺、双异丙比胺合用，增加胺碘酮血浆浓度、效应以及尖端扭转型心律失常的发生率。（5）与地尔硫、维拉帕米合用发生心动过缓、房室传导阻滞。（6）与受体阻断剂合用可发生心动过缓、房室传导阻滞。 5.维拉帕米和地尔硫 （1）维拉帕米与其他抗高血压药合用时可加重低血压。（2）与受体阻断剂合用时可加重负性肌力作用。（3）维拉帕米可增加卡马西平、环孢素和茶碱的药物浓度。（4）当地尔硫与受体阻断剂或抗高血压药合用时可使心动过缓、低血压可能还有心室功能的恶化等不良作用发生叠加。（5）西咪替丁和雷尼替可增加地尔硫的浓度。地尔硫可增加地高辛、环孢素和卡马西平

23、的浓度。 二、用药监护 （一）依据药品的排除途径选药 受体阻断剂在治疗心律失常上效果相似，但是药物之间的理化性质和药动学的特点不同。 （二）停用受体阻断剂必须缓慢 长期应用者突然停药可发生反跳现象，即原有症状加重或出现新的表现，称之为撤药综合征。 （三）注意胺碘酮剂量的个体差异 胺碘酮个体反应差异很大，胺碘酮静脉注射最好不要超过 34 日，应特别注意选用大静脉，最好是中心静脉给药。 （四）减少胺碘酮不良反应所造成的伤害 （1）胺碘酮引起的肺毒性（15%20%）的症状和体征缺乏特异性，起病隐匿， 糖皮质激素治疗胺碘酮的早期肺毒性可能有效。目前临床实践中主张使用小剂量维持，肺毒性的发生率大大降低。

24、（2）严重消化系统不良反应是肝炎和肝硬化。静脉应用发生肝脏损害较口服多见。 （3）甲状腺功能异常较常见，可以是甲状腺功能亢进也可以是甲状腺功能减退。（4）静脉使用胺碘酮的主要副作用是低血压和心动过缓。 三、主要药品 普鲁卡因胺 【适应证】用于危及生命的室性心律失常。 美西律 【适应证】用于慢性室性心律失常。 普罗帕酮【适应证】用于阵发性室性心动过速及室上性心动过速，预激综合征者伴室上性心动过速，心房扑动或心房颤动的预防，各类早搏。 胺碘酮 【适应证】用于房性心律失常（心房扑动，心房颤动转律和转律后窦性心律的维持）；结性心律失常；室性心律失常（治疗危及生命的室性期前收缩和室性心动过速以及室性心动

25、过速或心室颤动的预防）；伴预激综合征的心律失常。尤其上述心律失常合并器质性心脏病的患者（冠状动脉供血不足及心力衰竭）。 维拉帕米【适应证】用于心绞痛，室上性心律失常，原发性高血压；注射液用于快速阵发性室上性心动过速的转复，心房扑动或心房颤动心室率的暂时控制。 普萘洛尔 【适应证】用于高血压、心绞痛、室上性快速心律失常、室性心律失常、心肌梗死、肥厚型心肌病、嗜铬细胞瘤、偏头痛。 美托洛尔 【适应证】用于高血压、心绞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主动脉夹层、心律失常、心房颤动控制心室率、甲状腺功能亢进。 比索洛尔【适应证】用于高血压、冠心病、期前收缩、快速性室上性心动过速、中至重度慢性稳定性心力衰竭

26、。 【注意事项】（1）本品可能增加人体对过敏原的敏感性和加重过敏反应。（2）比索洛尔可能损害妊娠期（或）胎儿（新生儿）（3）不建议哺乳期妇女使用 。 拉贝洛尔 【适应证】用于各种类型高血压。 【注意事项】妊娠期妇女忌用静脉注射，口服制剂可安全有效地用于妊娠高血压，不影响胎儿生长发育。 地尔硫 【适应证】口服制剂用于冠状动脉痉挛引起的心绞痛，劳力型心绞痛，高血压，肥厚型心肌病。第三节 抗心绞痛药 心绞痛是由于冠状动脉粥样硬化所发生的斑块（稳定或不稳定型）导致心肌急剧、短暂的缺血所出现的临床症状。可分为慢性稳定型心绞痛及不稳定型心绞痛两类。后者列入“急性冠状动脉综合征”(ACS）范畴。用于缓解心肌缺血和减轻稳定型心绞痛症状的药物有3类： 硝酸酯类；受体阻断剂；钙通道阻滞剂。 第一亚类 硝酸酯类药 硝酸酯类作为缓解心绞痛常用药，适用于各种类型心绞痛的治疗。 一、药理作用与临床评价 （一）作用特点 硝酸酯类进入平滑肌细胞分解为一氧化氮（NO） 它使钙离子从细胞释放而松弛平滑肌。 主要作用有： （1）降低心肌氧耗量。 （2）扩张冠状动脉和侧支循环血管，增加缺血区域尤其是心内膜下的血液供应。 （3）降低肺血管床压力和肺毛细血管楔压，增加左心衰竭患者的每搏输出量和心输出量，改善心功能。 （4）轻微的抗血小板