中医内科学课件脾胃病证-1胃痛.ppt

1、脾胃病证第一节 胃痛,概 念,胃痛又称胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。亦称胃脘痛。,历史沿革,1.内经初步阐述了胃痛的病因病机、临床表现即治疗。“胃脘痛”之名最早记载于内经。并首先提出胃痛的发生与肝、脾有关。 张仲景金匮要略涉及到胃痛的论治，提出“按之不痛者为虚，痛者为实”。创立了大建中汤、小建中汤、黄芪建中汤、理中汤、吴茱萸汤，芍药甘草汤等治疗胃痛有效的方剂。 唐宋以前文献多称胃脘痛为心痛，与属于心经本身病变的心痛相混。,2 宋代之后医家对胃痛与心痛混谈提出质疑，至金元时代，兰室秘藏首立“胃脘痛”一门，将胃脘痛的证候、病因病机和治法明确区分于心痛，使胃痛成为独立的病证。 李东

2、垣兰室秘藏立“胃脘痛”一门，创益气、温中、理气、和胃之法。医学正传认为孙思邈所指的九种心痛“皆在胃脘，而实不在于心也。” 龚延贤强调饮食失调在胃痛发病中的作用，沈金鳌杂病源流犀烛强调肝气犯胃的作用。医学真传指出要广义理解和运用“通”法。 景岳全书着重强调了“气滞”这一病机并主张治 以“理气为主”。李中梓医宗必读、孙一奎赤水玉珠对“胃无补法”“痛无补法”提出了批评，强调要辨证治疗。,3、叶天士临症指南医案 “初病在经，久病入络，以 经主气，络主血。”指出胃病不仅与气滞有密切关系，而且“久痛入络”必然引起血行不畅，在治疗上施以理气活血之法。 林佩琴类证治裁胃脘痛则概括了胃痛之寒、热、虚、实及在气、

3、在血的病机、主症、治法。从而使本病的辨证论治更加完善。,范围,胃痛是一种临床上常见病证，西医学的急、慢性胃炎、消化性溃疡、胃痉挛、胃癌、胃下垂、胃粘膜脱垂症、胃神经官能症、十二指肠球炎，以及部分肝胆疾病、胰腺炎等以上腹部疼痛为主要表现时，均可参考本节辨证论治。,病因病机,引起胃痛的主要病因有： 外邪犯胃 饮食伤胃 情志不畅 素体脾虚,病因病机,1. 外邪犯胃 外感寒、热、湿诸邪，内客于胃，皆可致胃肠气机阻滞，不通则痛。其中尤以寒邪为多。 2饮食伤胃 饮食不节，或过饥过饱，损伤脾胃，则酿生食积,或蕴湿生热，使胃气壅滞，不通则痛。 3情志不畅 忧思恼怒，肝失疏泄，横逆犯胃，胃气阻滞，而发胃痛。气滞

4、日久或久痛入络，可致胃络血瘀。 4素体脾虚 若素体脾胃虚寒，胃失温养，或胃阴亏虚，胃失濡养而发生疼痛。寒邪客胃,【病因病机示意图】,外邪犯胃,情志不畅,饮食不节,内客于胃,肝气犯胃,损伤脾胃,胃失和降,气机阻滞,不通则痛,久病脾胃虚损,素体脾胃虚弱,胃阴不足,脾阳不足,胃失濡养,不荣则痛,【病因病机示意图】,胃 痛,血 瘀,日久入络,加 重,【病因病机示意图】,病机要点,基本病机：胃气郁滞，胃失和降，不通则痛。,病变脏腑：病变部位在 胃 ，但与 肝、脾 的关 系极为密切。,病理性质：胃痛早期多为实证；后期常为 脾胃虚弱，但往往虚实夹杂。,病理因素：主要有气滞、寒凝、热郁、 湿阻、血瘀。,病机转

5、化：,比较复杂，可以衍生变证，如便血、 呕血、呕吐、反胃、噎膈。,【诊查要点】,一.诊断依据 1、以上腹部胃脘部疼痛为主症，可表现为胀痛、刺痛、隐痛、灼痛、剧痛、闷痛等不同性质。 2、常伴有脘腹痞闷胀满，恶心呕吐，吞酸噪杂，食少纳呆等胃失和降症状。 3、以中青年居多，起病或急或缓，多有反复发作病史。,胃脘痛类证鉴别表,【辨证论治】 一、辨证要点,寒证：遇寒则痛甚，得温则痛减 2.辨寒热 热症：遇热则痛甚，得寒则痛减,实证：痛剧，固定不移，拒按，脉盛 1.辨虚实 虚证：痛势缓，痛处不定，喜按，脉虚,3.辨气血 初病在气，久病在血,4.辨脏腑 在胃：多属初发，多由外感或伤食所致。症见胃脘胀痛、闷痛

6、，痛无休止，嗳气，大便不，脉滑。 在脾：多属久病，胃中隐痛，饥时为甚，进食可缓，劳倦则重，休息则轻，面色萎黄，疲乏无力，大便溏薄，脉缓。 在肝：每与情志不遂有关，常反复发作，胃脘胀痛连胁，窜走不定，太息为快，脉弦。,基本原则：,【辨证论治】 二、治疗原则,散寒 、除湿、 泄热 、消食、 同时：审证求因，辨证论治 化瘀 养阴益胃、 温阳益气,理气和胃止痛,祛寒勿过辛燥， 养阴谨防滋腻， 补脾注意运脾， 化瘀宜兼理气。,1.寒邪客胃,（1）主症：胃痛暴作，拘急冷痛，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重。 兼次症：口淡不渴，或喜热饮，有受寒饮冷史。 舌脉象：舌淡苔薄白，脉弦紧。 （2）证机概要：寒凝经脉，暴

7、遏阳气，气机郁滞。 （3）治法：温胃散寒，行气止痛。,【辨证论治】,（4）方药： 良附丸加味 高良姜、吴茱萸 香附、乌药、陈皮、木香 温胃散寒 理气止痛,（5）加减：,1)寒重者可加吴茱萸、干姜、小茴香、蜀椒温中散寒。 2)气滞重者可加佛手、香橼、元胡索理气止痛。,3)若见寒热身痛等表寒证者，加苏叶、生姜、藿香、佩兰， 或服生姜汤、胡椒汤以散寒止痛。,4)若兼见胸脘痞闷不食，嗳气呕吐等寒挟食滞者，可加枳壳、神曲、鸡内金、半夏消食导滞，和胃降逆。,2.饮食停滞,（1）主症：胃脘胀满疼痛，拒按，嗳腐吞酸。 兼症：呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气及便后稍舒。有暴饮暴食史

8、。 舌脉：舌苔厚腻，脉滑。 （2）证机概要：饮食积滞，壅阻胃气。 （3）消食导滞，和胃止痛。,消食化积,（4）方药： 保和丸加减 神曲、山楂、莱菔子、连翘 茯苓、半夏、陈皮 酒食 肉食 面食 食热,理气和胃,（5）加减：,1)气滞胀重、或两胁痛甚者可加川楝子、元胡索理气止痛。,2)嗳气频作者，可加沉香、旋覆花、代赭石，亦可用沉香降气散降气解郁。,3)泛酸者，加乌贼骨、煅瓦楞子和中制酸。,3.肝气犯胃 （1）主症：胃脘胀痛，或攻撑窜通。牵引背胁，胸闷嗳气，遇烦恼则痛作或痛甚，喜长叹息。 兼症：嗳气、得矢气则痛舒，喜长叹息，大便不畅，舌苔多薄白，脉弦。 舌脉：舌苔多薄白，脉弦。 （2）证机概要：肝

9、气郁结，横逆犯胃，胃气阻滞。 3）疏肝解郁，理气止痛。 4）方药：柴胡疏肝散加减,柴胡疏肝散加减 柴胡、香附 白芍、川芎、陈皮、枳壳,疏肝解郁,理气止痛,（5）加减：,1)气滞胀重、或两胁痛甚者可加川楝子、元胡索理气止痛。,2)嗳气频作者，可加沉香、旋覆花、代赭石，亦可用沉香降气散降气解郁。,3)泛酸者，加乌贼骨、煅瓦楞子和中制酸。,4.湿热中阻证 （1） 主症：胃脘灼痛，吐酸噪杂，脘痞腹胀，纳呆恶心。 兼症：口渴不欲饮水，小便黄，大便不畅。 舌脉：舌红苔黄腻，脉滑数。 （2）证机概要：湿热蕴结，胃气痞阻。 （3）治法：清化热湿，理气和胃。 （4）方药：清中汤加减。,清中汤,黄连、栀子 茯苓、

10、 陈皮、甘草 制半夏、草豆蔻、,清化湿热,理气和胃,（4）加减应用：,1)湿偏重加苍术、藿香；热甚者，加蒲公英、黄芩清胃泄热； 2)便秘者，可配合调胃承气汤以下之。 3)胃痛不食，痞满者，属寒热互结，可用半夏泻心汤以消痞散结，辛开苦泄。,5.瘀血停胃证,（1）主症：胃脘疼痛，如针刺，似刀割，痛有定处，按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚。 兼症：甚至见吐血黑便。 舌脉：舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。 （2）证机概要：瘀停胃落，脉络壅滞。 （3）化瘀通络，理气和胃 （3）方药：失笑散合丹参饮,失笑散合丹参饮,蒲黄、五灵脂、 丹参、檀香、砂仁,活血化瘀,理气和胃止痛,（5）加减应用：,1)痛甚可酌加延

11、胡索、三棱、莪术，并可加理气之品，如枳壳、木香、郁金。 2)若伴吐血、黑便时，当辨寒热虚实，并参考血证有关内容辨证论治。亦可加三七、白及。 3)瘀血阻滞日久，旧血不去，新血不生，或因出血过多，出现血虚之象时，可选用调营敛肝饮加减，方中当归、白芍、阿胶养血止血，木香、川芎理气活血，枸杞子、五味子、酸枣仁、茯神柔肝敛肝。 4)心脾两虚，症见心悸少气，多梦少寐，体倦纳差，唇白舌淡，脉虚弱者，可加党参、黄芪，或用归脾汤以健脾养心，益气养血。 5）若口干咽燥，舌光无苔，脉细，为阴虚无以濡养，加生地、麦冬以滋阴润燥。,6.脾胃虚寒证,（1）主症：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓。 兼症：劳

12、累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄。 舌脉：舌淡苔白，脉虚弱或迟缓。 （2）证机概要：中焦虚寒，胃失温养。 （3）温中健脾，和胃止痛。 （4）方药：黄芪建中汤,黄芪建中汤,黄芪、饴糖 桂枝、生姜 芍药、炙甘草、大枣,益气健脾,和胃止痛,温中,（5）临床应用：,1)泛吐清水较重者，可加干姜、吴茱萸、半夏、陈皮、茯苓温胃化饮。 2)如寒盛者，见胃脘冷痛，里寒较甚，呕吐，肢冷，可加理中汤。 3)若脾虚湿盛者，可合二陈汤。 4)若兼见腰膝酸软，头晕目眩，形寒肢冷等肾阳虚证者，可加附子、肉桂、巴戟天、仙茅，或合用肾气丸、右归丸之类助肾阳以温脾和胃。,7.胃阴亏虚证,（

13、1）辨证依据： 主症：胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽干。 兼症：五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结。 舌脉：舌红少津，脉细数。 （2）证机概要：胃阴不足，润降失司。 （3）治法：养阴益胃，和中止痛。 （4）方药：一贯煎合芍药甘草汤,一贯煎合芍药甘草汤,沙参、麦冬、生地 川楝子、芍药、甘草、 枸杞子、当归,养阴益胃,和中止痛,（5）临床应用：,若痛甚者可加厚朴花、玫瑰花、香橼、佛手、绿萼梅等理气而不伤阴的药物。 若见脘腹灼痛，嘈杂泛酸，可加珍珠粉、牡蛎、海螵蛸或配用左金丸。 若胃热偏盛，可加生石膏、知毋、黄连、石斛、玉竹、芦根清胃泄热，或用清胃散。 便秘明显，加火麻仁、郁李仁、瓜蒌仁等润

14、肠通便，甚则可暂用大黄。 若日久肝肾阴虚可加山萸肉滋补肝肾。,预防与调护,调摄精神。 注意饮食。 避免感邪。,病例分析,丁，女，58岁 患者已经通过胃肠X线、纤维胃镜等检查诊断为“慢性萎缩性胃炎”5年。平素即胃脘隐隐作痛，痛时灼热，似饥而不欲食，口燥咽干，消瘦乏力，大便干结。近日病情加重，脘腹灼痛明显，五心烦热，失眠盗汗，头晕耳鸣，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。 要求写出诊断、证型、分析、治法、方药。,病例分析答案,诊断：胃痛 证型：胃阴亏虚 分析：胃痛日久，郁热伤阴，胃失濡养，故见胃痛隐隐。阴虚津少，无以上承，则口燥咽干，阴虚液耗，无以下溉，则肠道失润而大便干结。久病及肾，肾精亏耗，髓海空虚，故头晕耳鸣，腰府失养，则腰膝酸软，舌红少苔，脉细数均为阴虚之象。 治法：滋阴益胃，和中止痛 方药：一贯煎合芍药甘草汤 沙参15g麦冬20g生地20g枸杞子15g当归15g川楝子15g芍药15g甘草10g,病例分析2,何某，男，35岁，干部。 主诉：间断性胃脘痛七年余，加重一月。 病史：患者自述七年前因饮食不节而致胃脘疼痛，经药物治疗，疼痛缓解。但此后每遇饮食不慎胃痛即发。一月前因过食性冷之品而使病情加重。现在证：胃脘隐痛，喜温喜按，空