全血凝血监测仪的临床应用

1、、sienco凝血分析仪及临床应用、重症医学科、内容、凝血障碍概况sienco凝血分析仪介绍了重症疾病中暑合并dic创伤性大出血产科大出血(简称)、凝血障碍概况、流调血小板减少： 150*109/l占35 % 100 * 109/l占30%到50%的凝固时间延长(pt和aptt的延长):14-28%血纤蛋白产物的增加(d二聚体的上升) 42%icu患者，80%创伤10:222 new engl j med.2001； 3443360699-709 critcaremed 2004，3233602416-2421，弥散性血管内凝血(dic )是机体凝血反应历程失衡、凝血系统功能不全的临床综合征，

2、也是全身凝血系统过度活化、 纤溶患者最终可因出现广泛出血和多脏器衰竭而领便当，临床上由多种因素引起，包括创伤、感染、病理产科、罹患癌症等，thro mb res.2010 12633601823 thro mb hae most 2001； 86 :132 730世界大赛2010； 34: 15863 .凝血和纤溶过程、凝血过程包括凝血因子相互作用、凝血酶活力化、血纤蛋白形成、血纤蛋白溶解4个过程。 凝血功能障碍的临床经过，knoe blp.wienmedwochenschr.2010 mar； 160(5-6):129-38、大姨妈性凝血的系统活化阶段、隐匿性dic阶段、短消耗性凝血阶段、显

3、性dic (消耗性凝血病)或紫癜、dic临床诊断标准、常规指标： pt、aic检查过程中需要许多标本和分离血浆评价系统：日本卫生福利部(jmhw ) 包括国际血栓止血委员会(isth )、日本重症病协会(jaam )在内，可以比较准确、简单地诊断dic，但dic过程中没有标准的划分。 综合分析：对患者的基础性疾病、临床表现、炎症反应程度进行动态评价，无、特异的诊断标准，加上传统的监测指标、部分凝血酶催化剂时间(aptt )血浆标本、白陶土、足量脑磷脂复合物与ga2，再加上其凝血时间(内因凝血途径) 明显缩短提示缺乏高凝丙凝血酶时间(pt )的血浆标本，在草酸盐抗凝血血浆中加入一盏茶量组织因子(

4、兔脑粉)和ga2，测定凝固时间(外源性凝固途径)并不敏感，急性dic时阳性率仅为75，正常或缩短不排除dic，是明显的缩短tt的凝固时间测定是第三阶段从纤维蛋白原向纤维蛋白原转变过程的延长5s提示纤维蛋白原降低或质量异常，受抗凝血物质的影响，如fdp和肝素等fib :纤维蛋白原反映血液中凝固因子消耗程度，是一种紧急蛋白？ 传统的监测指标是从过程中提取的“点”，不能反映“面”和“趋势”，不能用单一的指标判断dic的过程！ 血小板修订数(plt )是数量的反映，血小板功能d二聚体不能同时反映凝血活化和继发性纤溶，是传统的监测指标，两者都是反映凝血和纤溶的重要临床指标，但对dic的早期高凝状况监测和

5、诊断还不敏感， 对重症患者dic诊断的专一性差的凝血活性标志的凝血酶一抗凝血酶复合物(tat )、凝血酶原片断1(f1 2 )、纤维蛋白原a(fpa )等抗凝血标志的抗凝血酶(at )、组织因子途径抑制物质(tfpi )、蛋白c(pc )和s ()、dic评价系统、thrombhaemost105:40-44、2011、jmhw、isth及jaam的dic诊断相关的评价、多个临床指标联合进行量化评价，提高对早期dic诊断的灵敏度，但判断对dic诊断的灵敏度，更新aptt两相波分析利用非典型的光传导和dic的相关性检测，不论凝血时间的延长，最近的研究显示，常规指标出现异常之前对极早期dic的敏感

6、性很高，但检测需要特殊的光学分析器，还处于研究阶段的全血凝血监测血栓弹力图(teg，tem ) 通过检测sienco凝血和血小板功能分析血块强度的变化反应凝固过程，tem测定血液反应时间(r )、血块形成时间(k )、最大血块强度(ma )、30分钟血块宽度减少率(ly30 )、30分钟血块溶解率(epl ) 等残奥仪在dic诊断中teg的敏感性和专一性还缺乏大型研究，mirka sivula应用teg检测了28例重症脓毒症患者的凝血情况，其中12例经isth评价诊断为显性dic患者，teg显示低凝血，16名合并显性dic 血栓弹性图，br j haematol，2006，135 (2) 33

7、60220-227.bloodcoagulfibrinolysis.2009 sep； 20(6):419-26，血栓弹力图，tem对显性dic低凝固状态诊断价值的研究，结果：入选isth评分大于5分的患者和小于5分的患者各21例，以tem中的4个残奥计为诊断指标(各异常记1分)，评分大于2分amj克林路径2010； 134:97-102，血栓弹力图，图： teg蕾丝花边正常和dic不同阶段的图形。 主要的残奥表为r为反应时间(r )、血块形成时间(k )、角、最大血块强度(ma )、sienco凝血分析仪介绍，1975，von kaulla。 usa、sienco 1996、fda加入可以快

8、速准确地反映凝血系统的综合情况，介绍sienco凝血分析修订、检验原理、管型探针在全血样本中位移阻抗变化电子信号转换器专业软件制备的凝血信号标记曲线图、体外活性内因性凝血途径， 正常凝血信号图，初始值纵座标上，探头插入，血液试样内凝血因子持续反应，血粘度变化，此时曲线保持水平。 act (凝血活化时间)样品呈液态的时间，act:凝血活化时间，第一阶段凝血因子的相互反应、正常凝血信号统计图表，第二阶段血纤蛋白形成随凝血反应的进行，样品从液态逐步变化为凝胶。 在小分子的纤维蛋白原大分子的血纤蛋白的情况下，血粘度变化，凝固信号随着凝胶的发展而逐渐增强。 cr (凝固率)凝固速度每单位时间的纤维蛋白原

9、凝胶速度、凝胶形成曲线、clot rate、正常凝固信号图、第三阶段凝固块收缩sienco分析校正是对血块收缩过程中样本的机械变化非常敏感的pf (平板) 、血小板和血小板与血纤蛋白的结合反应时的功能指标、pf、正常凝固信号图、凝固与纤溶过程、凝固过程包括凝固因子相互作用、凝血酶激活、血纤蛋白形成、血纤蛋白溶解四个过程。检测残奥仪的意义、临床应用、凝血因子、纤维蛋白原、血小板功能区分原发性及继发性血纤蛋白溶解亢进指导成分输血指导目标性抗凝血、抗血小板治疗dic的辅助诊断(临床经过及指导治疗)、血栓弹性图对比，病例共有(1)现病史：患者越野赛后昏迷，高烧，体温最高42，伴四肢抽搐，紧急送往157

10、家医院，经冰帽降温、补液、抽搐等处理后，病情仍进行性加重，出现血压下降，药物升压维持血压，出现低氧血症，血氧饱和度降至最低70我院就诊重症中暑合并dic(1)，查体体温38.5度，意识浅昏迷，gcs评分9分，双侧瞳孔等约2.5mm，光反射，全身皮肤干燥无出汗，多处瘀斑，口鼻穿刺点出血，双肺呼吸音粗，腹软，无压痛辅助检查hb154g/l； 无法测量plt 35109、pt 90.5、aptt 171.4、inr 11.85、tt 163.5和fib。 d-二聚体10000纳克/毫升ck 731纳克/毫升； ck-mb 116纳克/毫升ctni4. 91纳克/毫升； cr 188摩尔/升； alt

11、44毫摩尔/升； 肌红蛋白405.1ng/ml，重症中暑合并dic (1)，门诊诊断：1.重症中暑2 .分散性血管内凝血3 .多脏器衰竭综合征(脑、呼吸、循环、肝、肾、心) 4重症中暑合并dic (1)，中暑合并dic的反应历程与脓毒症dic类似，临床进展快，tf大量释放， 反应历程尚不明确，可能与il-6等炎症因子的释放有关)高烧和炎症反应导致凝血活性化(凝血酶-抗凝血酶复合物水平上升)抗凝血系统受损(蛋白c和s，)，住院时(6月9日)诱发高烧、临床表现出血，皮肤黏膜瘀斑act延长缺乏凝血因子， 血凝速度(cr )下降，血小板功能(pf )下降结合d二聚体上升，血小板下降，处于dic消耗性低

12、凝阶段，血凝监测和dic监测提示替代治疗(9日至10日)血浆10-15ml/kg(800ml )冷沉淀40 u血小板15u 替代治疗和云同步加肝素血浆400ml，不能达到冷沉淀20 u肝素抗凝血(12500u静脉注射/d )，是调整肝素接触剂量的替代转折点，上述常规指标变化在早期替代和抗凝血治疗管理中，单一指标不能判断凝固异常的原因，指标相互影响凝固过程变化病例分享(2)，创伤性大出血，熊x，男，37岁，住院编号： 449367。 因“外伤致下腹部、双下肢出血手术2 d”转入我院。 患者于2011年3月3日下午在海上训练时于甲板被下半身撞击，左侧鼠蹊部皮肉之苦出血，引起双下肢皮肉之苦，当时无昏

13、迷，送至船上伤口包裹的后台山市人民医院，腹部ct示左侧骶髂关节骨折伴脱位，双侧耻骨上下支骨折，经抗休克及输血治疗，3月4日转入江门市中心医院， 腹腔穿刺术中见膀胱破裂修补、造瘘术、乙状结肠破裂修补、左股动脉破裂修补，术后进入监护住院部，行期间股动脉吻合术(左股动脉近端和移植大隐静脉吻合漏)、左小腿切开引流术，手术及支持治疗后患者生命体征不稳定，出现多器官功能障碍，5天(伤后48 ) 晚上转入我科情况：入科时心率呼吸停止，复苏约5分钟，心率恢复，心率160拍子数，神志不清，gcs评分3分钟，体温不升，血压不能用大量除甲肾及多巴胺(20ug/kg. min )测定腹部膨隆，腹部正中可见手术伤口，膀

14、胱造管、输尿管引流管、2条盆腔引流管、结肠袋固定，肠鸣音消失的腰部、阴囊、左侧大腿明显肿胀，左侧大腿可见倾斜手术伤口，皮温低于右侧，伤口渗出液少，左小腿明显肿胀ph 7.30； k6.7lac 15毫摩尔/立方厘米(713 2956011684 )； ck-mb(126457180 )； ctni(0.660.19 )； 肌红蛋白(441525 ) cr 226摩尔/升； alt 142毫摩尔/升； 白蛋白13.4g/l pt 21.3、aptt180、inr 1.99、tt 240、fib 3.5 ct (江门市中心医院):双侧中小肚子前壁、骨盆前壁、阴囊、股根部前壁广泛性皮下软组织肿胀、伴

15、积液、积液的心电图窦性心动过速、创伤性大出血， 入科诊断1 .挤压伤： 1.1骨盆多发粉碎性骨折1.2膀胱破裂修补造蛤术后1.3状结肠破裂修补造蛤术后1.4左股动脉破裂修补血管移植术后1.5全身多个软组织损伤2 .压迫综合征3 .高钾元素血症心跳停止复苏后4 .创伤性凝固病5 .失血性休克6 .多器官功能故障、创伤性大出血、 危急生命问题原发病(左下肢压迫综合征)循环衰竭、酸碱障碍、高钾元素血症凝固障碍紧急处理床边左下肢切开减压、高分子多说唱乐血液滤过液治疗(输血)；创伤性大出血、创伤性凝血机制创伤和休克在直接创伤早期以纤溶亢进为主的凝血障碍(包括原发性t-pa释放和继发性纤溶亢进) 1，2血液稀释和凝血因子大量缺乏酸中毒和低体温进一步降低凝血因子、血小板活性(危险三角) hiippala，创伤早期凝血障碍以暂时性纤溶亢进和继发性凝血因子缺乏为主要原因254(1):10-9 surgery. 2011 feb； 149 (2) :221-30.epub 2010日