原位二级脾蒂离断与自制取脾袋在脾切除术中的应用

1、原位二级脾蒂离断在脾切除术中的应用,脾脏外科,脾脏是一有着特殊解剖结构和生理功能的器官 脾脏外科的发展与解剖学、生理学的发展密切相关,古代-文艺复兴前,实验性脾切除和脾脏外科的兴起,文艺复兴时期,现代脾脏外科,.,LOGO,脾脏外科发展史,从古代到文艺复兴前,Growth,Start,Jump,亚里 斯多德,柏拉图,希波克拉底,人类有4 种体液: 血液、粘液、黑胆汁和黄胆汁。疾病根源于这4 种体液的失调, 黑胆汁起源于脾脏, 并且他认为脾脏可以吸收、净化体液,通过动物实验认为脾脏无关紧要, 并非生命必需, 这是人类历史上首次对脾脏地位作出的描述,脾脏与肝脏关系密切, 脾脏主要是吸收、净化来自肝

2、脏的体液,肝脏与脾脏的血管系统明显不同,医学界公认对外科学、生理学和病理学起到了巨大的推动作用,脾脏过滤从血液来的黑色胆汁,维萨里 人体的构造,文艺复兴时期,实验性脾切除和脾脏外科的兴起,17 世纪已有动物脾切除，马尔皮吉第一次归类了脾脏作为腺体的分泌特性, 也就是后来提到的“ 马尔皮吉小体”,1549 年Zaccarello为l 例脾大的女病人成功实施了脾切除术门, 成为近代脾脏外科的开端,近代脾脏外科,“ 脾脏无用论” 阶段,无选择性保脾阶段,选择性保脾阶段,1,2,3,现代脾脏外科,“ 脾脏无用论” 阶段,Content 03,Content 02,Content 01,早期脾切除术并不

3、顺利,1892 年Lane描述了2 例脾切除术均失败。Leipzig 分别1893 、1596和1898年描述了3 例, 也以失败告终。,Riegner 成功为1 例14 岁的男孩实施脾切除术后, 脾切除才广泛开展起来。,1908 年Johnston 报道了脾外伤的150 例脾切除术, 其中在1900 年以后实施的就有113 例。随着脾切除例数的增多, 适应证也在不断扩大。,到20世纪初, 人们对脾脏的功能已有了初步了解。认为脾脏不仅具有储血、滤血和造血功能, 且还具有免疫功能。但并不清楚这些功能是否对人体是不可或缺的, 全脾切除术仍是当时惟一的选择。,无选择性保脾阶段（20世纪中期到70 年

4、代）,脾脏解剖学的进步, 特别是脾脏血供的分支分段理论的阐明,1952 年Ki ng等报道了5 例遗传性球形红细胞增多症的儿童脾切除后引起严重的全身性感染, 其中有2 例死亡, 后来称之为OPSI 。.,脾一旦受损, 立即切除,“保脾”,反对,选择性保脾阶段,保脾手术有一定的范围, 临床上应根据不同的损伤进行合理的选择, 而不应片面追求扩大保脾手术-脾损伤分级标准,保脾,先保命后保脾是基本原则,年龄越小越优先选择脾脏保留手术,必要时联合应用数种术式更为安全,根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术,我国脾脏外科发展回顾(夏穗生）,展望深入探索阶段,80年代以前,80年代初,85年以后至今,今 后,Co

5、mpany History,走向正确认识阶段,确认多种功能阶段,认识完全错误阶段,传统脾切除术,结扎脾动脉 处理脾周韧带-先易后难, 由浅入深, 步步为营 搬脾及脾蒂处理-三钳法,不足之处,强行搬动时大出血, 此时盲目钳夹或缝扎术后结肠瘘、胰尾瘘等并发症 脾门血管常常是成束处理, 结扎线松动或滑脱大出血 胰尾位于脾蒂内下方，处理脾蒂时胰尾常常被盲目钳夹或缝扎术后胰瘘 脾静脉受到过度牵拉静脉内膜受到损伤脾静脉血栓 易造成肿瘤扩散,原位二级脾蒂离断脾切除术,二级脾蒂离断法-彭淑牖等 1999年提出 原位脾切除术-孙文兵2003年提出,脾蒂的解剖,二级脾蒂：脾血管主干在脾门处分出2支或多支脾叶血管

6、二级脾蒂又分出35支血管支配脾脏的上、下极，二级脾蒂上下两分支与脾门构成一间隙,操作要点（一）,在脾脏原位状态下尽量彻底地处理胃短血管。使胃底与脾上极、脾上叶血管支完全分离。当完全离断胃短血管后, 将胃底向右上方拉起,借着处理胃短血管的暴露条件, 脾上叶血管显得较为游离, 如可能, 可先予以结扎甚至离断。,操作要点（二）,在脾脏原位状态下分支处理二级脾蒂。方法是沿脾下极分离脾结肠韧带和脾肾韧带, 自脾下极处剪开脾门周围的浆膜, 自下而上、自浅入深逐支分离、结扎、切断脾下极血管、脾下叶动静脉、中叶动静脉( 如果存在的话) 和上叶动静脉,原位二级脾蒂离断法的优点,原位二级脾蒂离断法是在脾门将脾动静

7、脉分支分别离断，避免了大块集束结扎 原位处理脾门血管，避免损伤胰尾及脾蒂血管 膈下感染、腹腔内出血等术后并发症明显减少 原位二级脾蒂离断，可减少血管牵拉和内膜损伤，降低术后脾静脉、门静脉血栓，降低脾热的发生 原位切除，减少脾肿瘤切除时的肿瘤转移机会,腹腔镜下原位二级脾蒂离断脾切除,自1991年澳大利亚里斯本皇家医院 Delaitre 等完成首例腹腔镜脾切除术 国内许红兵1994年7月首例LS 在309医院获得成功 腹腔镜脾切除术目前主要用于治疗ITP等各种血液系统疾病, 已成为治疗ITP脾切除的“金标准”,体位及穿刺孔的选择,全麻下，左侧腰背部垫高1030或截石位,根据不同手术步骤灵活调整患者

8、体位。显示器放于患者头部前方,术者站在患者右上方或两腿之间, 扶镜助手位于右侧下方。采用三或四孔法: 脐下作一10mmTrocar为腹腔镜观察孔，剑突下5cm穿入5mmTrocar，左锁骨中线脐水平线上3cm穿入10mm Trocar为主操作孔。气腹压力维持在14mm Hg以下。,穿刺孔的选择,操作要点,显露脾脏后先用超声刀松解结肠脾曲, 分离脾结肠韧带显露脾脏下极。因腹腔镜视线及操作器械多为自下而上方向，故游离时多从脾下极开始。 无损伤胃钳向右牵拉胃前壁, 超声刀离断胃结肠韧带和脾胃韧带中下段，继续游离脾肾韧带及脾背外侧结缔组织，将脾脏轻轻向上抬起,增加脾门的暴露。 在保持脾脏原位的情况下,

9、紧靠脾脏自下而上、由浅入深分离脾脏二级血管分支，即脾叶动静脉支，超声刀切开脾蒂浆膜层后紧靠脾脏分离脂肪疏松组织，分离出血管分支,用适合的Hemolok血管夹夹闭, 近端上双夹,远端上单夹后剪断。 再分离脾胃韧带上部及脾膈韧带,离断韧带将切除的脾脏装入自制的取脾袋中,扩大左侧锁骨中线戳孔至2cm后将标本袋口由戳孔处取出,用海绵钳伸入标本袋中将脾脏钳碎后取出。,自制取脾袋,取结实的标本袋，边缘放置弹性较好的钢丝，将标本袋放入腹腔后，袋口自动弹开，脾脏可顺利放入袋中，取脾时间大为缩短。,住院时间及费用,二级脾蒂法术后并发脾热及胰漏较切割闭合器法少，从而减少住院时间及费用 切割闭合器需4000-5000元、加用钉仓(20