胸部损伤 PPT课件.ppt

1、胸 部 损 伤Thoracic trauma,同济大学附属同济医院胸心外科 王玺胜,第一节概 述,分类和病理生理 闭合性和开放性 是否穿破全层胸壁包括胸膜，造成胸膜腔与外界沟通 钝性伤 穿透伤,胸外伤的分类,肋骨骨折 rib fracture 胸骨骨折 sternum fracture 血胸 hemothorax 气胸 pneumothorax 肺挫伤 pulmonary contusion,气管损伤 tracheal injury 主支气管损伤 major bronchial injury 心脏损伤 cardiac injury 膈肌损伤 diaphragmatic injury 创伤性窒息

2、 traumatic asphyxia,临床表现,胸痛， 呼吸困难。 痰中带血或咯血； 大量积气特别是张力性气胸，除影响肺功能外尚可阻碍静脉血液回流。 心脏压塞 休克,体 征,挫裂伤、畸形、反常呼吸、皮下气肿、压痛、骨摩擦音和气管、心脏移位。 胸部叩诊：积气呈鼓音，积血则呈浊音。 听诊：呼吸音减低或消失、或可听到痰鸣音、口罗音。,诊 断,外伤史结合上述临床表现 诊断性穿刺。 胸部x线检查,治疗,一般胸部损伤： 止痛、固定、防治并发症,治 疗,重症胸部损伤： 总的原则：先抢救后诊断、边治疗边诊断 保证呼吸道通畅，吸氧，必要时气管插管或气管切开 迅速建立静脉通道 输血、补液、防治休克 有开放性大出

3、血优先包扎止血，并予以制动 考虑急性心包填塞应立即开胸减压 胸腔内大量积血积气尽早胸腔闭式引流 心脏大血管损伤应尽快开胸止血 镇静、镇痛、预防感染,胸腔闭式引流,适应症： 气胸、血胸或脓胸需要持续排气、排血或排脓者； 切开胸膜腔者 肺切除术后并发支气管胸膜瘘； 食管术后并发支气管胸膜瘘、乳糜胸或脓气胸,胸腔闭式引流示意图,胸腔闭式引流,方法： 定位：排液一般选在腋中线和腋后线之间的第6到8肋间，排气常选锁骨中线第2肋间 取半卧位，2%利多卡因局部浸润麻醉 沿肋骨走向作长约2cm的切口，从肋骨上缘进胸膜腔 引流管入胸膜腔长度45cm，外端连于无菌水封瓶，并固定 局限性积液应在X线或B超定位下引流

4、,胸腔闭式引流,观察指标： 引流管是否通畅 引流量或溢气的程度 引流气、液体的性质 患者的症状、体征是否缓解及生命体征的变化,胸腔闭式引流,拔管指征： 24小时引流量小于50ml 水柱无波动，咳嗽或深呼吸时无气、液溢出 体检患侧肺叩诊浊音或鼓音消失，双侧呼吸音清晰对称 胸片检查肺膨胀良好，胸腔内无积液、积气 试夹管24小时无复发胸闷、气急等,第二节 肋骨骨折,最为常见。 单根 多根。一处 多处. 病因 撞击，挤压；老年人咳嗽. 病理性骨折。,病 因,直接暴力所引起的肋骨骨折，断端向内移位，可刺破肋间血管、胸膜和肺，产生血胸或（和）气胸 间接暴力如胸部受到前后挤压时，骨折多在肋骨中段，断端向外移

5、位，刺伤胸壁软组织，产生胸壁血肿 枪弹伤或弹片伤所致肋骨骨折常为粉碎性骨折 积累性劳损致骨折 病理性骨折：恶性肿瘤,病理生理,仅有1根肋骨骨折称为单根肋骨骨折，2根或2根以上肋骨骨折称为多发性肋骨骨折。每肋仅一处折断者称为单处骨折，有两处以上折断者称为双处或多处骨折 序列性多根多处肋骨骨折或多根肋骨骨折合并多根肋软骨骨骺脱离或双侧多根肋软骨骨折或骨骺脱离，则造成胸壁软化，出现反常呼吸，称为胸壁浮动伤，又称为连枷胸 反常呼吸运动可使两侧胸腔压力不平衡，纵隔随呼吸而向左右来回移动，称为“纵隔摆动”，影响血液回流，造成循环功能紊乱，是导致和加重休克的重要因素之一,临床表现,疼痛 呼吸因难和循环障碍。

6、 血痰、咯血等。 出血。 反常呼吸运动,体格检查,胸壁肿胀，压痛，可有骨摩擦感。 挤压试验阳性 反常呼吸运动。 皮下气肿、气胸、血胸的相应体征,X线照片,显示肋骨骨折断裂线、断端错位。 判断合并气胸、血胸的存在， 但前胸肋软骨折断不显示x线征象,治 疗,1闭合性单处肋骨骨折 2闭合性多根多处肋骨骨折 3开放性肋骨骨折,肋骨骨折的固定示意图,胸骨骨折 Sternum fracture,交通事故 胸骨柄 体交接处 胸骨体 连枷胸（多发肋软骨骨折）,临床表现,胸痛，咳嗽 畸形 压痛 X线,治 疗,单纯胸骨骨折 休息 固定 镇痛 防治并发症 断端移位 手法复位 手术切开复位,第三节 气 胸,由于肺组织

7、、支气管破裂，空气进入胸膜腔、或因胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界沟通、外界空气进入所致。 一般分为：闭合性气胸 closed pneumothorax 开放性气胸 open pneumothorax 张力性气胸 tension pneumothorax,闭合性气胸,肺萎陷。 胸闷、胸痛和气促 气管移位,叩诊鼓音，呼吸音减弱或消失。 胸部x线检查 小量气胸不需治疗 大量气胸，胸膜腔穿刺，胸膜腔引流术，预防感染。,开放性气胸,胸膜腔与外界相通，空气可随呼吸而自由出入胸膜腔内. 病理生理 1 伤侧胸膜腔负压消失，肺萎陷 2 纵隔扑动 影响静脉血流回心脏，引起循环功能严重障碍.含氧低气体在两侧肺内重复

8、交换将造成严重缺氧。,临床及诊断,气促、呼吸困难，循环障碍以致休克。 空气出入胸膜腔的吹风声。 叩诊鼓音，呼吸音减弱或消失.气管移位。 X线 伤侧肺明显萎陷、纵隔偏移。,开放性气胸的急救处理,使开放性气胸转变为闭合性气胸 穿刺胸膜腔，抽气减压 病人送至医院后的处理 闭式胸膜腔引流术的适应证 闭式胸膜腔引流的方法,张力性气胸,裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣。 伤侧肺萎陷，纵隔推向健侧，呼吸和循环功能的严重障碍。 皮下气肿 极度呼吸困难、昏迷，窒息.,伤侧胸部饱满，肋间隙增宽。 叩诊呈高度鼓音。听诊呼吸音消失。 x线 胸腔大量积气肺可完全萎陷，气管和心影偏移至健侧。 胸膜腔穿刺有高压气体向外冲出。抽

9、气后，症状好转，但不久又见加重。,张力性气胸的急救处理,放置胸膜腔引流管。负压吸引装置.预防感染。 如插管后漏气仍严重,病人呼吸困难未见好转，及早剖胸探查,第四节 血胸,胸部损伤引起胸膜腔积血，称血胸 胸膜腔积血来源 凝固性血胸 感染性血胸 脓胸 进行性血胸 迟发性血胸,临床表现,小量血胸(成人05L以下) 中量血胸(o51L)和大量血胸(1L以上)， 低血容量休克。 x线 大片积液阴影，纵隔移位。合并气胸则显示液平。 胸膜腔穿刺抽出血液。,进行性出血： 1、脉搏增快、血压持续下降，经输血补液后，血压不回升或升后又迅速下降； 2、血红蛋白、红细胞计数和红细胞比容等持续降低； 3、连续胸部X线检

10、查显示胸膜腔阴影继续增大； 4、闭式胸膜腔引流血量连续3小时每小时超过200m1。,感染性血胸时 高热、寒战、疲乏、出汗、白细胞计数升高。 胸穿出的血液涂片。 涂片和细菌培养尚能确定致病菌。,治疗,1非进行性血胸 小量血胸可自然吸收。 积血较多 胸穿 闭式胸腔引流。 2进行性血胸 及时开胸探查 3凝固性血胸稳定后早期清除积血和血块，以防感染或机化。 4 感染性血胸,第五节创伤性窒息,挤压瞬息间 声门紧闭，胸膜腔内压力骤升，迫使静脉血流挤压上半身，毛细血管破裂、造成出血。,临床表现,头颈部,肩部、上胸部皮肤出现瘀斑和出血点。 眼结膜和口腔粘膜出血斑点。 鼻、耳道出血、鼓膜穿破、暂时性耳聋。 视网

11、膜或视神经出血，失明。 颅内静脉破裂时可发生昏迷。 重伤者可发生窒息，心搏骤停。,治疗,给氧治疗。 皮下组织瘀斑无需特殊处理。 疑有脑水肿，脱水疗法。 窒息者立即行心肺复苏。 胸部其他损伤予以相应处理。,第六节肺挫伤,肺爆震伤 爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击胸部时使胸壁撞击肺组织，紧随高压后的负压波亦可使肺碰撞胸壁 肺挫伤，肺水肿。 并有肺裂伤，可引起血胸和气胸。 气体尚可进人肺血循环引起气栓；,临床表现,咳血、白泡沫痰、气促。呼吸衰竭。 脑气栓者可有神经症状 听诊充满湿性啰音。 x线 斑点状或片状阴影，常有气胸、血胸征象。,治疗,给氧 气道通畅。 预防肺部感染。 辅助呼吸。 合并血胸、气胸者

12、应予引流等处理。,气管 主支气管损伤,致病机制 1 胸部受压时屏气 2 胸部前后受压，气管分叉处牵拉 3 减速 旋转剪切力损伤 4 气管过伸 5 穿透伤 6 手术 操作,主支气管损伤,距窿突2-3CM，左主支气管损伤多见 纵隔，皮下气肿 张力性气胸 完全断裂较少感染 部分断裂继发感染,临床表现,咳嗽 咯血 呼吸困难 纵隔，皮下气肿 张力性气胸 提示诊断：1纵隔，皮下气肿 2张力性气胸 3 闭式引流后持续漏气 4 X线肺不张 5 气管镜,治 疗,呼吸道通畅 纠正休克 缓解张力性气胸 手术 支气管修补成形 早期 晚期 并发症 再狭窄 支气管胸膜瘘 脓胸,气管损伤,颈前部暴力伤 胸骨骨折 刎颈,临床

13、表现,咳喘 呼吸困难 发音改变 颈部皮下气肿 咯血,治 疗,紧急气管插管 手术,第七节 心脏损伤,心脏挫伤、 心脏裂伤、 室间隔破裂、 瓣膜撕破、 腱索断裂,一、心脏挫伤,直接或间接暴力猛将心脏推压于胸骨和脊柱之间因而受损。 右心室紧贴胸骨，最易挫伤。 从小片心外膜或心内膜出血至大片心肌层出血坏死.,临床表现,心前区疼，心悸、呼吸困难等。偶可闻心包摩擦音。 心电图 心肌酶 超声心动图,治疗,休息.心电监护。 纠正低氧血症。 补足血容量。 心律失常治疗。 心力衰竭治疗。,二、心脏破裂,多由尖刀锐器、子弹、弹片等穿透胸壁伤及心脏所致，少数则由于暴力撞击前胸引起心脏破裂(cardiac ruptur

14、e)。 右心室 左心室和右心房，左心房 心包裂口保持开放畅通者病人 心包无裂口或裂口较小不通畅者,腔内急性少量血液(01一o2)积聚，即可形成心脏压塞征(cardiac tamponade)，产生急性循环衰竭。,三联征： 静脉压升高； 心搏微弱，心音遥远； 动脉压降低。 疑为心脏压塞时，心包腔穿刺,超声有助明确诊断。 心脏破裂应立即施行手术抢救。,三 空间隔穿破,室间隔肌部，可引起急性心衰。 胸骨左缘响亮收缩期杂音，震颤。 超声心动图或心导管检查可协助诊断。 施行缺损修补术宜在病情稳定，受伤23个月后为宜。,四、瓣膜、腱索或乳头肌损伤,以主动脉瓣破裂、二尖瓣腱索或乳头肌断裂居多。 瓣膜关闭不全

15、返流导致心衰。 根据心杂音和超声心动图可作出诊断。 多需施行瓣膜成形术或瓣膜替换术。,第八节 膈肌损伤,穿透性膈肌损伤 钝性膈肌损伤 胸部开放性或闭合性损伤，同时合并腹腔内脏器损伤和(或)破裂膈肌，称之谓胸腹联合伤。 腹胸联合伤 穿透性膈肌损伤 受伤的腹部器官，在右侧大多是肝，在左侧常是脾，其次是胃、结肠、小肠等。 钝性膈肌损伤 90%左侧 疝入胸腔 胃 脾 结肠 小肠 肝,伤口出血,血胸,血气胸,血心包。 腹壁压痛、肌紧张或腹部膨胀、肝浊音上界升高、腹部转移性浊音等体征 腹穿抽出血液或混浊液 X线 隔下积气，腹腔空腔脏器破裂； 胸膜腔内显示胃泡或肠腔，或肝阴影，有隔肌破裂，引起膈疝。,胸腹联合伤的处理,首先封闭胸部伤口,胸膜腔引流。 腹部损伤在纠正休克同时迅速施行剖腹术。 胸腔内有大量积血或胸引后仍不断有较多血量流出，则作剖胸术探查止血，再切开膈肌，探查腹腔倘显露欠佳可改行胸腹联合切口,胸外伤的处理,院前急救 院内急诊处理 开胸探察 1 胸膜腔内进行性出血； 2 经胸膜腔引流后持续大量